《住院病案首頁》

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住院病案首頁 2012版 實施 問題 質量控制深州市醫(yī)院醫(yī)務科 病案首頁的作用 為臨床醫(yī)師診治病人提供簡要的診療信息 為醫(yī)療管理 醫(yī)療付款 臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明 病案首頁的制定 1990年衛(wèi)生部制定頒發(fā) 醫(yī)院統(tǒng)一使用的病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)字 90 第15號 當時設計的內容考慮到多方面的需求 參考了發(fā)達國家的病案首頁內容 意識超前 至今基本適用 病案首頁項目設計原則 可及性 每一項應考慮是否易于采集 科學性 每一項的制定應該有明確的意義 客觀準確性 盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目 減少臨床醫(yī)師工作量 盡量通過HIS 電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目 或通過其他醫(yī)務人員填寫 錄入完成采集 病案首頁的修訂 2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心根據(jù)11年的首頁使用情況 以及衛(wèi)生統(tǒng)計工作需要 醫(yī)療機構對首頁使用中反饋的意見 對首頁項目和項目排序作出調整 共增加12項 修改8項 費用類別 5種 醫(yī)保 商保 自費 公費 大病 增加第X次住院 便于2次及2次以上的排序 住院病案首頁 2012版 2012年1月1日全國開始應用內容 病人基本信息 診療信息 重要的統(tǒng)計和管理信息 主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標項目有增有減 基本要求 一 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目 未就項目填寫內容進行說明的 仍按照 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號 執(zhí)行 二 簽名部分可由相應醫(yī)師 護士 編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名 基本要求 三 凡欄目中有 的 應當在 內填寫適當阿拉伯數(shù)字 欄目中沒有可填寫內容的 填寫 如 聯(lián)系人沒有電話 在電話處填寫 四 疾病編碼 指患者所罹患疾病的標準編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD 10編碼執(zhí)行 五 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目 部分項目填寫說明 醫(yī)療付費方式分為 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費 7 全自費 8 其他社會保險 生育保險 工傷保險 農民工保險等 9 其他 部分項目填寫說明 健康卡號在已統(tǒng)一發(fā)放 中華人民共和國居民健康卡 的地區(qū)填寫健康卡號碼尚未發(fā)放 健康卡 的地區(qū)填寫 就醫(yī)卡號 等患者識別號碼或暫不填寫 第N次住院 指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù) 部分項目填寫說明 年齡 年齡滿1周歲的 以實足年齡相應整數(shù)填寫 輸入日期后自動計算年齡 年齡不足1周歲的 按照實足年齡的月齡填寫 以分數(shù)形式表示 2 年齡不足1天的新生兒 填寫 小時 年齡不足1周的 1月 12月 患兒 按照實足年齡的月齡和日齡填寫 如2月15天 部分項目填寫說明 新生兒出生體重 新生兒入院體重 從出生到28天為新生兒期 出生日為第0天 產(chǎn)婦病歷應當填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應當填寫 新生兒出生體重 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的體重 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量 要求精確到10克 部分項目填寫說明 身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 住院患者入院時要入實填寫18位省份證號 部分項目填寫說明 職業(yè) 按照國家標準 個人基本信息分類與代碼 GB T226 14 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務員13 專業(yè)技術人員17 職員21 企業(yè)管理人員24 工人27 農民31 學生37 現(xiàn)役軍人51 自由職業(yè)者54 個體經(jīng)營者70 無業(yè)人員80 退 離 休人員90 其他 散居或托幼兒童 部分項目填寫說明 聯(lián)系人 關系 指聯(lián)系人與患者之間的關系 參照 家庭關系代碼 國家標準 GB T4761 填寫 1 配偶2 子3 女4 孫子 孫女或外孫子 外孫女5 父母6 祖父母或外祖父母7 兄 弟 姐 妹8 9 其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫 如 孫子 對于非家庭關系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 部分項目填寫說明 入院途徑 指患者收治入院治療的來源 竟有本院急診 門診診療后入院 或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院 或其他途徑入院 在 內填寫相應的數(shù)字1 急診2 門診3 其他醫(yī)療機構轉入9 其他 部分項目填寫說明 轉科科別 如果超過一次以上的轉科 用 轉接表示 如內1 ICU 內4 神經(jīng)科 