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簡簡單單學會血氣分析
赤峰學院附屬醫(yī)院 崔巍
換算關(guān)系：1KP=7.5mmHg
一、重要常用指標
【常用指標】
①主要指標：PH、PO2、PCO2、AB
②次要指標：SB、BE、AG、HCO2-
③血酸堿看：PH
④呼吸性代謝性：看PaCO2和HCO2-
⑤原發(fā)性繼發(fā)性：HCO3-/ PaCO2,你低我也低，誰強老大，誰變化的多誰是原發(fā)性
⑥代償性失代償性：ph在正常范圍為代償，偏堿：7.4
7.45為堿血癥，危機值：PH >7.8
失代償性酸中毒：PH<7.35為酸血癥，危機值：PH <6.8
代償性酸堿失衡：7.3545通氣不足或呼吸性酸中毒
PH=7.40-0.003×△PCO2
PH值為實測值，如不等，表示有混合性酸堿中毒
要點：
在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；
在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。
酸中毒
呼吸性
pH ↓
PaCO2?↑
酸中毒
代謝性
pH ↓
PaCO2?↓
堿中毒
呼吸性
pH ↑
PaCO2?↓
堿中毒
代謝性
pH ↑
PaCO2?↑
二、動脈血氧分壓（PaO2）
1定義：溶解在動脈血中的所產(chǎn)生的張力氧分壓。血紅蛋白Hb結(jié)合氧1.34ml/1gHb,物理溶解氧100ml血100mmHg可ml，每升高1mmHg100ml血可增加0.03ml
2正常值：吸FiO2=21%時80~100mmHg
3意義：
正常人：PaO2<80,或SaO2<94%存在低血氧癥
PaO2<60為低氧血癥
PaO2<50為呼衰
PaO2<30有生命危險
4.年齡與PaO2的關(guān)系：PaO2=104-0.27×年齡
三、Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰
是按動脈血氣分析PaO2和PaCO2結(jié)果來劃分的：
Ⅰ型呼衰為低氧血癥型，PaO2〈8kPa(60mmHg)，PaCO2正?；蚪档?。即只有缺O(jiān)2而無CO2潴留Paco2正?；蚪档?，此型呼衰又稱為低O2血性呼衰或換氣衰竭。
Ⅱ型呼衰為高碳酸血癥型，PaO2＜8kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。除缺O(jiān)2外同伴有CO2潴留，又稱高碳酸血性呼衰或通氣衰竭。
I型呼衰氧流量應＞3升／分（濃度＞30％）；
??? II型呼衰氧流量則應<3升／分（濃度<30％）。
【代謝指標】
代謝指標有多個，主要就是HCO3-（包括AB和SB），此外還有BB、BE。 AB反映了呼吸和代謝二方面因素。SB不受PaCO2的影響，僅反映代謝因素。
一、 HCO3-（包括AB和SB）
1. 定義：
(1) AB：血漿實際碳酸氫鹽，指隔絕空氣的血液標本，在實際PaCO2條件下，體溫和血氧飽和度條件下所測得的血漿HCO3-濃度。
它沒有排除呼吸因素的影響，就是說PaCO2↑或↓，都會使AB發(fā)生改變。所以說，AB反映了呼吸和代謝二方面因素。
(2) SB：標準碳酸氫鹽，指全血在標準條件下（T38℃，血氧飽和度100%，PaCO2 40mmHg）測得的血漿HCO3-濃度。
它排除了呼吸因素的影響，僅反映代謝因素，也就是說通過標化后，血漿的PaCO2不是實際狀況，而是在正常值40mmHg時，才測血漿 HCO3-濃度。因此，SB不受PaCO2的影響，僅反映代謝因素。
2. 正常值：
SB：22 ~ 27mmol（平均24mmol）
AB=SB （正常情況下，PaCO2=40mmHg）
AB/SB比值：AB/SB=1
3. 意義： AB和SB的差值反映了呼吸因素, AB反映了呼吸和代謝二方面因素，SB不受PaCO2的影響，僅反映代謝因素。
