分娩鎮(zhèn)痛管理-婦幼保健護(hù)理管理培訓(xùn).ppt

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,徐鑫芬護(hù)理部主任主任護(hù)師碩士生導(dǎo)師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,分娩鎮(zhèn)痛管理,醫(yī)院概況,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江省婦女保健院浙江省婦女醫(yī)院,是浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學(xué)、科研及計劃生育、婦女保健工作的指導(dǎo)中心。是婦產(chǎn)科學(xué)碩士點、博士點和博士后流動站。浙江省計劃生育指導(dǎo)站、浙江省生殖醫(yī)學(xué)中心、浙江省產(chǎn)前診斷中心、浙江省胎兒醫(yī)學(xué)中心、浙江省宮頸疾病診治中心設(shè)在本院。,醫(yī)院概況,醫(yī)院占地面積15733.4平方米，核定床位750張，嬰兒床216張。職工1093人，其中副高級以上專家168余人。2008年門診人次91.8萬人次，年收治病人達(dá)2.8萬余人次，年分娩量10253人次?？偸杖?.87億元。設(shè)有婦科、婦科腫瘤、產(chǎn)科、計劃生育、生殖內(nèi)分泌、婦女保健等?？?。,醫(yī)院概況,醫(yī)院概況,護(hù)理人員：451人。學(xué)歷：在讀研究生6人。本科畢業(yè)119人，占25。在讀本科297人，占65%。大專及以上學(xué)歷占87.8%。職稱：主任護(hù)師1人、碩士生導(dǎo)師1人。副主任護(hù)師22人，主管護(hù)師189人，護(hù)師133人，助產(chǎn)士，護(hù)士共108人。,護(hù)理部概況,承擔(dān)的教學(xué),浙江大學(xué)本科護(hù)理。浙江大學(xué)城市學(xué)院本科護(hù)理。浙江大學(xué)成人教學(xué)專升本。浙江大學(xué)的遠(yuǎn)程教學(xué)專升本。浙江中醫(yī)藥大學(xué)的護(hù)理本科等教學(xué)任務(wù)。每年接受進(jìn)修護(hù)士50余人，臨床實習(xí)護(hù)生400多人。,護(hù)理科研項目,在研課題：二十多項，主要為廳級課題。包括：產(chǎn)科一體化的特色服務(wù)人性化服務(wù)以問題為基礎(chǔ)的教育發(fā)表的論文：每年發(fā)表的論文有7080篇，一級刊物占10%以上。（去年中華護(hù)理雜志7篇）,護(hù)理服務(wù)特色,1、孕婦學(xué)校；2、導(dǎo)樂分娩3、新生兒撫觸；4、新生兒游泳5、新生兒早教；6、特需親情服務(wù)7、電信護(hù)理；8、術(shù)后疼痛管理9、溫馨手術(shù)；10、專家咨詢,講課內(nèi)容分娩鎮(zhèn)痛管理：分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展史我國分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛（方法、優(yōu)缺點）分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)、職責(zé)、設(shè)備）分娩鎮(zhèn)痛流程完善的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系,我院疼痛管理模式,我院疼痛管理模式,成立由院長直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院疼痛管理委員會，組成人員包括麻醉科主任、護(hù)理部主任、麻醉醫(yī)師、大科主任、相關(guān)科室護(hù)士長等。,組織架構(gòu),院長疼痛管理委員會術(shù)后鎮(zhèn)痛小組分娩鎮(zhèn)痛組癌性鎮(zhèn)痛組無痛人流組,宗旨和目標(biāo):通過對病人疼痛的最大關(guān)注,盡一切力量解除病人疼痛,爭取使本院成為一所真正的“無痛醫(yī)院”.從而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度及醫(yī)院的社會威望.疼痛管理新模式：實施以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的術(shù)后疼痛管理模式,視覺模擬評分法(VAS),0,10,(0,表示無痛;2-3,輕度疼痛;4-6,中度疼痛;7重度疼痛),小兒的臉譜法,012345678910,分娩鎮(zhèn)痛管理,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1772年由Priestley研制笑氣；1779年Davy發(fā)現(xiàn)有麻醉作用；1844年Wells用于拔牙麻醉。1846年美國Morton乙醚（手術(shù)麻醉）1847年Simpson醫(yī)師氯仿（分娩鎮(zhèn)痛）1853年英國女王用氯仿分娩鎮(zhèn)痛二十世紀(jì)初腰麻、硬膜外麻醉技術(shù)相繼出現(xiàn)1938年，美國的Graffagnino和Seyler醫(yī)師首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1933年，英國GrantlyDickRead提出。