特殊人群的藥物治療ppt課件

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特殊人群的臨床用藥,1,妊娠和哺乳期婦女,,2,新生兒、嬰幼兒，兒童,新生兒、嬰幼兒、兒童,3,老 年 人,4,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,5,生命的景象,,6,卵子的外層被一層透明的薄膜保護(hù)著，這使它看起來像一個懸浮在天體中的漂亮的星球。,7,卵子經(jīng)過大約15厘米長的、狹窄的輸卵管向子宮游動，它周圍的營養(yǎng)細(xì)胞像一串串美麗的光環(huán)圍繞著它。很快，它將與精子相遇并開始受精的過程。,8,500萬個精子同時游向它們的終點(diǎn)——隱蔽在輸卵管中的卵子。雖然這個部隊如此龐大，但最終能攻破卵子的卻只有一個。,9,精子終于與卵子相遇，卵子外膜成為它們第一道需要攻破的關(guān)卡。此時，精子們把頭鉆到卵子的外壁上，尾巴不斷拍打著，卵子則隨著精子尾部的運(yùn)動緩慢地逆時針轉(zhuǎn)動。,10,在受精之后幾小時之內(nèi)，受精卵開始分裂。1周以后，這個小圓球?qū)⒆约焊街谧訉m壁上。,11,受精后8天。胚牙完成“著陸“,微微嵌入子宮內(nèi)膜。此時它分裂發(fā)育為幾百個細(xì)胞。,12,受精后6星期，人形已隱約可見。這時，胚胎的心跳每分鐘140—150下．是母親心跳的兩倍。,13,8個星期的胎兒,14,這是長到11個星期的胎兒。進(jìn)入妊娠的第四個月后，胎兒從5厘米長到10厘米。,15,此時胎兒已長到四個半月，他移動手臂，把手指放在唇邊，這可以促進(jìn)它對吮吸的反應(yīng)。,16,17,死胎，流產(chǎn)，早產(chǎn)，先天畸形 影響新生兒,胎盤,妊娠期用藥的特殊性,18,Thalidomide 沙立度胺,反應(yīng)停,Sea dog,19,一、妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn),（一）藥物在妊娠母體藥動學(xué)（二）藥物在胎兒體內(nèi)過程,20,（一）藥物在妊娠母體藥動學(xué),妊娠期母體的生理功能變化 心血管系統(tǒng)(+) 血流量(+) 血液:血漿容量、紅細(xì)胞增加，血漿白蛋白降低 呼吸系統(tǒng)（+） 腎功能（+） 胃腸道（-）,21,1.藥物吸收：降低為主 2.藥物的分布： 血藥濃度低于非妊娠期 游離藥物增多 3. 藥物代謝 代謝能力有所增強(qiáng) 4.藥物排泄 妊娠早期：腎排泄加快 妊娠晚期和妊高癥：腎排泄減慢,22,（二）藥物在胎兒體內(nèi)過程,1. 藥物吸收 大部分藥物可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒體內(nèi) 羊水腸道循環(huán) 2. 藥物分布 血腦屏障不健全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3.藥物代謝 主要在肝，肝酶缺乏 胎盤也可承當(dāng)某些藥物代謝：如糖皮質(zhì)激素,23,4.藥物排泄 腎器官功能尚未完善，排泄緩慢,24,二、妊娠期臨床用藥,25,什么情況下會用藥？,孕期常見癥狀：消化道癥狀；下肢肌肉痙攣；便秘、痔瘡；腰背痛；貧血；下肢浮腫；失眠；抑郁 分娩期：麻醉藥、子宮興奮藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥 妊娠病理：流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合征 妊娠合并癥：心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、癲癇、尿路感染、肝炎、肺結(jié)核、陰道炎,26,什么時期用藥對胎兒影響最大？,妊娠3W至12W:器官形成期,27,哪些藥物對胎兒有害？