外科及皮膚病學(xué)教案：第21章 原發(fā)性肝癌病人

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1、畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁) 課程名稱 外科護(hù)理學(xué) 授課專業(yè) 農(nóng)村醫(yī)學(xué) 授課教師 講授課題 一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理 課型 理論 教學(xué)資源 教材及有關(guān)參考資料 授課序號 22 教研組長檢查簽字 授課時(shí)間學(xué)生考勤 班級 日期 周次 星期 節(jié)次 應(yīng)到數(shù) 實(shí)到數(shù) 遲到數(shù) 紀(jì)律

2、 教學(xué)目標(biāo) 知識目標(biāo)： 原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法，臨床表現(xiàn)及輔助檢查，治療原則。 重點(diǎn) 原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法 難點(diǎn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查， 教學(xué)方法手段 教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、小組學(xué)習(xí)法 教學(xué)手段：學(xué)生小組學(xué)習(xí)單、多媒體課件 評價(jià)方式 課堂提問、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。 課后反思 畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時(shí)授課計(jì)劃（ 8 頁） 教學(xué)過程與內(nèi)容 教師活動 學(xué)生活動 時(shí)間 分配 （一）病因和病理 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清

3、楚。目前認(rèn)為與肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉素及其他有害食物（富含亞硝胺類）等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。 原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。結(jié)節(jié)型最多見，常伴有肝硬化。巨塊型常為單發(fā)，也可由眾多密集結(jié)節(jié)融合而成，其肝硬化程度往往較輕。彌漫型最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，外觀難與肝硬化區(qū)分?，F(xiàn)在新分類法按腫瘤大小可分為：微小肝癌(直徑≤2 cm)，小肝癌(2 cm～5 cm)，大肝癌(5 cm～10 cm)和巨大肝癌(＞10 cm)。從病理學(xué)上可分為三類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌（約占91.5%）。 原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓脫

4、落由門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散，甚至因阻塞門靜脈主干而導(dǎo)致門靜脈高壓癥；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見的是肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。此外，直接蔓延至鄰近器官如膽囊、結(jié)腸、胃以及腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移也不少見。 (二)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌早期癥狀不典型，病程發(fā)展較迅速，出現(xiàn)典型癥狀和體征，常已是疾病中、晚期。常見臨床表現(xiàn)為： 1．肝區(qū)疼痛 大部分病人以此為首發(fā)癥狀。多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，主要由于腫瘤增長迅速使肝包膜張力增加所致，以夜間或勞累后加重。如腫瘤位于肝右葉頂部，累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。如突發(fā)右上腹劇痛、腹膜刺激征和休克，則多

5、有肝癌破裂出血可能。 2．肝腫大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征。出現(xiàn)進(jìn)行性不對稱性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、壓痛，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。腫瘤可使膈肌抬高，肝濁音界上移。常因病人無意捫及右上腹腫大包塊來院就診，而成為肝癌首發(fā)癥狀。 3．黃疸 一般在腫瘤晚期出現(xiàn)，常因肝細(xì)胞受損害，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。 4．全身和消化道癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、腹水、下肢浮腫、皮下出血等表現(xiàn)。有少數(shù)病人由于癌本身代謝異常，出現(xiàn)伴癌綜合征：以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，

6、其他還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。 5．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。 原發(fā)性肝癌并發(fā)癥，主要是肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。 (三)輔助檢查 肝癌一旦出現(xiàn)典型癥狀，診斷不困難，但已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上病人，如出現(xiàn)原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)檢查。 1．肝癌血清標(biāo)志物檢測 （1）血清甲胎蛋白(AFP)測定 對診斷肝細(xì)胞癌有相對的專一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400 μg/L，并能排除妊娠、

7、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%肝癌病人AFP為陰性，如同時(shí)檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌的診斷率提高。 （2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶、異常凝血酶原（APT）、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷，與AFP、AFP異質(zhì)體等聯(lián)合檢測，結(jié)合AFP分析，有助于提高肝癌的確診率。 2．影像學(xué)檢查 （1）超聲檢查 為首選影像學(xué)檢查。分辨率高的B型超聲顯像儀可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，能發(fā)現(xiàn)直徑1.0 cm左右的微小癌灶。常作為高發(fā)人

