護理人力資源配置方法研究進展.doc

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護理人力資源配置方法研究進展 張莉莉① 王冀芷② 摘要：通過文獻回顧，介紹護理人力資源的概念，綜述國內(nèi)外護理人力資源配置方法及存在的不足、展望了護理人力資源配置研究的趨勢，以期為合理配置護理人力資源提供參考。 關鍵詞：護理；人力資源；配置 Abstract: this article is to introduce the conception of nursing workforce ,the allocation method of the nursing manpower as well as the problem met in allocating the nursing labor resources. In addition, it predicted the possible future research of the allocation of the nursing manpower in order to provide the evidence of allocating nursing workforce more reasonably. Key words: nursing workforce allocation 自上個世紀80 年代以來，隨著醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式和“系統(tǒng)化整體護理”等先進護理思想的引進，護理人員的工作范圍從治療和生活服務擴大到了滿足患者生理需要的同時，還提供心理和社會支持。護理工作范圍的擴大和護理人員角色的延伸大大增加了護理工作量，護理人員工作負荷加重。與此同時，隨著物質(zhì)和文化生活水平的提高以及社會醫(yī)療保障制度的不斷完善，人民群眾對護理服務質(zhì)量的期望值越來越高，影響工作負荷及護理質(zhì)量的一個重要因素就是護理人員的配置。近年來，國內(nèi)外眾多學者對護理人力資源配置方法進行了大量的研究，現(xiàn)進行綜述，以期為護理人力資源的合理配置提供依據(jù)。 1 護理人力資源概述 護理人力資源是衛(wèi)生人力資源的重要組成元素。在國外文獻中多與“護士人力”（nursing workforce）和“護理勞動力”(nursing labor power)通用。就目前來講，“護理人力資源”應分為廣義和狹義兩種概念。廣義的護理人力資源是指一定社會組織范圍內(nèi)人口總量中所蘊含的具有從事護理工作勞動能力的人員的總和，包括正在從事護理工作的護理人員，在學的護理專業(yè)學生和潛在的護理人員。狹義的護理人力資源是指具有從事護理工作智力能力和體力能力的人員，也就是指具有護理專業(yè)中專及以上學歷，通過全國護士職業(yè)考試（或獲免試資格）并取得護士從業(yè)資格證書，在醫(yī)療機構中直接為病人提供護理服務的護理人員[1]。這里護理人力資源的研究對象一般是指護理人員中的注冊護士。 目前護理人力資源不足、配置不合理問題突出，已經(jīng)成為阻礙護理學發(fā)展的瓶頸[2]，對護理人力資源配置方法的科學研究成為護理管理學科研究的當務之急。 2 國內(nèi)外護理人力資源配置方法及存在問題 2.1 按床護比測算 衛(wèi)生部1978 年經(jīng)過測算和討論，頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》，文件對我國綜合醫(yī)院的人員編制作了具體規(guī)定。目前我國大多數(shù)醫(yī)院按此原則進行醫(yī)院人員編制，按病床與工作人員之比配備護理人力。即300張以下床位醫(yī)院床護比為1:0.4～0.46,300～500張床位為1:0.5～0.52,500張床位以上為1:0.58～0.61；臨床床護比平均為1:0.4。國外也有醫(yī)院將這一方法應用于護理人力資源配置。為應對日益嚴重的護理人力資源短缺問題，加州于1999年成為美國第一個指令性限定醫(yī)院最低病人-護士比例的州，經(jīng)過長達2年多的研究和論證，于2002年1月宣布醫(yī)院內(nèi)外科最低病人-護士比為6:1[3]。 但是經(jīng)過20多年的發(fā)展，尤其是實施整體護理以后，護理工作的范疇、內(nèi)涵及病人的需求發(fā)生了很大變化，使得護理人員工作量遠遠超過 1978 年時的工作量。