家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書34959.doc

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. 家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 （貧困家庭） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 甲方： 家庭醫(yī)生簽字： 聯(lián)系電話： 乙方（家庭成員代表）： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 指導單位： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院? 甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生團隊。 團隊成員及手機： 1、 2、 3、 家庭成員及手機： 1、 2、 3、 ????? 為提高簽約居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。 一 、甲方向乙方及其家庭成員提供以下服務 1、 健教與咨詢服務。將健康教育處方及醫(yī)學科普等資料免費發(fā)放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約居民。提供免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。 2、 免費落實國家基本公共衛(wèi)生服務。按照國家基本公共衛(wèi)生服 務規(guī)范，免為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居 民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指導及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人及0-36個月兒童提供中醫(yī)藥健康管理，為結核病患者提供健康管理服務等，要保證服務質量和及時性。并將咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。 3、 集中開展部分服務。按指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公衛(wèi)服務。每年對簽約家庭進行1次健康狀況評估，根據(jù)評估結果，為其制定個性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上門服務。為長期臥床病人、行動不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產婦和新生兒、重癥精神病、殘疾人、貧困家庭、計生特扶等重點人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預、健康監(jiān)測與評估、健康信息送達、健康咨詢和指導等健康管理服務。 5、預約服務。為簽約居民提供預約診療、優(yōu)先就診等優(yōu)惠政策， 6、轉診服務。簽約居民病情如超出基層醫(yī)療機構診療能力，立即通過與上級醫(yī)院雙向轉診渠道，優(yōu)先提供轉診服務，履行轉診手續(xù)。 以上6項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以建立家庭病床。應告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。 2、 乙方職責 1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并 保證相關信息、資料的真實性、合法性。 2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。 3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病相關措施。 三、其他 1、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方的服務提供技術支撐和后勤保障。 2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊原因難以保證上門服務時，可請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。 3、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。 4、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。 本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。 甲方(蓋章):????????????????????? ?乙方(簽名)： ?? 年?? 月?? 日?????????????? ?? 年?? 月?? 日 指導單位法人（蓋章）： ?? 年? ? 月?? 日 解約時間： 解約原因： 甲方確認： 乙方確認： 5 可編輯修改