8、群的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量，有助于鑒別腫瘤性質(zhì)，如肝血管瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等。 （2）CT檢查 具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0 cm左右的微小癌灶；應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動態(tài)掃描與動脈造影相結(jié)合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。 （3）磁共振成像（MRI） 對良、惡性肝內(nèi)占位病變，尤其與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可進(jìn)行肝血管和膽道的重建成像，可顯示這些管腔內(nèi)有無癌栓?？蓞f(xié)助醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方式。 （4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 屬于創(chuàng)傷性檢查，常用于血

9、供豐富的腫瘤檢查及小肝癌的定位診斷，當(dāng)上述檢查確診困難時(shí)才考慮采用。 （5）放射性核素肝掃描 放射性核素肝掃描，不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3 cm的腫瘤。放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2 cm的病變。 肝穿刺活檢多采用在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。必要時(shí)還可行微創(chuàng)腹腔鏡檢查或剖腹探查。 (四)診斷與鑒別診斷 對原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 1．非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 常依據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查和影像學(xué)

10、檢查。 （1）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 兩種以上影像學(xué)檢查均顯示有>2 cm的肝癌特征性占位性病變。 （2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn) 一種影像學(xué)檢查顯示有>2 cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有AFP≥400 μg/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。 2．組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝組織學(xué)活體病理檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2 cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)可通過肝穿刺活檢以證實(shí)原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。 3．鑒別診斷 原發(fā)性肝癌主要應(yīng)與肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肝良勝腫瘤、肝膿腫相鑒別。其中繼發(fā)性肝癌較原發(fā)性更為多見，多經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤肝臟，病情進(jìn)展相對較緩，A

11、FP陰性；B超顯示肝內(nèi)多個大小相近的類圓形結(jié)節(jié)，但無肝硬化征象。繼發(fā)性肝癌一般可在肝外找到原發(fā)癌灶。 【考點(diǎn)鏈接 21-1】 問題：早期肝癌普查最實(shí)用和有效的檢查方法是 　　A．MRI+ 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測定 　　B．CT+ 血清AFP異質(zhì)體檢測 　　C．肝動脈造影檢查+血清AFP測定 　　 D．B型超聲檢查+血清AFP測定 　　E．B型超聲波引導(dǎo)肝內(nèi)腫塊穿刺活檢 答案：D 解析：肝癌的檢查包括肝癌血清標(biāo)志物檢測(AFP)和影像學(xué)檢查，其中血清AFP測定和超聲檢查因其診斷肝癌的專一性和分辨率高，以及無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而作為高發(fā)人

12、群的普查工具。 (五) 治療 定期篩查，早期診斷，綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。 1．外科治療 （1）常規(guī)外科手術(shù)切除治療 手術(shù)適應(yīng)證：①病人全身狀況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或肝功能分級屬于A級，或經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能可從B級恢復(fù)到A級；③癌腫局限，常位于某一肝葉內(nèi)，尚未犯肝門及下腔靜脈；④無肺、腦等轉(zhuǎn)移。 根治性肝切除術(shù)：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌：③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，且局限

13、在肝的一段或一葉內(nèi)。 姑息性肝切除術(shù)：①局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)的3～5個以內(nèi)的多發(fā)性腫瘤；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌。無瘤肝組織代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；④Ⅰ或Ⅳ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，則將受侵犯臟器一并切除；遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。 （2）對不能切除的肝癌的外科治療 可根據(jù)術(shù)中具體情況，分別采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓

14、塞、肝動脈置泵灌注化療、射頻、液氮冷凍、微波熱凝、激光氣化等治療。 （3）術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的外科治療 術(shù)后對病人定期隨診，監(jiān)測AFP及B超等影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如病人一般情況良好、肝功能正常，病灶局限，可施行再次切除。 （4）肝癌破裂出血的外科治療 可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療，或僅做填塞止血。如全身情況較好、病變局限，技術(shù)條件允許，可行急診肝葉切除術(shù)。對于出血量小，病人生命體征平穩(wěn)，而估計(jì)腫瘤不可切除者，可在嚴(yán)密觀察下輸血、應(yīng)用止血藥物等非手術(shù)治療。 原發(fā)性肝癌為肝移植手術(shù)指征之一，但目前臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效尚不理想。 2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微