一成不變的標準在這種情況下顯得過于機械、滯后，已經(jīng)不能適應目前醫(yī)院護理人員需求的新局面。有研究顯示，按床護比1:0.4配備護士人數(shù)與按現(xiàn)有護理工作量配備所需護士人數(shù)相比，前者結(jié)果偏低[4]。加之各醫(yī)院、科室的床位使用率不盡相同，完全按照床護比機械地配置護理人員，會造成床位使用率高的醫(yī)院或科室護理人員不足，不能滿足患者需要；而床位使用率低的醫(yī)院或科室護理人員過剩，造成人力資源的浪費。按照病區(qū)開放床位數(shù)結(jié)合床位使用率，研究合理配置護理人力資源值得進一步深入探討[5]。 2.2 按醫(yī)護比配置 《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》中規(guī)定，衛(wèi)生技術人員比例占全院編制的70%～72%，護士在衛(wèi)生技術人員中的比例為50%,醫(yī)生與護士的比例為1:2，這是各個醫(yī)院必須遵循的準則。國外雖然沒有專門研究按醫(yī)護比例配置護理人員的文章，但眾多文獻都表明，發(fā)達國家乃至很多發(fā)展中國家的醫(yī)護比例高于我國。 由于我國對護理專業(yè)的工作范圍和護理人員職責界定不清，許多醫(yī)院護理人員在編不在崗現(xiàn)象普遍存在，因此單從醫(yī)生和護士的人數(shù)比例上無法說明在醫(yī)院中護理病人方面的護士人力實際投入的狀況，也無法衡量病人每天所消費的護理投入成本[6]。 2.3 按護理工作量測算 護理工作量計算法編制護理人員是以按需設崗為原則，科學地測算護理工作量，運用公式計算合理配置護理人力資源的方法。測量護理工作量的方法有很多種，但護理工作測量總的目標是推算出護理病人所需的護理時數(shù)。國外的相關研究開始于20世紀50年代，現(xiàn)已趨于成熟，而國內(nèi)的研究剛剛起步。此測量方法根據(jù)病人分類系統(tǒng)及其測量公式的不同而分為不同類別。 2.3.1“單位時間工作量”測算 林菊英先生1980年的研究表明，直接護理項目為31項，間接護理項目為27項[7]。在使用的過程中護理管理者根據(jù)臨床實際將護理工作分為直接護理量、間接護理量，通過統(tǒng)計直接、間接護理項目耗時來確定護理工作量。工作量統(tǒng)計參考公式為：直接護理工時=∑(每項操作平均工時該項操作24小時內(nèi)發(fā)生的頻數(shù))，間接護理工時=∑(每項操作24小時所需的總時數(shù))。以直接護理工時及間接護理工時之和確定病區(qū)每天所需護理勞動時間，然后根據(jù)此數(shù)據(jù)以及護士每天工作時間確定該病區(qū)應該配備的護理人員數(shù)量[8]。 隨著護理學科的發(fā)展和護理工作范疇的延伸，護理項目的數(shù)量和內(nèi)容也隨之發(fā)生變化。成翼娟等的研究結(jié)果顯示直接護理項目為45項，間接護理項目為33項[9]；2005年國家衛(wèi)生部護理人力編制研究小組的結(jié)果公布時，直接護理項目已為68項，間接護理項目為33項?？梢娮o理項目會隨著時間的推移而改變，具有鮮明的時代特征。為此，用此方法配置護理人力前必須根據(jù)具體情況明確界定出護理項目范圍。此外，是測量所有的工作項目還是只測量占用時間比較長的項目還存在很大爭議；并且此方法只是測定目前護理人員所完成的工作，即護理工作量的測量是基于護理人員給病人做什么而不是基于病人應該得到什么護理內(nèi)容，依據(jù)此方法配置護理人員，病人的需求是否能被全部滿足值得懷疑。 2.3.2 按護理級別分類測算 根據(jù)病人的軀體疾病嚴重程度將病人劃分為不同的護理級別，然后采用工時測定法分類測算不同級別的病人所需要的護理總工時。測算公式：護士人數(shù)=(每日護理總時數(shù)/每名護士每日工作時數(shù)) 休息系數(shù)機動系數(shù)[10]，算得所需護士人數(shù)。 分級護理是根據(jù)病情的輕重將病人進行分類，與護理需求量并不一定成正比。有研究證明，同一護理級別的患者，不論是每日所需護理總時間還是在某一直接護理項目上所需的時間均可能會因為所屬科室(內(nèi)、外科)不同而有所區(qū)別[7]。這實際上說明現(xiàn)行的以患者軀體疾病嚴重程度為標準的護理分級方法已經(jīng)無法真實地反映護理人力資源配置的要求。 2.3.3 按病人ADL等級分類測算 ADL是指人們在每日生活中保持個人衛(wèi)生清潔和進行獨立活動所必需的一系列基本活動。