護(hù)理人力資源配置方法研究進(jìn)展.doc

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護(hù)理人力資源配置方法研究進(jìn)展 張莉莉① 王冀芷② 摘要：通過文獻(xiàn)回顧，介紹護(hù)理人力資源的概念，綜述國內(nèi)外護(hù)理人力資源配置方法及存在的不足、展望了護(hù)理人力資源配置研究的趨勢(shì)，以期為合理配置護(hù)理人力資源提供參考。 關(guān)鍵詞：護(hù)理；人力資源；配置 Abstract: this article is to introduce the conception of nursing workforce ,the allocation method of the nursing manpower as well as the problem met in allocating the nursing labor resources. In addition, it predicted the possible future research of the allocation of the nursing manpower in order to provide the evidence of allocating nursing workforce more reasonably. Key words: nursing workforce allocation 自上個(gè)世紀(jì)80 年代以來，隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式和“系統(tǒng)化整體護(hù)理”等先進(jìn)護(hù)理思想的引進(jìn)，護(hù)理人員的工作范圍從治療和生活服務(wù)擴(kuò)大到了滿足患者生理需要的同時(shí)，還提供心理和社會(huì)支持。護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大和護(hù)理人員角色的延伸大大增加了護(hù)理工作量，護(hù)理人員工作負(fù)荷加重。與此同時(shí)，隨著物質(zhì)和文化生活水平的提高以及社會(huì)醫(yī)療保障制度的不斷完善，人民群眾對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望值越來越高，影響工作負(fù)荷及護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要因素就是護(hù)理人員的配置。近年來，國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)護(hù)理人力資源配置方法進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人力資源的合理配置提供依據(jù)。 1 護(hù)理人力資源概述 護(hù)理人力資源是衛(wèi)生人力資源的重要組成元素。在國外文獻(xiàn)中多與“護(hù)士人力”（nursing workforce）和“護(hù)理勞動(dòng)力”(nursing labor power)通用。就目前來講，“護(hù)理人力資源”應(yīng)分為廣義和狹義兩種概念。廣義的護(hù)理人力資源是指一定社會(huì)組織范圍內(nèi)人口總量中所蘊(yùn)含的具有從事護(hù)理工作勞動(dòng)能力的人員的總和，包括正在從事護(hù)理工作的護(hù)理人員，在學(xué)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生和潛在的護(hù)理人員。狹義的護(hù)理人力資源是指具有從事護(hù)理工作智力能力和體力能力的人員，也就是指具有護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，通過全國護(hù)士職業(yè)考試（或獲免試資格）并取得護(hù)士從業(yè)資格證書，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中直接為病人提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員[1]。這里護(hù)理人力資源的研究對(duì)象一般是指護(hù)理人員中的注冊(cè)護(hù)士。 目前護(hù)理人力資源不足、配置不合理問題突出，已經(jīng)成為阻礙護(hù)理學(xué)發(fā)展的瓶頸[2]，對(duì)護(hù)理人力資源配置方法的科學(xué)研究成為護(hù)理管理學(xué)科研究的當(dāng)務(wù)之急。 2 國內(nèi)外護(hù)理人力資源配置方法及存在問題 2.1 按床護(hù)比測(cè)算 衛(wèi)生部1978 年經(jīng)過測(cè)算和討論，頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》，文件對(duì)我國綜合醫(yī)院的人員編制作了具體規(guī)定。目前我國大多數(shù)醫(yī)院按此原則進(jìn)行醫(yī)院人員編制，按病床與工作人員之比配備護(hù)理人力。即300張以下床位醫(yī)院床護(hù)比為1:0.4～0.46,300～500張床位為1:0.5～0.52,500張床位以上為1:0.58～0.61；臨床床護(hù)比平均為1:0.4。