AB=SB=正常，酸堿平衡正常，
AB=SB>正常，代謝性堿中毒，
AB=SB<正常, 代謝性酸中毒，
AB>SB時，AB/SB>1，PaCO2↑，說明有CO2潴留，有呼酸；
AB16，一定有代酸（即使沒有HCO3-的降低）。AG↑有很多原因：主要見于乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，尿毒癥，水楊酸中毒等引起的代酸包括：
AG↑型代酸：AG↑、AB↓、Cl-正常，正常氯型代酸
AG正常型代酸：AG正常、AB↓、Cl-↑，高氯型代酸
混合型代酸：AG↑，AB↓、、Cl-↑
二、其他血氣指標
【二氧化碳總量TCO3-】
TCO3-增高或降低受呼吸或代謝雙重因素影響。
1.定義：即血漿中各種形式CO2的總量。是37~380C、與大氣隔離條件下，所測得的CO2含量。
2.正常值：24～32mmol/L????，平均28mmol/L
2.意義：
TCO3-↑：代堿，或代堿合并呼酸
TCO3-↓：代酸，或代酸合并呼堿
【二氧化碳結(jié)合力CO2CP】
受代謝呼吸雙重因素影響
1.定義：血漿中NaHCO3、H2CO3中HCO3-總量，是血液中的緩沖堿，又稱“堿儲備”
2.正常值：24~27 mmol/L(57%~60%)
3.意義：
CO2CP↑：代堿或呼酸
CO2CP↓：代酸或呼堿
【肺泡—動脈氧分壓差：A—Ado2】
1定義：是判斷換氣功能正常與否的依據(jù)，在心肺復蘇中是判斷預后的重要指標
2正常值：0.66~2.00kpa
3.意義：
A—Ado2顯著↑：肺氧合功能障礙，肺不張，ARDS
A—Ado2中度↑：低氧血癥，慢阻肺。
【血氧含量O2CT】
1.定義：主要反映血紅蛋白結(jié)合的氧量，判斷呼吸功能缺氧的程度
2.正常值：6.7~9.8 mmol/L
3.意義：O2CT↓：缺氧
【乳酸含量】
1.定義：LaC是血乳酸
2. 正常值
??????全血乳酸0.5～2.0mmol/L??????
3.意義：
LaC↑：
①后天因素：氧氣供應不足、休克、敗血癥使末梢循環(huán)不佳時，惡性腫瘤、貧血、白血病、藥物將使乳酸過量，糖尿病由臨床病史應可做區(qū)分。
②先天因素：丙酮酸轉(zhuǎn)化有問題時（酵素缺陷）或處理乳酸的大本營粒線體功能異常時。
【血清丙酮酸】
1.正常值：空腹休息狀態(tài)下，靜脈血丙酮酸濃度為0.03～0.1mmol/L（0.3～0.9mg/dl）。
2.意義:血中丙酮酸增高還見于糖尿病、心力衰竭、腹瀉，嚴重肝損傷、急性感染等。
【氧飽和度：SaO2或SatO2】
1. 定義：了解血紅蛋白氧和程度和血紅蛋白氧系統(tǒng)緩沖能力的指標，受PO2和PH的影響，主要取決于PaO2。故間接反應PO2的大小。SaO2的大小與PO2和PH質(zhì)和量有關(guān)
2．正常值：92%~99%
3．意義：
SaO2﹤90%表示呼吸衰竭
SaO2﹤80%（相當于表示呼吸衰竭PO2﹤50mmHg或6.65kpa），嚴重缺氧
4.解析：
【P50】
1定義：是指體溫在370C、血pH7.4、PaCO240mmHg,BE為0，P50是 SaO2為50%的PaO2
2．正常值：26.6mmHg（3.32~3.86 kpa平均3.55 kpa）
3.意義：反應血液運輸氧能力及Hb對O2的親和力
P50↑：解離曲線右移，Hb與O2結(jié)合降低，Hb易釋放氧，有利于組織利用
P50↓：解離曲線左移，Hb與O2易結(jié)合氧，Hb易結(jié)合氧，組織利用降低
4.影響P50所處位置的因素：
①pH降低、體溫升高、PaCO2升高，P50↑
②pH升高、體溫降低、PaCO降低，P50↓
三．血氣分析步驟P150
第一步：評估氧合
1.是否有低氧血癥：
①兩個指標：PaO2；SaO2
②低氧血癥標準：PaO2﹤80mmHg,或SaO2﹤94%
③年齡的影響：年齡﹥40歲
PaO2(mmHg)=104—（年齡×0.27）
2.低氧血癥是否合并高碳酸血癥：
①PaO2﹤80mmHg（或SaO2﹤94%）②PaCO2﹥45mmHg