ADL 評定按Barthel指數(shù)評定法，將病人分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級[11]。測算方法：測量每級病人所需平均護理時間，某病房某日護理時間 =ADLⅠ級95%CIN1+ADLⅡ級95%CIN2+ADL Ⅲ級95%CIN3+ADL Ⅳ級95%CIN4，(CI為護理時間，N為病人數(shù)) 　護士人數(shù) =平均每日護理總時數(shù)/每日護士工作時數(shù)休息系數(shù)機動系數(shù)。 隨著住院患者自理能力同質(zhì)化的趨向，決定護理工作量的關鍵因素是患者的數(shù)量而非自理能力，所以在自理能力等級趨于一致化的重癥病房，此法尤為不宜[12]。根據(jù) ADL 等級計算所需護理人員數(shù)僅局限于普通病區(qū)使用，特殊科室(手術室、ICU、血液凈化室)人力資源的計算有待進一步研究。 從整體來看，護理工作量測算法還存在著以下不足：①測定了目前護理人員所完成的工作，而對患者實際存在的需要如心理護理等，未被納入現(xiàn)階段的護理工作、護理任務之內(nèi)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的建立和發(fā)展，臨床護理工作的內(nèi)涵發(fā)生了很大變化。護理工作不只是停留在執(zhí)行醫(yī)囑治療上，護理人員要在病情觀察、判斷以及思考上花費大量的時間和精力，這些在統(tǒng)計護理工作量上沒有得到體現(xiàn)；②有研究表明，在不同病房的護理人員完成相同護理項目所需時間不同，如果完全采用平均工時計算病房護理工作量，推算病房護理人員數(shù)量，則可能與實際需要數(shù)量有出入[13]。③護理工作不是簡單的所有工作的綜合，簡單的將護理工作量按項目來進行護理工時測定，是不能夠完全體現(xiàn)護理工作的內(nèi)涵的[14]。④影響護理工作量的變量很多，因此單以護理時數(shù)為標準測量護理工作量是不夠的，有研究者認為決定護理工作量的變量包括三種護理工作即直接護理、間接護理和非生產(chǎn)活動以及病人特點、工作負荷等因素[15-16]；另外也有人認為臨床護理工作的各項內(nèi)容都包含著一定的勞動強度、技術含量和勞動風險，因此在測量工時的基礎上應該考慮到這些因素對護理工作量的影響[17]。 2.3.4 按其他病人分類系統(tǒng)測定 國外提出根據(jù)“病人照顧需要”將患者分類，病人的照顧需要包括病人飲食、清潔、排泄及所需治療、護理等。病人分類系統(tǒng) RMT-PCS也較為完善、科學，它能將病人分類與護理工作量結(jié)合測算護理人力，但是否適合我國國情和醫(yī)療護理現(xiàn)狀還有待研究[18]。 2.4 其他宏觀配置方法 MoClean-S報道，北愛爾蘭衛(wèi)生部及社會服務系統(tǒng)運用護理計劃和護理人力資源數(shù)據(jù)庫聘用護士，不斷的評價和測算護理人員在崗與離職情況，并用圖標顯示各種比例，以便動態(tài)調(diào)配[19]；英國哥倫比亞大學Kazanjian A，在護理人員嚴重不足時期，對加強現(xiàn)有護理人員培訓和招募新的護理人員進行了比較性研究，建立了工作穩(wěn)定、雇用最少化、每小時按平均付費的三維立體模型，最終得出結(jié)論，管理創(chuàng)新的途徑被稱作最大限度培訓現(xiàn)有的護理人力資源，使護理工作效率最大化[20]；美國的Kirkby MP提出了一個改進的護理資源管理計劃，從護理人員危機到積極的全員模型，建立一個全院的護理人員培訓中心，創(chuàng)造護理人力資源的“水池”職員，隨時填充空缺的位置[21]。 3 護理人力資源配置研究的趨勢 3.1多種配置方法之間的比較研究 護理工作量的測量研究已有很長的歷史，但調(diào)查顯示，在1000所使用工作量測量方法的醫(yī)院中，42%的醫(yī)院采用自行設計的方法，說明現(xiàn)有的公開發(fā)行的測量方法不能滿足各醫(yī)院的要求。眾多的研究中，不同研究者所采用的影響護理工作量的有關變量也各不相同，到目前為止仍沒有一種統(tǒng)一的研究方法、統(tǒng)一的術語、也沒有一種公認的可以準確反映護理工作量的測量方法，現(xiàn)有的幾種使用廣泛的測量方法之間也不具備可比性，Hill等1995年發(fā)表了檢驗四種護理工作量測量方法的結(jié)果，其中顯示四種測量方法得出的護理時間均不相同[22]。