國外也有醫(yī)院將這一方法應(yīng)用于護(hù)理人力資源配置。為應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的護(hù)理人力資源短缺問題，加州于1999年成為美國第一個(gè)指令性限定醫(yī)院最低病人-護(hù)士比例的州，經(jīng)過長達(dá)2年多的研究和論證，于2002年1月宣布醫(yī)院內(nèi)外科最低病人-護(hù)士比為6:1[3]。 但是經(jīng)過20多年的發(fā)展，尤其是實(shí)施整體護(hù)理以后，護(hù)理工作的范疇、內(nèi)涵及病人的需求發(fā)生了很大變化，使得護(hù)理人員工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過 1978 年時(shí)的工作量。一成不變的標(biāo)準(zhǔn)在這種情況下顯得過于機(jī)械、滯后，已經(jīng)不能適應(yīng)目前醫(yī)院護(hù)理人員需求的新局面。有研究顯示，按床護(hù)比1:0.4配備護(hù)士人數(shù)與按現(xiàn)有護(hù)理工作量配備所需護(hù)士人數(shù)相比，前者結(jié)果偏低[4]。加之各醫(yī)院、科室的床位使用率不盡相同，完全按照床護(hù)比機(jī)械地配置護(hù)理人員，會(huì)造成床位使用率高的醫(yī)院或科室護(hù)理人員不足，不能滿足患者需要；而床位使用率低的醫(yī)院或科室護(hù)理人員過剩，造成人力資源的浪費(fèi)。按照病區(qū)開放床位數(shù)結(jié)合床位使用率，研究合理配置護(hù)理人力資源值得進(jìn)一步深入探討[5]。 2.2 按醫(yī)護(hù)比配置 《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》中規(guī)定，衛(wèi)生技術(shù)人員比例占全院編制的70%～72%，護(hù)士在衛(wèi)生技術(shù)人員中的比例為50%,醫(yī)生與護(hù)士的比例為1:2，這是各個(gè)醫(yī)院必須遵循的準(zhǔn)則。國外雖然沒有專門研究按醫(yī)護(hù)比例配置護(hù)理人員的文章，但眾多文獻(xiàn)都表明，發(fā)達(dá)國家乃至很多發(fā)展中國家的醫(yī)護(hù)比例高于我國。 由于我國對(duì)護(hù)理專業(yè)的工作范圍和護(hù)理人員職責(zé)界定不清，許多醫(yī)院護(hù)理人員在編不在崗現(xiàn)象普遍存在，因此單從醫(yī)生和護(hù)士的人數(shù)比例上無法說明在醫(yī)院中護(hù)理病人方面的護(hù)士人力實(shí)際投入的狀況，也無法衡量病人每天所消費(fèi)的護(hù)理投入成本[6]。 2.3 按護(hù)理工作量測(cè)算 護(hù)理工作量計(jì)算法編制護(hù)理人員是以按需設(shè)崗為原則，科學(xué)地測(cè)算護(hù)理工作量，運(yùn)用公式計(jì)算合理配置護(hù)理人力資源的方法。測(cè)量護(hù)理工作量的方法有很多種，但護(hù)理工作測(cè)量總的目標(biāo)是推算出護(hù)理病人所需的護(hù)理時(shí)數(shù)。國外的相關(guān)研究開始于20世紀(jì)50年代，現(xiàn)已趨于成熟，而國內(nèi)的研究剛剛起步。此測(cè)量方法根據(jù)病人分類系統(tǒng)及其測(cè)量公式的不同而分為不同類別。 2.3.1“單位時(shí)間工作量”測(cè)算 林菊英先生1980年的研究表明，直接護(hù)理項(xiàng)目為31項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目為27項(xiàng)[7]。在使用的過程中護(hù)理管理者根據(jù)臨床實(shí)際將護(hù)理工作分為直接護(hù)理量、間接護(hù)理量，通過統(tǒng)計(jì)直接、間接護(hù)理項(xiàng)目耗時(shí)來確定護(hù)理工作量。工作量統(tǒng)計(jì)參考公式為：直接護(hù)理工時(shí)=∑(每項(xiàng)操作平均工時(shí)該項(xiàng)操作24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的頻數(shù))，間接護(hù)理工時(shí)=∑(每項(xiàng)操作24小時(shí)所需的總時(shí)數(shù))。以直接護(hù)理工時(shí)及間接護(hù)理工時(shí)之和確定病區(qū)每天所需護(hù)理勞動(dòng)時(shí)間，然后根據(jù)此數(shù)據(jù)以及護(hù)士每天工作時(shí)間確定該病區(qū)應(yīng)該配備的護(hù)理人員數(shù)量[8]。 隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理工作范疇的延伸，護(hù)理項(xiàng)目的數(shù)量和內(nèi)容也隨之發(fā)生變化。