,,28,部分已知的致畸藥物和化學(xué)物質(zhì),乙醇 四環(huán)素 抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺等烷化劑；甲氨蝶呤等抗代謝藥 香豆素類（華法林） 乙烯雌酚 青霉胺 苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉 碳酸鋰 沙利度胺,29,妊娠期用藥的安全性評價,美國FDA 1979 根據(jù)胎兒的潛在危險和治療獲益，將藥物分為A、B、C、D、X五類,30,動物實(shí)驗(yàn) 臨床實(shí)踐,A類：無危害 無危害,B類 無危害 缺乏充分臨床對照研究有危害 未證實(shí)有危害,C類 有危害 缺乏充分臨床對照研究缺乏動物資料 缺乏充分臨床對照研究,D類 有危害 有危害利弊,X類 有危害 有危害禁用,31,在妊娠期，A類、B類可安全使用 C類在權(quán)衡利弊后慎重使用D類若在治療中療效肯定，有無替代藥物，效應(yīng)明顯超過其危害再考慮使用。早期避免使用。 X類禁用。,32,A類：維生素 B類：青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素、地高辛、撲爾敏、對乙酰氨基酚、胰島素等 C類：阿斯咪唑（息斯敏）。 D類：苯妥英鈉，鏈霉素，安定，口服降糖藥 X類：乙醇、乙烯雌酚大多抗腫瘤藥、華法 林、鋰鹽,33,妊娠期用藥的基本原則,有療效的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥 小劑量有效的避免用大劑量 單藥有效的避免聯(lián)合用藥 早孕期間避免使用藥物。 若情況急需，應(yīng)用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。,34,妊娠期常用藥物,1. 抗感染藥物 （1）抗菌藥物 （2）抗病毒藥 （3）抗真菌藥抗結(jié)核病藥 抗寄生蟲藥,35,抗菌藥物,為了使感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥物劑量，采用靜脈給藥。 妊娠期間可安全使用的抗菌藥：青霉素類最為安全有效、頭孢菌素類、磷霉素、紅霉素、克林霉素。B類 妊娠期慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類（慶大霉素C，其余D）、四環(huán)素類（D）、氟喹諾酮類（C）、磺胺類（C/D）、甲氧芐啶（C？）。,36,抗病毒藥物,阿昔洛韋和齊多夫定屬C類,37,抗真菌藥,局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。 酮康唑（C類）------動物致畸 灰黃霉素（D類）----連體雙胎,38,2.作用于心血管系統(tǒng)的藥物,39,（1）抗高血壓藥,多數(shù)常用藥屬于C類 卡托普利 D類 氫氯噻嗪 D類,40,（2）抗心律失常藥和強(qiáng)心苷,地高辛（C） 奎尼?。–），普魯卡因胺（C），利多卡因（B），維拉帕米（C） 胺碘酮（D）,41,（3）抗凝血藥和溶栓藥,香豆素類 （X） 肝素（C）,42,3 作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物,43,（1）阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 （C）（B/D） 哌替啶（B/D）類,44,（2）解熱鎮(zhèn)痛藥,阿斯匹林 （C/D） 對乙酰氨基酚（B） 布洛芬（B/D）,45,（4）抗癲癇藥,幾乎所有抗癲癇藥都可致先天性畸形 卡馬西平屬C類 苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮和丙戊酸，D類 安定（D） 乙琥胺（？）,46,（5）苯二氮卓類,安定（D）,47,（6）傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,阿托品（C），莨菪堿（C）， 東莨菪堿（C） 新斯的明（C） 腎上腺素（C） 去甲腎上腺素（D） 異丙腎上腺素（C）,48,4. 抗組胺藥,茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類,49,5. 降糖藥,胰島素，屬B類 口服降糖藥D類禁用,50,6. 止吐藥,氯丙嗪、異丙嗪 C類 美克洛嗪、塞克利嗪 B類,51,7. 性激素類藥,乙烯雌酚 X類雌二醇（D）口服避孕藥（D）X類？ 孕激素類（D）,52,藥物通過乳汁影響新生兒、嬰兒 某些藥物影響乳汁分泌,三、哺乳期用藥,53,一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量； 二是新生兒能從母乳中攝人藥物的量。,藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān),54,,幾乎所有的藥物均能進(jìn)入乳汁，但含量很少超過攝入藥量的1%~2%。甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類，乳汁中藥物濃度約為乳母血藥濃度的50% 青霉素類和頭孢菌素類乳汁濃度低，某些口服不吸收。,藥物易在新生兒體內(nèi)蓄積中毒,55,,哺乳期用藥由于給藥方法不同，母血中藥物峰值出現(xiàn)的時期不一樣。 口服藥1-2小時出現(xiàn)峰值，肌肉注射1小時內(nèi)出現(xiàn)峰值，靜脈注射立即出現(xiàn)峰值。 乳汁中藥物的濃度達(dá)峰后，隨時間而減少，但消除速度慢于血漿中藥物。,56,,哺乳期使用抗菌藥物的原則,選用對嬰兒影響性小的藥物；應(yīng)用短效藥物，減少體內(nèi)蓄積。 乳母可在哺乳期后立即用藥，并盡可能推遲下次哺乳時間（間隔4小時）。 睡前哺乳后服藥，夜間暫停哺乳，以避免藥物高峰期哺喂。,57,,鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥:阿片類鎮(zhèn)痛藥, 影響呼吸;阿斯匹林、對乙酰氨基酚,可用;保泰松,慎用. 鎮(zhèn)靜催眠藥:早產(chǎn)兒避免使用抗癲癇藥:撲米酮和乙琥胺慎用 抗精神病藥鋰制劑禁用三環(huán)類抗抑郁藥慎用,58,,抗高血壓藥:無明顯影響抗凝藥：肝素、香豆素類均可安全使用甲狀腺激素與抗甲狀腺藥：甲狀腺激素?zé)o明顯影響；丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑 禁用避孕藥：應(yīng)低劑量使用,59,抗菌藥物,青霉素類和頭孢菌素類較安全。但要注意乳兒致敏現(xiàn)象 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素可用，其他避免使用 氨基糖苷類除卡那霉素外，可用。 禁用：克林霉素、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、異煙肼、甲硝唑 磺胺類：避免用于早產(chǎn)兒、未足月嬰兒及G-6-PD缺乏者,60,第二節(jié) 小兒用藥,小兒時期包括 新生兒期：出生~28天,61,嬰兒期：至1歲,62,幼兒期：1~3歲 學(xué)齡前期：3~6歲 學(xué)齡期：6歲~12歲 少年期（青春期）：12~20歲,63,1.小兒生理及藥動學(xué)特點(diǎn),胃腸道未發(fā)育成熟 皮膚、黏膜吸收快而多 水分多，脂肪少 血漿蛋白濃度低，結(jié)合力較差，內(nèi)源性競爭物質(zhì)多 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，尤BBB通透性高 肝功能未完善 新生兒腎功能發(fā)育不全，對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力差 內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育不完善,64,小兒水電解質(zhì)代謝功能較差 小兒內(nèi)分泌、營養(yǎng)利用與生長發(fā)育 小兒遺傳缺陷：G-6-PD缺乏癥等,65,二、小兒用藥注意事項(xiàng),,66,1、抗菌藥物,青霉素類、頭孢菌素類可安全選用的藥品，缺點(diǎn)是有過敏反應(yīng)。 大環(huán)內(nèi)酯類：無味紅霉素因肝損害較明顯，在小兒不用為妥?？捎每死顾?，阿齊霉素。 氨基糖苷類，林可霉素類，氟喹諾酮類，磺胺類、氯霉素、四環(huán)素慎用或禁用。,67,2、抗癲癇藥物,需做血藥濃度監(jiān)測,68,3、糖皮質(zhì)激素,長時間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多 ，兒童最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩,69,4、鐵劑,補(bǔ)鐵 鐵中毒（1g嚴(yán)重中毒； ２g致死 ）,70,5、鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛藥：注意防治中樞過度抑制解熱鎮(zhèn)痛藥：慎用阿斯匹林，適用對乙酰氨基酚、布洛芬,71,6、營養(yǎng)補(bǔ)充,根據(jù)生理特點(diǎn)：自然-----平衡。 