因此應該對已發(fā)表方法進一步驗證，使護理工作量測量方法做到應該可以在醫(yī)院內(nèi)各病房及全國范圍內(nèi)各醫(yī)院間比較。 3.2微觀層次的護理人力配置研究 現(xiàn)行研究絕大部分是從宏觀角度研究某個醫(yī)院整體上護理人力在數(shù)量、質(zhì)量等方面的配置，而從微觀方面具體到每個科、每班的護理人力數(shù)量、構成等研究的少見。有研究表明，患者的需求量因科室不同而異，因此，不同科室應有不同配置標準[23]?；綮偷日J為由于護理工作量受護士因素、患者因素及環(huán)境因素等諸多因素的影響，因此調(diào)研者應以某種疾病或某一專科為單位，以患者的復雜情況為中心兼顧護士和環(huán)境的特點進行護理人力配置研究[12]。此外，還有學者建議應細化到每班護士的配置，排班時對每班護士的學歷、年資、職稱構成、護士的個體差異等信息作出全面分析和判斷，每組采取最佳搭配，從而做到以最少的護士提供給患者最好的護理[24]。 3.3 應用計算機技術進行配置 隨著科技的發(fā)展，計算機技術在護理人力資源的配置及使用上起著越來越重要的作用。美國Medicus Systems計算機公司編制的醫(yī)療軟件在美國被廣泛應用于護理人力資源的調(diào)配管理。實踐證明它能科學的配置護理人力資源，是一種行之有效的人力資源配置方法。我國郭天健等用計算機技術研究了科學地利用與分配護理人力資源的設計思路和方法,并對研究結(jié)果實施與臨床護理人員調(diào)配的管理進行了可行性評價。結(jié)果顯示,該項管理方法應用于我國大城市是可行的,是目前讓有限的人力資源發(fā)揮最大效益的一種可行的配置方法[25]。隨著信息化網(wǎng)絡技術的普及，以信息化管理網(wǎng)絡為依托科學合理配備護理人力資源值得更深入的研究。 3.4保證護理質(zhì)量的最低護理人力配置研究 雖然很多研究都強調(diào)了護士人力配置與護理質(zhì)量的關系，但是沒有一項研究指出保證質(zhì)量的最低護士人力配置要求。目前護理人力資源配置方法研究大多是以統(tǒng)計護理人員的工作量為標準，僅僅是基于護士完成了哪些操作，而沒有考慮到工作完成的質(zhì)量，工作量的統(tǒng)計不僅僅包括完成的內(nèi)容，還應該包括完成的質(zhì)量是否達到了要求。因此今后的研究也應考慮保證質(zhì)量的前提下的最低護理人力配置。 總之，國內(nèi)外護理人員對護理人力資源配置方法做了大量的研究。不同科室和不同醫(yī)院都有不同的測量方法，總體來說以測算護理工作量為依據(jù)配置護理人員的研究占多數(shù)。一成不變的床護比配置已不能滿足臨床對護理人員的需求，需進一步結(jié)合床位使用率進行深入研究。醫(yī)護比不能反映醫(yī)院中護理病人方面的護士人力實際投入的狀況。近年來測算護理工時來代表病人的護理需求，根據(jù)需求配置護理人員的研究逐漸增多，這大大提高了護理人力配置的可信度。有研究者分類測算直接護理、間接護理時間來確定護理勞動量，但護理工作不是簡單的工作的綜合，簡單的將護理工作量按項目來進行護理工時測定，不能夠完全體現(xiàn)護理工作的內(nèi)涵；有學者以等級護理級別來測量每日護理總時數(shù)，對護理人力資源配置有一定的參考。等級護理是根據(jù)病情的輕重進行分類的，與護理需求量并不一定成正比，因此又有學者根據(jù)病人日常生活自理能力分級來配置護理人力，但對于自理能力等級趨于一致化的重癥病房此法不宜。由于護理工作量范圍廣和不確定性等特點，因此僅以護理時數(shù)和護理頻數(shù)為標準測量護理工作量配置護理人力是不夠的，因此，有學者建議在測量護理工作量時考慮到護理工作技術含量和風險系數(shù)等因素的影響。所有這些研究都為科學合理配置護理人力資源打下了良好的基礎。依據(jù)護理工作測量公式計算護理人員配置最需要解決的關鍵問題是護理工作范圍的確定，這是廣大護理人員不斷探討的課題。 參考文獻： 1毛燕君.護理人力資源管理現(xiàn)狀分析及展望[J].現(xiàn)代護理,2004,10(8):762-763. 2任小紅,朱海利.國內(nèi)護理人力資源現(xiàn)狀分析[J]. 現(xiàn)代護理,2007,13,(1):48. 3 Aiken LH, Clarke JP, Sloane DM, et al. 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