通過電子系統(tǒng)自動記錄 部分項目填寫說明 主要診斷指患者住院過程中對身體健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 部分項目填寫說明 其他診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 包括并發(fā)癥和合并癥 前后矛盾 十 刪除了 醫(yī)院感染名稱 見住院病案首頁項目修訂說明 部分項目填寫說明 入院病情 指對患者入院時病情評估情況 將 出院診斷 與入院病情進行對應比較 按照 出院診斷 在患者入院時是否已具有 分為 1 有入院時已明確2 臨床未確定入院時可疑3 情況不明入院前有但不知道 住院后發(fā)現(xiàn)根據(jù)患者具體情況 在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字 部分項目填寫說明 1 有 對應本出院診斷在入院時就已明確 例如 患者因 乳腺癌 入院治療 入院前已經(jīng)鉬靶 針吸細胞學檢查明確診斷為 乳腺癌 術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌 患者因 肺炎 入院治療 入院前已經(jīng)胸片確定 入院后進一步明確診斷為肺炎 2 臨床未確定 對應本出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 例如 患者因 乳腺惡性腫瘤不除外 乳腺癌 乳腺腫物 入院治療 腫物性質未確定 出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤 即待除外 待確定 待查 等 部分項目填寫說明 3 情況不明 對應本出院診斷在入院時情況不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期 因患者處于窗口期或潛伏期 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷 即入院前已存在但不知道 住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病 4 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目 例如 患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死 即住院期間新發(fā)生 包括合并癥 并發(fā)癥 院內感染等 部分項目填寫說明 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服農藥 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷等 應當填寫損傷 中毒的標準編碼 由編碼員填寫 部分項目填寫說明 病理診斷 指各種活檢 細胞學檢查及尸檢的診斷 包括術中冰凍的病理結果 病理號 填寫病理標本編號 填寫住院期間最主要的病理結果 部分項目填寫說明 醫(yī)師簽名 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制 在三級醫(yī)院中 病案首頁中 科主任 欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽 部分項目填寫說明 責任護士 在已開展責任制護理的科室 負責本患者整體護理的責任護士 質控醫(yī)師 指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師 并填寫病歷質控結果 甲 乙 丙 部分項目填寫說明 手術及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD 9 CM 3編碼執(zhí)行 手術及操作名稱 手術及操作名稱 指手術及非手術操作 包括診斷及治療性操作 如介入操作 名稱 表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱及編碼 部分項目填寫說明 手術級別 指按照 醫(yī)療技術臨床醫(yī)用管理辦法 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18號 要求 建立手術分級管理制度 根據(jù)風險性和難易程度不同 手術分為四級 填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字 1 一級手術 代碼為1 指風險較低 過程簡單 技術難度低的普通手術 2 二級手術 代碼為2 指有一定風險 過程復雜程度一般 有一定技術難度的手術 3 三級手術 代碼為3 指風險較高 過程較復雜 難度較大的手術 4 四級手術 代碼為4 指風險高 過程復雜 難度大的手術 切口愈合等級 0級切口 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術 如經(jīng)胃腹腔鏡手術 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等 愈合等級 其他 指出院時切口未達到拆線時間 切口未拆線或無需拆線 愈合情況尚未明確的狀態(tài) 操作 治療性操作診斷性操作大型檢查項目 如有多項檢查填寫費用高的項目 填寫3 8項 欄目中沒有可填寫的內容寫 如 助 操作者 部分項目填寫說明 離院方式 指患者本次住院出院的方式 填寫相應的阿拉伯數(shù)字 主要包括 1 醫(yī)囑離院 代碼為1 指患者本次治療結束后 按照醫(yī)囑要求出院 回到住地進一步康復等情況 2 醫(yī)囑轉院 代碼為2 指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要 將患者轉往相應的醫(yī)療機構 用于統(tǒng)計 雙向轉診 開展情況 如果接收患者的醫(yī)療機構明確 需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱 3 醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況 