說明存在低通氣，
Ⅱ型呼衰為高碳酸血癥型，PaO2＜8kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。除缺O(jiān)2外同伴有CO2潴留，又稱高碳酸血性呼衰或通氣衰竭。
3. PaO2〈8kPa(60mmHg)，PaCO2正?；蚪档?，A—Ado2﹥15mmHg，即只有缺O(jiān)2而無CO2潴留Paco2正?；蚪档停诵秃羲ビ址Q為低O2血性呼衰或換氣衰竭。Ⅰ型呼衰為低氧血癥型
①通氣/血流比值異常（V/Q）;
②彌散功能障礙；
③分流
4. A—Ado2↑與PaCO2↑：肺泡交換障礙與肺泡水平交換障礙都存在
5.氧合指數(shù)：（PaO2/FiO2）：正常值：400~500mmHg
第二步：評估酸堿度：酸血癥和堿血癥
第三步：原發(fā)性還是繼發(fā)性，你強我也強：PH∝ HCO3-/PCO2
① 方法一：比較PaCO2和HCO3-據(jù)正常值PaCO2（40mmHg）和HCO3-(24mmHg)的大?。?
看PH定酸堿
△PaCO2﹥△HCO3-：原發(fā)為呼吸性
△PaCO2﹤△HCO3-：原發(fā)為代謝性
例：HP7.48，PaCO2 55mmHg，HCO3- 44mmHg
a.看HP7.48﹥7.45：為堿血癥
b.比較與正常值的大?。?
△PaCO2=55-40=15mmHg
△HCO3-=44-24=20 mmHg
△PaCO2﹤△HCO3-：HCO3-占優(yōu)勢，為代謝性
C.且HCO3- =44mmHg﹥正常值22mmHg
原發(fā)性代謝性堿中毒
②方法二：
③看方向定代謝和呼吸：
PH↑ HCO3-↑PCO2↑（方向相同）原發(fā)性代謝性改變
PH↓ HCO3-↑PCO2↑（方向相反）原發(fā)性呼吸性改變
第四步：急性還是慢性（109，152頁評呼酸）
第五步：單純性混合型
第六步：計算AG（陰離子間隙）
第七步：判斷混合型酸堿失衡
第八步：綜合判斷
四、血氣分析案例分析
根據(jù)原發(fā)改變的成分和酸堿失衡并存的狀況，酸堿失衡可分為單純性和混合型兩大類
【單純性酸堿失衡】
1.分類：
單純性酸堿失衡可分為：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒
2定義：
單純性酸堿失衡是原發(fā)性異常由于單一的呼吸成分（PCO2）或代謝成分（血漿HCO3-）改變引起，并伴有另一組成分繼發(fā)性改變。
2. 原發(fā)性與繼發(fā)性：
誰強誰老大，誰就是原發(fā)性的，就是說說變化的大，誰就是原發(fā)改變
pH值∝ HCO3-/PCO2
五、如何糾治酸堿平衡紊亂
【呼吸性酸堿平衡紊亂】
【代謝性酸堿平衡紊亂】
補堿指標：
①當pH﹤7.10
②HCO3-﹤15mmol
③SBE＜-10
④乳酸＞臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時，應測定血乳酸水平，如血乳酸濃度＞2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，可診斷為LA；但有學者認為動脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH值≤7.35為LA；血乳酸＞2.5mmol/L，pH值≤7.35為高乳酸血癥。
⑤pH<7.20是呼酸合并代酸的用藥指征，應及早用藥，使pH上升到7.20～7.30?;
pH﹥7.20應以病因治療為主，盡量避免使用堿性藥物。代謝性酸中毒多使用乳酸林格氏液，因為乳酸被肝臟代謝后可生產(chǎn)碳酸氫鹽，有治療酸中毒的作用。
⑹HCO3->16~18mmol/L時不必補堿；HCO3-<10mmol/L應立即補堿；但不宜過速使HCO3-超過14~16mmol/L
方法一：補堿公式：
5%NaH2CO3（ml）=(BE測得值-BE正常值)×體重（kg）×0.4
先補計算量的1/2.