蛋白質(zhì) 鹽類 鈣 維生素,72,三、小兒用藥劑量計算法,1. 以成人劑量為基準(zhǔn)，按小兒年齡、體重或體表面積折算 mg/kg; mg/m2 2. 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測，按藥動學(xué)參數(shù)計算,73,第三節(jié) 老年人用藥,老年人： 年齡超過65歲以上的人,74,老年人伴發(fā)多種疾病，尤慢性病，用藥機(jī)會和合并用藥的種類明顯增多，造成藥物治療的多樣性 老年人生理生化功能減退，不良反應(yīng)明顯增高 老年人對各種刺激反應(yīng)性遲鈍，易掩蓋一些癥狀,一、老年人用藥特殊性,75,藥物 不良反應(yīng) 巴比妥類* 神志模糊 氯丙嗪 體位性低血壓、低溫 苯海索 視聽幻覺 倍他尼定* 嚴(yán)重性體位低血壓 異喹呱* 直立性低血壓 胍乙啶 * 直立性低血壓 甲基多巴 倦怠、抑郁 甘琥珀鈉* 液體潴留、心力衰竭 強(qiáng)心苷 行為異常，腹痛，疲乏 氯磺丙脲* 血糖過低,易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物,* 老年人盡可能不用的藥物,76,藥物 不良反應(yīng) 氯噻酮* 利尿過長、失禁 依他尼酸 耳聾 異煙肼 肝毒性損害 呋喃妥因* 周圍神經(jīng)病變 四環(huán)素 腎功能損害時血尿素增高 吲哚美辛 再生障礙性貧血 甲芬那酸 腹瀉 保泰松* 再生障礙性貧血 雌激素 液體潴留、心力衰竭 噴他佐辛* 神志模糊、療效不定,易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物,* 老年人盡可能不用的藥物,77,胃腸道活動減弱，吸收能力減低 水分減少，脂肪增加 血漿蛋白結(jié)合率降低 肝代謝能力降低 腎臟、排泄能力降低,二、老年人藥動學(xué)方面的改變,78,,三、老年人應(yīng)慎用的治療藥物,79,,(一)治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物,1.調(diào)節(jié)血脂藥：適用HMG-CoA還原酶抑制劑 2. 降壓藥：適用利尿藥、 β受體阻斷藥和鈣通道阻滯藥；易引起直立低血壓 3. 地高辛---易中毒 4. 利尿藥---水、電解質(zhì)紊亂 5. ACEI類應(yīng)減量 6.β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥---抑制心臟,80,,利多卡因---精神錯亂和心臟抑制 阿斯匹林、肝素和口服抗凝血藥---出血,,81,,(二)治療阻塞性氣道疾病的藥物,擬交感神經(jīng)藥和茶堿類---心臟不良反應(yīng),82,,(三)治療內(nèi)分泌和代謝性疾病的藥物,甲狀腺素---加重心肌缺血和心律失?？辜谞钕偎幬?--口服降血糖藥和胰島素---低血糖反應(yīng),83,,(四)治療風(fēng)濕性疼痛的藥物,非甾體類抗炎藥---胃腸道刺激或出血 糖皮質(zhì)激素---易發(fā)生骨折,84,,(五)治療消化系統(tǒng)疾病的藥物,適用緩瀉劑補(bǔ)充鐵制劑宜同時服稀鹽酸或增加劑量,85,,(六)治療尿失禁的藥物,,抗膽堿藥：奧昔布寧 抗抑郁藥：丙咪嗪,86,,(七)治療腫瘤的藥物,雌激素拮抗劑（他莫昔芬） 乙烯雌酚---靜脈血栓博來霉素---易發(fā)生肺毒性反應(yīng)（肺炎樣變或肺纖維化）,87,,(八)治療疼痛與麻醉藥,鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、哌替啶）應(yīng)從小劑量開始解熱鎮(zhèn)痛藥：適用對乙酰氨基酚,88,,(九)其他,,89,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥---中樞抑制作用加強(qiáng)苯妥英鈉---神經(jīng)、血液不良反應(yīng)抗精神失常藥---震顫麻痹,90,,抗菌藥物,1.宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥 2.慎用或禁用藥物 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素---半衰期延長 氨基苷類---腎毒性、耳毒性,91,