將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療 康復 用于統(tǒng)計 雙向轉診 開展情況 如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 4 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求二自動離院 如 患者疾病需要住院治療 但患者出于個人原因要求出院 此種出院并非醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定 屬于非醫(yī)囑離院 5 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 6 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 此項慎重選擇 部分項目填寫說明 是否有出院31天內再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再次住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 如 進行二次手術 部分項目填寫說明 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 北京版增加內容 主診醫(yī)生 重癥監(jiān)護室滯留時間 名稱 入 出時間呼吸機使用時間 如果多次使用呼吸機 時間累計后填入 腫瘤分期 首先TNM分期T 0 4 X 無法評估原發(fā)腫瘤大小 N 0 3 X 無法評估區(qū)域淋巴結有無轉移 M 0 1 X 無法評估遠處是否轉移 無法采用TNM分期的癌腫或病例使用0 IV分期 無法采用TNM分期和0 IV分期方法進行評估的選擇 不詳 日常生活能力評定量表 ADL 得分 由護士評估后填寫 住院病案首頁項目修訂說明 共23條 規(guī)范病案首頁的填報工作 病案首頁三個部分及常見問題 主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術及操作項目漏填漏項診斷及手術操作的正確編碼 2 漏項缺項填寫不準確 1 醫(yī)師簽名 科室及亞科代碼漏項 缺項 填寫不準確其他管理項目漏填 不準確等 3 第一部分 病人的基本信息 病案首頁三個部分及常見問題 主要診斷的選擇不準確其他診斷漏填手術及操作項目漏填診斷及手術操作的編碼不正確 2 漏項缺項填寫不準確 1 醫(yī)師簽名 科室及亞科代碼漏項 缺項 填寫不準確其他管理項目漏填 不準確等 3 第二部分 醫(yī)療信息 主要為診斷及手術操作 病案首頁三個部分及常見問題 漏項缺項填寫不準確 1 主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術及操作項目漏填漏項診斷及手術操作的正確編碼 2 醫(yī)師簽名 科室及亞科代碼漏項 缺項 填寫不準確其他管理項目漏填 不準確等 3 第三部分 重要的統(tǒng)計和管理信息 財務數(shù)據(jù)及管理項目指標 編碼 首頁數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)信息上報 患者基本信息 診斷 手術操作 統(tǒng)計管理信息 填報病案首頁涉及的部門人員 臨床醫(yī)師 醫(yī)療信息 診斷 手術操作等 編碼員 ICD 10臨床版 ICD 9臨床版相關工作人員 患者基本信息 財務信息等計算機程序 開發(fā)商 信息中心 病案首頁的診療項目 主要診療項目 診斷 1 主要診斷2 其他診斷3 病理診斷4 損傷 中毒的外部原因手術及操作 1 主要手術及操作2 其他手術及操作 病案首頁的診療項目 其他診療項目入院病情 有 臨床未確定 情況不明 無離院方式 醫(yī)囑離院 醫(yī)囑轉院 醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構 非醫(yī)囑離院 死亡 其他手術 操作 手術及操作日期 手術級別 手術及操作醫(yī)師 切口愈合等級 麻醉方式 麻醉醫(yī)師 重視病案首頁的質量控制 當前醫(yī)改的形勢 醫(yī)療質量管理與控制工作臨床路徑管理優(yōu)質護理示范工程付費方式的改革 單病種付費DRGs PPS DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高 因為在DRGs分組中 主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù) 住院診斷選擇的正確與否 直接影響到DRGs分組結果 繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時手術 操作也會影響到DRGs分組診療信息 通過疾病分類和手術操作分類進行編碼 是DRGs分組的主要依據(jù) 對醫(yī)師的要求 主要診斷及手術 操作正確選擇其他診斷及手術 操作填寫齊全診斷及手術 操作名稱書寫規(guī)范其他各類項目填寫齊全 準確 診斷依據(jù)充分 在病程 檢查化驗報告中獲得支持 獲得的診斷應在病案首頁中體現(xiàn) 避免漏診 對于編碼員的要求 主要診斷及主要手術 操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術 操作的正確理解豐富的編碼知識 經(jīng)驗了解相關的臨床知識 通讀病歷 疾病分類和手術操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) 主要診斷選擇原則 主要診斷的概念 主要診斷 經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 或健康狀況 Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient sepisodeofcareinhospital 選自澳大利亞 國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionoftheparienttothehospitalforcare 選自美國AHA AHIMA CMS NCHS核準的 2011美國ICD 10編碼和報告官方指南 