成翼娟等的研究結(jié)果顯示直接護(hù)理項(xiàng)目為45項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目為33項(xiàng)[9]；2005年國家衛(wèi)生部護(hù)理人力編制研究小組的結(jié)果公布時(shí)，直接護(hù)理項(xiàng)目已為68項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目為33項(xiàng)?？梢娮o(hù)理項(xiàng)目會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，具有鮮明的時(shí)代特征。為此，用此方法配置護(hù)理人力前必須根據(jù)具體情況明確界定出護(hù)理項(xiàng)目范圍。此外，是測(cè)量所有的工作項(xiàng)目還是只測(cè)量占用時(shí)間比較長的項(xiàng)目還存在很大爭議；并且此方法只是測(cè)定目前護(hù)理人員所完成的工作，即護(hù)理工作量的測(cè)量是基于護(hù)理人員給病人做什么而不是基于病人應(yīng)該得到什么護(hù)理內(nèi)容，依據(jù)此方法配置護(hù)理人員，病人的需求是否能被全部滿足值得懷疑。 2.3.2 按護(hù)理級(jí)別分類測(cè)算 根據(jù)病人的軀體疾病嚴(yán)重程度將病人劃分為不同的護(hù)理級(jí)別，然后采用工時(shí)測(cè)定法分類測(cè)算不同級(jí)別的病人所需要的護(hù)理總工時(shí)。測(cè)算公式：護(hù)士人數(shù)=(每日護(hù)理總時(shí)數(shù)/每名護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)) 休息系數(shù)機(jī)動(dòng)系數(shù)[10]，算得所需護(hù)士人數(shù)。 分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重將病人進(jìn)行分類，與護(hù)理需求量并不一定成正比。有研究證明，同一護(hù)理級(jí)別的患者，不論是每日所需護(hù)理總時(shí)間還是在某一直接護(hù)理項(xiàng)目上所需的時(shí)間均可能會(huì)因?yàn)樗鶎倏剖?內(nèi)、外科)不同而有所區(qū)別[7]。這實(shí)際上說明現(xiàn)行的以患者軀體疾病嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理分級(jí)方法已經(jīng)無法真實(shí)地反映護(hù)理人力資源配置的要求。 2.3.3 按病人ADL等級(jí)分類測(cè)算 ADL是指人們?cè)诿咳丈钪斜３謧€(gè)人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)所必需的一系列基本活動(dòng)。ADL 評(píng)定按Barthel指數(shù)評(píng)定法，將病人分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個(gè)等級(jí)[11]。測(cè)算方法：測(cè)量每級(jí)病人所需平均護(hù)理時(shí)間，某病房某日護(hù)理時(shí)間 =ADLⅠ級(jí)95%CIN1+ADLⅡ級(jí)95%CIN2+ADL Ⅲ級(jí)95%CIN3+ADL Ⅳ級(jí)95%CIN4，(CI為護(hù)理時(shí)間，N為病人數(shù)) 　護(hù)士人數(shù) =平均每日護(hù)理總時(shí)數(shù)/每日護(hù)士工作時(shí)數(shù)休息系數(shù)機(jī)動(dòng)系數(shù)。 隨著住院患者自理能力同質(zhì)化的趨向，決定護(hù)理工作量的關(guān)鍵因素是患者的數(shù)量而非自理能力，所以在自理能力等級(jí)趨于一致化的重癥病房，此法尤為不宜[12]。根據(jù) ADL 等級(jí)計(jì)算所需護(hù)理人員數(shù)僅局限于普通病區(qū)使用，特殊科室(手術(shù)室、ICU、血液凈化室)人力資源的計(jì)算有待進(jìn)一步研究。 從整體來看，護(hù)理工作量測(cè)算法還存在著以下不足：①測(cè)定了目前護(hù)理人員所完成的工作，而對(duì)患者實(shí)際存在的需要如心理護(hù)理等，未被納入現(xiàn)階段的護(hù)理工作、護(hù)理任務(wù)之內(nèi)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，臨床護(hù)理工作的內(nèi)涵發(fā)生了很大變化。護(hù)理工作不只是停留在執(zhí)行醫(yī)囑治療上，護(hù)理人員要在病情觀察、判斷以及思考上花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，這些在統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量上沒有得到體現(xiàn)；②有研究表明，在不同病房的護(hù)理人員完成相同護(hù)理項(xiàng)目所需時(shí)間不同，如果完全采用平均工時(shí)計(jì)算病房護(hù)理工作量，推算病房護(hù)理人員數(shù)量，則可能與實(shí)際需要數(shù)量有出入[13]。