對產(chǎn)婦進(jìn)行解剖與生理教育1954，蘇聯(lián)巴甫洛夫精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法1970年，法國醫(yī)師（FernandLamaze)拉瑪澤法80年代，美國研究導(dǎo)樂陪伴,國外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,加拿大-90%分娩鎮(zhèn)痛/剖宮產(chǎn)率美國-85%分娩鎮(zhèn)痛/剖宮產(chǎn)率10%20%英國-46年:32%,58年:66%,70年以后:98%,剖宮產(chǎn)率為18.5%法國-3550%分娩鎮(zhèn)痛/剖宮產(chǎn)率1020%西班牙-5075%分娩鎮(zhèn)痛/剖宮產(chǎn)率1020%,國內(nèi)開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,我國分娩鎮(zhèn)痛率50%北大婦兒醫(yī)院,分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)34.6%南方-廣州,上海,武漢北方-北京,青島,西安產(chǎn)婦愿意接受分娩鎮(zhèn)痛服務(wù),理想的分娩鎮(zhèn)痛方法,對母嬰無影響易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個產(chǎn)程的需求避免運動阻滯，不影響分娩過程產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程必要時可滿足手術(shù)的需要,分娩鎮(zhèn)痛體系,多學(xué)科、多部門配合麻醉、產(chǎn)科、護(hù)理、后勤做好分娩鎮(zhèn)痛是一項系統(tǒng)工程,分娩鎮(zhèn)痛方法,非藥物性分娩鎮(zhèn)痛藥物性分娩鎮(zhèn)痛,非藥物性分娩鎮(zhèn)痛,精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛拉瑪澤分娩法（LamazeChildbirth）催眠術(shù)針刺鎮(zhèn)痛經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法水中分娩,返回,藥物性分娩鎮(zhèn)痛,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻）分娩鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛氣體吸入性分娩鎮(zhèn)痛其他途徑藥物性分娩鎮(zhèn)痛：如度冷丁100mg肌肉注射，安定10mg靜脈注射，曲馬多100mg肌肉注射。,蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛CombinedSpinal-EpiduralAnalgesiaCSEA,CSEA分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點,鎮(zhèn)痛效果確切起效迅速用藥量少時控性強產(chǎn)婦清醒對胎兒影響輕,CSEA分娩鎮(zhèn)痛的操作方法,藥物選擇,局麻藥：布比卡因、羅哌卡因阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、嗎啡等其他藥物：腎上腺素能受體激動劑可樂定、膽堿酯酶抑制劑新斯的明等,臨床上常用的藥物配伍,鞘內(nèi)用藥：芬太尼25g或蘇芬太尼510g加布比卡因22.5mg或羅哌卡因24mg硬膜外用藥：0.0625%1.25%布比卡因加12g/ml芬太尼，或者0.10.2%羅哌卡因加12g/ml芬太尼,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛副作用,低血壓胎心減慢呼吸抑制腰麻后頭疼其他副作用：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢,我院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛管理,組織管理模式制訂無痛分娩常規(guī)制定分娩鎮(zhèn)痛中助產(chǎn)士的工作職責(zé)制訂椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛工作常規(guī)產(chǎn)房配備搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視產(chǎn)科與麻醉聯(lián)手合作管理實行日間無痛分娩，夜間麻醉醫(yī)師加強管理建立無痛分娩常規(guī),組織管理模式,分娩鎮(zhèn)痛常規(guī),1、由病人提出申請，助產(chǎn)士初步評估，報產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)檢查無禁忌癥者通知麻醉醫(yī)師；2、麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3、麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道；4、連接各種監(jiān)護(hù)（心電監(jiān)護(hù)、胎兒監(jiān)護(hù)）5、宮口開大2-3厘米實施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉師一起核對鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；,分娩鎮(zhèn)痛常規(guī),5、麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，麻醉醫(yī)師必須觀察30分鐘再離開，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，過程記錄麻醉單中；6、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并記錄；7、麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)到第一產(chǎn)程末，于第三產(chǎn)程拔除硬膜外導(dǎo)管；8、術(shù)后24小時內(nèi)麻醉醫(yī)師或麻醉護(hù)士對病人進(jìn)行訪視。,助產(chǎn)士的工作職責(zé),1、對分娩鎮(zhèn)痛知識初步了解，對產(chǎn)婦、家屬提出的有關(guān)問題能作回答；2、能選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥；3、嚴(yán)格麻醉藥品管理制度，藥品的擺放和消毒有專人負(fù)責(zé)；4、宮口開2-3厘米時電話報告醫(yī)師5、囑產(chǎn)婦排尿，開放靜脈，并領(lǐng)產(chǎn)婦至分娩鎮(zhèn)痛室，協(xié)助心電監(jiān)護(hù)；,助產(chǎn)士的工作職責(zé),6、協(xié)助擺放體位、核對使用的鎮(zhèn)痛藥物和固定硬膜外導(dǎo)管；7、操作成功后，做胎心監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)30分鐘；8、讓產(chǎn)婦平車回到待產(chǎn)室休息或吃東西、喝水、間隔30分鐘聽胎心一次；9、第一產(chǎn)程末停泵；10、分娩結(jié)束時通知麻醉醫(yī)師拔除硬膜外導(dǎo)管。