患者一次住院只能有一個主要診斷 主要診斷選則的一般原則 1 對患者健康危害最大2 消耗醫(yī)療資源最多3 住院時間最長 主要診斷選擇原則 主要診斷可以包括疾病 損傷 中毒 體征 癥狀 異常發(fā)現(xiàn) 或者其它影響健康狀態(tài)的因素 舉例 發(fā)熱 頭痛 蛋白尿等當癥狀 體征和不確定情況有相關的明確診斷時 ICD 10臨場版18章中的癥狀 體征和不確定情況不能用做主要診斷 舉例 蛋白尿 慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱 紅斑狼瘡 主要診斷選擇原則 一般情況下 手術治療的患者主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致 舉例 膽囊切除術 膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔修補術 先天性房間隔缺損急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應視具體情況正確選擇主要診斷 舉例 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔 闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死 進行PCI治療 應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷 主要診斷選擇原則 擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應作為其他診斷填寫 而不應做為主要診斷 舉例 膽囊結石伴慢性膽囊炎 行腹腔鏡下膽囊切除術后 發(fā)生急性前壁心肌梗死 進行PCI治療 應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎為主要診斷 根據(jù)我國目前國情擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥 應視情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷 舉例 膽囊結石伴慢性膽囊炎 準備性腹腔鏡下膽囊切除術 術前發(fā)生急性前壁心肌梗死 進行PCI治療 應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷 主要診斷選擇原則 由于發(fā)生意外情況 并發(fā)癥 即使原計劃未執(zhí)行 仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷 舉例 膽囊結石伴慢性膽囊炎 準備行腹腔鏡下膽囊切除術 患者家屬決定暫不接受手術 應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷 另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作 如果醫(yī)師首頁未填 編碼員應翻閱病歷查找未作手術原因 并編碼Z53 主要診斷選擇原則 當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時 該并發(fā)癥做為主要診斷 當該并發(fā)癥被編在T80 T88系列時 由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性 需要另編碼指定的并發(fā)癥 舉例 切口脂肪液化 T81 4132 胃術后 Z98 8108 胃腸道術后并發(fā)癥 Y83 903 外部原因 主要診斷選擇原則 除非醫(yī)師有其它特殊說明 當兩個或兩個以上相互關聯(lián)的情況 如 疾病在同一個ICD 10章節(jié)或明顯與某一疾病有聯(lián)系 都可能符合定義時 每一個都可以做為主要診斷 舉例 先天性二尖瓣裂 先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中 主要診斷選擇原則 少數(shù)情況下 通過住院診斷 病情檢查 和 或提供的治療 確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準 其它的編碼指南無法提供參考時 任何一個均可作為主要診斷 舉例 診斷 操作 充血性心臟病潰瘍清瘡術慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷 主要診斷選擇原則 極少數(shù)情況下 會有2個或2個以上對比的疾病診斷 疑似名稱 如果診斷都可能 應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷 如果未進一步查明哪個是更主要的 每一個診斷均可做為主要診斷 舉例 膽囊息肉 膽囊肉芽腫 膽囊惡性腫瘤 主要診斷選擇原則 當有對比診斷后的臨床癥狀時 優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷 對比的診斷做為其他診斷編碼 舉例 臨床診斷 結腸憩室炎 潰瘍性結腸炎 缺鐵性貧血主要診斷 缺鐵性貧血其它診斷 結腸憩室炎 潰瘍性結腸炎 主要診斷選擇原則 如果出院時診斷仍為 可疑 的不確定診斷 則按照確定的診斷編碼 這是基于病情的診斷性檢查 進一步病情檢查或觀察的安排 最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似 舉例 急性膽囊炎 按照急性膽囊炎編碼 可疑急性膽囊炎入院 并依照急性膽囊炎給予相應的檢查 檢驗和治療 主要診斷選擇原則 多部位燒傷 以燒傷部位最嚴重部位的診斷為主要診斷 舉例 頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷多部位損傷 以最嚴重損傷的診斷為主要診斷 舉例 主要診斷 脾破裂其它診斷 小腸破裂骨盆骨折 主要診斷選擇原則 中毒 以中毒診斷為主要診斷 臨床表現(xiàn)為其它診斷 如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷應寫入其它診斷 舉例 可卡因過量引起的昏迷主要診斷 可卡因中毒 T40 501 其它診斷 