③護(hù)理工作不是簡單的所有工作的綜合，簡單的將護(hù)理工作量按項(xiàng)目來進(jìn)行護(hù)理工時(shí)測(cè)定，是不能夠完全體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)涵的[14]。④影響護(hù)理工作量的變量很多，因此單以護(hù)理時(shí)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量護(hù)理工作量是不夠的，有研究者認(rèn)為決定護(hù)理工作量的變量包括三種護(hù)理工作即直接護(hù)理、間接護(hù)理和非生產(chǎn)活動(dòng)以及病人特點(diǎn)、工作負(fù)荷等因素[15-16]；另外也有人認(rèn)為臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)內(nèi)容都包含著一定的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，因此在測(cè)量工時(shí)的基礎(chǔ)上應(yīng)該考慮到這些因素對(duì)護(hù)理工作量的影響[17]。 2.3.4 按其他病人分類系統(tǒng)測(cè)定 國外提出根據(jù)“病人照顧需要”將患者分類，病人的照顧需要包括病人飲食、清潔、排泄及所需治療、護(hù)理等。病人分類系統(tǒng) RMT-PCS也較為完善、科學(xué)，它能將病人分類與護(hù)理工作量結(jié)合測(cè)算護(hù)理人力，但是否適合我國國情和醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀還有待研究[18]。 2.4 其他宏觀配置方法 MoClean-S報(bào)道，北愛爾蘭衛(wèi)生部及社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)用護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理人力資源數(shù)據(jù)庫聘用護(hù)士，不斷的評(píng)價(jià)和測(cè)算護(hù)理人員在崗與離職情況，并用圖標(biāo)顯示各種比例，以便動(dòng)態(tài)調(diào)配[19]；英國哥倫比亞大學(xué)Kazanjian A，在護(hù)理人員嚴(yán)重不足時(shí)期，對(duì)加強(qiáng)現(xiàn)有護(hù)理人員培訓(xùn)和招募新的護(hù)理人員進(jìn)行了比較性研究，建立了工作穩(wěn)定、雇用最少化、每小時(shí)按平均付費(fèi)的三維立體模型，最終得出結(jié)論，管理創(chuàng)新的途徑被稱作最大限度培訓(xùn)現(xiàn)有的護(hù)理人力資源，使護(hù)理工作效率最大化[20]；美國的Kirkby MP提出了一個(gè)改進(jìn)的護(hù)理資源管理計(jì)劃，從護(hù)理人員危機(jī)到積極的全員模型，建立一個(gè)全院的護(hù)理人員培訓(xùn)中心，創(chuàng)造護(hù)理人力資源的“水池”職員，隨時(shí)填充空缺的位置[21]。 3 護(hù)理人力資源配置研究的趨勢(shì) 3.1多種配置方法之間的比較研究 護(hù)理工作量的測(cè)量研究已有很長的歷史，但調(diào)查顯示，在1000所使用工作量測(cè)量方法的醫(yī)院中，42%的醫(yī)院采用自行設(shè)計(jì)的方法，說明現(xiàn)有的公開發(fā)行的測(cè)量方法不能滿足各醫(yī)院的要求。眾多的研究中，不同研究者所采用的影響護(hù)理工作量的有關(guān)變量也各不相同，到目前為止仍沒有一種統(tǒng)一的研究方法、統(tǒng)一的術(shù)語、也沒有一種公認(rèn)的可以準(zhǔn)確反映護(hù)理工作量的測(cè)量方法，現(xiàn)有的幾種使用廣泛的測(cè)量方法之間也不具備可比性，Hill等1995年發(fā)表了檢驗(yàn)四種護(hù)理工作量測(cè)量方法的結(jié)果，其中顯示四種測(cè)量方法得出的護(hù)理時(shí)間均不相同[22]。因此應(yīng)該對(duì)已發(fā)表方法進(jìn)一步驗(yàn)證，使護(hù)理工作量測(cè)量方法做到應(yīng)該可以在醫(yī)院內(nèi)各病房及全國范圍內(nèi)各醫(yī)院間比較。 3.2微觀層次的護(hù)理人力配置研究 現(xiàn)行研究絕大部分是從宏觀角度研究某個(gè)醫(yī)院整體上護(hù)理人力在數(shù)量、質(zhì)量等方面的配置，而從微觀方面具體到每個(gè)科、每班的護(hù)理人力數(shù)量、構(gòu)成等研究的少見。有研究表明，患者的需求量因科室不同而異，因此，不同科室應(yīng)有不同配置標(biāo)準(zhǔn)[23]?；綮偷日J(rèn)為由于護(hù)理工作量受護(hù)士因素、患者因素及環(huán)境因素等諸多因素的影響，因此調(diào)研者應(yīng)以某種疾病或某一?？茷閱挝?，以患者的復(fù)雜情況為中心兼顧護(hù)士和環(huán)境的特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理人力配置研究[12]。