,分娩鎮(zhèn)痛常規(guī),鎮(zhèn)痛方法：腰硬聯(lián)合+病人自控鎮(zhèn)痛法適應(yīng)癥：自愿接受無禁忌癥禁忌癥：麻醉方面產(chǎn)科方面產(chǎn)道異常、頭盆不稱多胎妊娠潛伏期末，羊水二度污染疤很痕子宮產(chǎn)前出血未查明原因,配備搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備,氧氣、麻醉機（可加壓給氧）、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀麻醉搶救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊等麻醉藥物及常用搶救藥物，胎兒監(jiān)護(hù)儀麻醉器械（穿刺包、病人自控鎮(zhèn)痛泵、手套）,分娩鎮(zhèn)痛流程,健康教育知情同意術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后觀察,自然分娩的過程分娩疼痛產(chǎn)生的機理分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響剖腹產(chǎn)與自然分娩的優(yōu)缺點分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛的安全性,分娩鎮(zhèn)痛健康教育,知情同意,助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生與家屬談話并簽訂知情同意書（麻醉科醫(yī)生）,術(shù)前準(zhǔn)備,宮口開大23cm開始實施再次檢查病人相關(guān)資料排空膀胱開放靜脈通道心電監(jiān)護(hù)體位,術(shù)中配合,手術(shù)中麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測生命體征助產(chǎn)士及時配合處理記錄,術(shù)后護(hù)理觀察,產(chǎn)程管理胎兒狀態(tài)（胎心監(jiān)護(hù)）鎮(zhèn)痛效能：感覺、運動阻滯平面，疼痛評分生命體征觀察鎮(zhèn)痛副作用的觀察,產(chǎn)程管理,產(chǎn)程的進(jìn)展關(guān)系到分娩結(jié)局及時準(zhǔn)確了解宮口、宮縮情況三個產(chǎn)程的護(hù)理各有特點,產(chǎn)程管理,第一產(chǎn)程隨著鎮(zhèn)痛的起效，產(chǎn)婦疼痛減輕，感覺輕松、安靜-甚至入睡助產(chǎn)士不能忽視，需密切觀察宮口擴張和先露下降（12小時一次陰道檢查），同時注意胎心及宮縮強度,產(chǎn)程管理,及時停用鎮(zhèn)痛藥物關(guān)鍵是了解宮縮強度及周期，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓及用力屏氣，特別時用力時機及用力的位點,第二產(chǎn)程,產(chǎn)程管理,第三產(chǎn)程,正確及時使用催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮。早吸吮和早接觸，促進(jìn)宮縮協(xié)助拔出硬膜外導(dǎo)管,胎兒監(jiān)護(hù),在分娩鎮(zhèn)痛前后常規(guī)進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù)各30min了解胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，以便及時處理在鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)，易出現(xiàn)胎心減慢（宮縮加強所致）,鎮(zhèn)痛效能評估,采用視覺模擬評分法（VAS）：對整個產(chǎn)程進(jìn)行評估，每30min記錄一次。最后使VAS控制在3分以下,鎮(zhèn)痛效能評估,感覺、運動阻滯平面評估：最好在T10水平,鎮(zhèn)痛效能評估,0無運動功能缺失（能屈曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，能抬腿）1輕度（能屈曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）2中度（能屈曲踝關(guān)節(jié)）3重度（不能活動）,運動能力評估采用改良Bromage評分，最好保持在0-1分。每30min評估一次,生命體征評估,鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)每5min一次記錄RR、BP、HR、SPO2及鎮(zhèn)靜深度評估。30min后每15min一次,生命體征評估,鎮(zhèn)靜深度評估（Sedationscale）,0清醒的，警覺的1輕度（偶爾迷糊，易喚醒）2中度（經(jīng)常迷糊，易喚醒）3重度（嗜睡，不易喚醒）s正常睡眠（不能喚醒,其他鎮(zhèn)痛副作用評估,惡心、嘔吐瘙癢尿潴留下肢麻木感,pruritus/nausea/vomiting瘙癢/惡心/嘔吐分級,0none無1mild輕度（不需藥物治療）2moderate中度（藥物治療）3重度（藥物治療無效）,完善的鎮(zhèn)痛服務(wù)體系,分娩鎮(zhèn)痛健康教育確定收費標(biāo)準(zhǔn)配備監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備及常用鎮(zhèn)痛藥完善鎮(zhèn)痛藥物的管理制度麻醉醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),制定麻醉科醫(yī)師及助產(chǎn)士的工作職責(zé)與產(chǎn)婦家屬簽定協(xié)議書制定工作常規(guī)并實施麻醉醫(yī)師記錄分娩鎮(zhèn)痛記錄單,完善的鎮(zhèn)痛服務(wù)體系,謝謝,敬請指正！,