昏迷 R40 201 可卡因依賴綜合征 F14 201 主要診斷選擇原則 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例1 臨床診斷 宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA 剖宮產(chǎn) 前置胎盤失血性休克DIC主要診斷 前置胎盤伴出血其它診斷 宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA 剖宮產(chǎn) 失血性休克播散性血管內凝血 主要診斷選擇原則 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例2 臨床診斷 宮內妊娠37周G1P1手術產(chǎn)LSA臀位 完全臀 主要診斷 臀位 完全臀 其它診斷 宮內妊娠37周G1P1手術產(chǎn)LSA 主要診斷選擇原則 腫瘤 1 當治療是針對惡性腫瘤時 惡性腫瘤即為主要診斷 2 當對惡性腫瘤進行放療或化療時 惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷 3 當對惡性腫瘤進行外科手術切除 包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位 并做術前 后放療或化療時 以惡性腫瘤為主要診斷 主要診斷選擇原則 腫瘤 4 即使患者做了放療或化療 但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍 惡性程度 或是為了進行某些操作 如 穿刺活檢等 主要診斷仍選擇原發(fā) 或繼發(fā) 部位的惡性腫瘤 5 當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時 即使原發(fā)腫瘤依然存在 仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷 6 當只是針對惡性腫瘤或 和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時 該并發(fā)癥即為主要診斷 惡性腫瘤做為其他診斷首選 其它診斷填寫原則 其它診斷的概念 其他診斷定義 住院時并存的 后來發(fā)生的 或是影響所接受的治療和 或住院時間的情況包括并發(fā)癥和伴隨癥 并發(fā)癥 指與主要疾病存在因果關系 主要疾病直接引起的病癥 伴隨癥 指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病 但對本次醫(yī)療過程有一定影響 其它診斷填寫原則 1 填寫其它診斷時 應先填寫并發(fā)癥 再填寫伴隨癥 2 在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時 應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫 3 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況 對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷 治療及預后有影響的 臨床評估 治療處理 診斷性操作 增加護理量和 或監(jiān)測 應視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內 其它診斷填寫原則 4 如果既往史或家族史對本次治療有影響時 ICD 10編碼Z80 Z87對應的病史可以作為其它診斷 5 除非有明確臨床意義 異常所見 實驗室 X RAY 病理或其他診斷結果 無需編碼 如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理 該異常所見則應該寫入其他診斷 6 如果出院時診斷仍為 可疑 的不確定診斷 則按照確定的診斷編碼 手術和操作填寫原則 手術及操作的概念 主要手術及操作 一般是指患者本次住院期間 針對臨床患者醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥 所施行的手術或操作 診斷性操作 以為明確疾病診斷為目的檢查操作 治療性操作 以治療疾病為目的的非手術性操作 主要手術及操作選擇原則 1 主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應 即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的 2 一般是風險最大 難度最高 花費最多的手術和操作 病案首頁手術及操作的填寫要求 1 填寫手術和操作時 優(yōu)先填寫主要手術 操作 2 住院期間多次手術及操作的選擇原則 在遵循主要手術及操作選擇原則前提下 手術及操作填寫順序為 首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作 其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則 依日期順序逐一填寫 病案首頁手術及操作的填寫要求 3 對于僅有操作的選擇原則 患者在住院期間進行多個操作 填寫的順序是 治療性操作優(yōu)先 首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作 特別是有創(chuàng)的治療性操作 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作 依日期順序逐一填寫診斷性操作 如果僅有診斷性操作 盡量選擇重要的診斷性操作 特別是有創(chuàng)的診斷性操作 優(yōu)先填寫 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作 診斷依據(jù) 病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關的診斷依據(jù) 病史 現(xiàn)病史 既往史 家族史 個人史 病程記錄 檢查報告 化驗報告等 UpcodingandOvercoding問題 編碼員應科學 客觀 真實地完成首頁診斷信息的編碼工作 謝謝