方法二：酸中毒補堿量的一種簡便計算方法。
一種成年人使用的更簡便的補堿量計算方法如下。
根據(jù)公式：所需〔HCO3-〕的量（mmol）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）×0.4［3］……①
因臨床常用5%（m/v）碳酸氫鈉注射液，而5%（m/v）碳酸氫鈉注射液每20ml（碳酸氫鈉1g）約含HCO3-12mmol。
由公式①可演變?yōu)椋核?%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）×0.4×20/12……②
臨床補堿時補給量應為計算值的一半。
實際補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=1/2×〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）×0.4×20/12
即：實際補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）/3……③
成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L計算：公式③可簡化為：實際補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔24-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）/3……④
實際補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔24一HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）/3
舉例：某代謝性酸中毒病人體重54kg，測得HCO3-12mmol/L，需補5%（m/v）碳酸氫鈉注射液多少ml？
根據(jù)公式④計算：實際一次補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液的量（ml）=（24-12）×54/3=216ml。
Case 1
1個22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴重的呼吸道感染，檢驗數(shù)值如下？
Na+=128??? ?K+=5.9
Cl-=94????? HCO3-=6
PCO2=15??? PO2=102
pH=7.19???? BG=324
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2:堿血癥還是酸血癥
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，測得的PaCO2=15是在預計的15-19之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)，即沒有發(fā)生失代償，沒有發(fā)生呼吸性堿中毒。
Step 5:陰離子間隙 anion gap: AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代謝性酸中毒。
Step 6:ΔAG=28-10=18? 預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=18+6=24預計的[HCO3-]=18+6=24在22-26之間。因此，該病人是單純代償性代謝性酸中毒。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒。
?
Case 2
一個32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時之前吃了點食物以求緩解疼痛。意識清楚，體檢沒有異常發(fā)現(xiàn)。
Na+=132? K+=3.9
Cl-=82???? HCO3-=4
PCO2=10? PO2=110
pH=7.25? BG=68
BUN=14? blood alcohol=106
尿液分析:protein-,ketones-,有結(jié)晶
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性的
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，測得的PaCO2=10是在預計的12-16之外，即有原發(fā)性呼吸性堿中毒。
Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代謝性酸中毒。
Step 6:ΔAG=46-10（12）=36? 預計的[HCO3-]=36+4=40因此，該病人除了高AG代酸還有代謝性堿中毒（If＞26, 代謝性堿中毒）
結(jié)論：乙二醇中毒引起的高AG的代謝性酸中毒，嘔吐引起的代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個三重的酸堿平衡紊亂。
?
Case 3
一個46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示右下肺滲出.
Na+=140? K+=4.1
Cl-=98?? HCO3-=30
PCO2=66? PO2=38
pH=7.28
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？呼吸性的
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？急性呼吸性酸中毒[ HCO3-?] 升高 =24 + [ PaCO2?-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + [ PaCO2?-40)/3]= 24+（66-40）/3=33。該病人， HCO3-=30，在27和33之間，所以是一個慢性過程急性加重。
最大可能診斷：COPD并肺炎，慢性過程急性加重。
?
Case 4
一個47歲的女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)熱而入院。
Na+=140??? K+=2.9
Cl-=96?????? HCO3-=18
PCO2=49 ??PO2=45
pH=7.15? ??BG=96
尿液分析：酮體4+
X線提示左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15, PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？
In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease; Because the PaCO2 is increased, there is no compensation.
Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代謝性酸中毒。
Step 6:ΔAG=測得的AG-正常的AG=26-10=16?
預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=16+18=34
If＞26, 代謝性堿中毒所以，有一個原發(fā)性的代謝性的堿中毒
結(jié)論：該病人最大的可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個是酮癥酸中毒，但血糖96在正常范圍內(nèi)，不大可能。
該病人是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒導致酒精性酮癥酸中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，和肺炎導致呼吸性酸中毒。
Case 5
一個62歲男性，因嚴重的呼吸困難收住ICU,身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部X片提示肺水腫。
Na=140???? K=2.8
Cl=108????? HCO3=10
PCO2=16?? PO2=106
pH=7.42
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2: 堿血癥還是酸血癥：pH =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和堿中毒同時存在。
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15, PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？
Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22
因此，該病人屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒
Step 6:ΔAG=測得的AG-正常的AG=22-10=12
預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=12+10=22
該患者是一個水楊酸中毒引起的高AG代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒
?
Case 5
一個28歲的女性，她拿著有機溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院。
Na=139?? K=1.7
Cl=115?????? HCO3=12
PCO2=28? PO2=92
pH=7.24? BUN=7
Cr=1.3
尿液分析： pH=6.5
尿比重1.020? 沒有細胞和結(jié)晶
Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
Step 2: 堿血癥還是酸血癥： 酸血癥
Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性
Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2
所以，測得的PaCO2=28是在預計的24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。
Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-115-12=12因此，該病人屬于AG正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒，不須測ΔAG。
原因：
提示甲苯中毒的線索
1.甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代謝性酸中毒;3.能引起Type 1 RTA
結(jié)論: 甲苯中毒引起的繼發(fā)性高氯性酸中毒
常見的高氯性代謝性酸中毒的原因：1）胃腸道丟失鈉大于氯，如腹瀉；2）無機酸攝入，如氯化銨；3）腎小管酸中毒
AG正常性代謝性酸中毒的鑒別診斷
尿pH值是最有鑒別診斷價值的實驗
大多數(shù)全身性酸中毒者，健康的腎臟能酸化尿液，以使尿pH小于5.5
?????????? 正常腎功能
????? 尿pH＜5.5
????? 攝入無機酸或腹瀉誘導的酸中毒
?????????? 不正常腎功能
????? 盡管全身酸中毒，尿液無法酸化
????? 尿pH＞5.5
????? 一些類型腎小管酸中毒，如distal RTA (1 RTA)
五、酸堿平衡糾正方法
1,何時補酸堿
2.補什么
3，補多少：公式
【代酸【：當pH＜7.30，特別是＜7.25以下時，要及時補堿性藥物?？砂聪铝泄接嬎?。5%碳酸氫鈉ml數(shù)=BE×0.5×體重(kg)，先給計算量的1/2～2/3，然后根據(jù)血氣分析動態(tài)變化來糾正。輸入碳酸氫鈉以等滲液為宜。在病情危重，化驗結(jié)果未匯報或無血氣分析條件時，可給5%碳酸氫鈉每次3～5 ml/kg。碳酸氫鈉在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴于CO2由肺排出，如通氣不足，CO2潴留可加重酸中毒，應在改善通氣的同時給予糾酸。
【代堿】 消除引起代堿的原因，因機械通氣調(diào)節(jié)不當，要根據(jù)血氣分析PCO2適當調(diào)整，注意補鉀、補氯，補鉀濃度在0.2%～0.3%，可補給生理鹽水或1∶1溶液。慎用激素和利尿劑，如果病情需要用，以小量、間歇、短療程為宜。如果pH增高明顯，可給予精氨酸治療。公式：25%精氨酸ml數(shù)=BE×0.3×0.8×體重(kg)，先給計算量的1/2～2/3量，然后根據(jù)血氣分析來調(diào)整。
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簡簡單單學會血氣分析.doc
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