此外，還有學(xué)者建議應(yīng)細(xì)化到每班護(hù)士的配置，排班時(shí)對(duì)每班護(hù)士的學(xué)歷、年資、職稱構(gòu)成、護(hù)士的個(gè)體差異等信息作出全面分析和判斷，每組采取最佳搭配，從而做到以最少的護(hù)士提供給患者最好的護(hù)理[24]。 3.3 應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行配置 隨著科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理人力資源的配置及使用上起著越來越重要的作用。美國Medicus Systems計(jì)算機(jī)公司編制的醫(yī)療軟件在美國被廣泛應(yīng)用于護(hù)理人力資源的調(diào)配管理。實(shí)踐證明它能科學(xué)的配置護(hù)理人力資源，是一種行之有效的人力資源配置方法。我國郭天健等用計(jì)算機(jī)技術(shù)研究了科學(xué)地利用與分配護(hù)理人力資源的設(shè)計(jì)思路和方法,并對(duì)研究結(jié)果實(shí)施與臨床護(hù)理人員調(diào)配的管理進(jìn)行了可行性評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示,該項(xiàng)管理方法應(yīng)用于我國大城市是可行的,是目前讓有限的人力資源發(fā)揮最大效益的一種可行的配置方法[25]。隨著信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，以信息化管理網(wǎng)絡(luò)為依托科學(xué)合理配備護(hù)理人力資源值得更深入的研究。 3.4保證護(hù)理質(zhì)量的最低護(hù)理人力配置研究 雖然很多研究都強(qiáng)調(diào)了護(hù)士人力配置與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系，但是沒有一項(xiàng)研究指出保證質(zhì)量的最低護(hù)士人力配置要求。目前護(hù)理人力資源配置方法研究大多是以統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員的工作量為標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是基于護(hù)士完成了哪些操作，而沒有考慮到工作完成的質(zhì)量，工作量的統(tǒng)計(jì)不僅僅包括完成的內(nèi)容，還應(yīng)該包括完成的質(zhì)量是否達(dá)到了要求。因此今后的研究也應(yīng)考慮保證質(zhì)量的前提下的最低護(hù)理人力配置。 總之，國內(nèi)外護(hù)理人員對(duì)護(hù)理人力資源配置方法做了大量的研究。不同科室和不同醫(yī)院都有不同的測(cè)量方法，總體來說以測(cè)算護(hù)理工作量為依據(jù)配置護(hù)理人員的研究占多數(shù)。一成不變的床護(hù)比配置已不能滿足臨床對(duì)護(hù)理人員的需求，需進(jìn)一步結(jié)合床位使用率進(jìn)行深入研究。醫(yī)護(hù)比不能反映醫(yī)院中護(hù)理病人方面的護(hù)士人力實(shí)際投入的狀況。近年來測(cè)算護(hù)理工時(shí)來代表病人的護(hù)理需求，根據(jù)需求配置護(hù)理人員的研究逐漸增多，這大大提高了護(hù)理人力配置的可信度。有研究者分類測(cè)算直接護(hù)理、間接護(hù)理時(shí)間來確定護(hù)理勞動(dòng)量，但護(hù)理工作不是簡單的工作的綜合，簡單的將護(hù)理工作量按項(xiàng)目來進(jìn)行護(hù)理工時(shí)測(cè)定，不能夠完全體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)涵；有學(xué)者以等級(jí)護(hù)理級(jí)別來測(cè)量每日護(hù)理總時(shí)數(shù)，對(duì)護(hù)理人力資源配置有一定的參考。等級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重進(jìn)行分類的，與護(hù)理需求量并不一定成正比，因此又有學(xué)者根據(jù)病人日常生活自理能力分級(jí)來配置護(hù)理人力，但對(duì)于自理能力等級(jí)趨于一致化的重癥病房此法不宜。由于護(hù)理工作量范圍廣和不確定性等特點(diǎn)，因此僅以護(hù)理時(shí)數(shù)和護(hù)理頻數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量護(hù)理工作量配置護(hù)理人力是不夠的，因此，有學(xué)者建議在測(cè)量護(hù)理工作量時(shí)考慮到護(hù)理工作技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素的影響。所有這些研究都為科學(xué)合理配置護(hù)理人力資源打下了良好的基礎(chǔ)。依據(jù)護(hù)理工作測(cè)量公式計(jì)算護(hù)理人員配置最需要解決的關(guān)鍵問題是護(hù)理工作范圍的確定，這是廣大護(hù)理人員不斷探討的課題。 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