15、波或注射無水乙醇治療及體外高能超聲聚焦療法 適用于瘤體較小，但不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者，有些病人可獲得較好治療效果。 3．化學(xué)藥物治療 原則上不做全身化療。剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可行肝動脈和（或）門靜脈插管置泵做區(qū)域化療栓塞；對未經(jīng)手術(shù)而估計(jì)不能切除者，可行放射介入治療。常用化療藥物有：氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素C，甲氨蝶呤等。4～6周為一療程，需治療4～5療程。有一定的姑息治療效果，可使腫瘤縮小。 4．放射治療 適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水；無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠(yuǎn)處

16、轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。 5．生物和免疫治療 常用的有免疫核糖核酸、白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽等。 6．中醫(yī)中藥治療 采取辨證施治、祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施的方法，常為其他治療措施的輔助治療。用于提高機(jī)體免疫力，改善癥狀，減輕放、化療的不良反應(yīng)。 【作業(yè)】 同步練習(xí)冊習(xí)題（明日交） （1）填空題 （2）選擇題 （3）問答題 設(shè)計(jì)典型病例，并將教學(xué)內(nèi)容劃分為4個問題，提前2周發(fā)給學(xué)生。安排與本次課相關(guān)的基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)內(nèi)容。 提問相關(guān)基礎(chǔ)知識 點(diǎn)評、記成績 導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)容 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 課件展示病例

17、，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 每組發(fā)1份課堂小組學(xué)習(xí)單，印有病例，用于討論時(shí)查詢 提出本節(jié)課要解決的問題、創(chuàng)設(shè)情境、 啟發(fā)學(xué)生參看課堂小組學(xué)習(xí)單中的問題 啟發(fā)學(xué)生閱讀、分析。強(qiáng)調(diào) “四病”能防能治，防重于治 從維生素D的來源推導(dǎo)造成維生素D缺乏的原因 展示、發(fā)放并講解小組合作學(xué)習(xí)單的運(yùn)用 提示小組活動評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同前，鼓勵積極參與。（見附件2） 展示活動內(nèi)容、過程，提示評估要點(diǎn)、巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評，結(jié)合維生素D的主要來源引導(dǎo)學(xué)生思考、推導(dǎo) 結(jié)合臨床疾病，幫助學(xué)生理解 展示活動內(nèi)容、過程、評估要點(diǎn)，巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評，歸納預(yù)防要點(diǎn)

18、 結(jié)合生活介紹具體實(shí)施方法，體現(xiàn)科學(xué)育兒的意義 課件引導(dǎo) 課間查看小組合作學(xué)習(xí)單填寫情況、解答學(xué)生的疑問 提出問題 點(diǎn)評、記成績 借助佝僂病骨骼改變圖片導(dǎo)入 提出問題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)引導(dǎo) 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 從維生素D缺乏對生理功能的主要影響推導(dǎo)出病理改變 分析疾病的對肌體生理功能的影響 借助課件及圖片展現(xiàn)、講解癥狀、體征； 展示活動內(nèi)容、過程，提示評估要點(diǎn) 巡回指導(dǎo)、引導(dǎo) 用小組學(xué)習(xí)單展示答題要點(diǎn)，突破難點(diǎn) 展示活動內(nèi)容、過程、提示解決問題得思路和要點(diǎn) 巡回

19、指導(dǎo) 點(diǎn)評、提示所有患兒的護(hù)理措施都是在預(yù)防措施的基礎(chǔ)之上；結(jié)合臨床講解維生素D注射要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)用藥安全 結(jié)合骨骼改變提示護(hù)理輕柔、關(guān)愛 點(diǎn)評、歸納、明示護(hù)理要點(diǎn) 圖片幫助理解 結(jié)合臨床講解、示范操作 引導(dǎo)學(xué)生思維 引導(dǎo)學(xué)生思考 教師給出習(xí)題 教師講評課堂表現(xiàn) 布置作業(yè) 選出本次課涉及的練習(xí)題 下次課間答疑 全班分為8組，每組5-6人。組長組織組員以小組形式，利用課余時(shí)間查閱資料、復(fù)習(xí)、討論。 課前按小組就坐。 回答問題，展示復(fù)習(xí)結(jié)果，溫故知新 傾聽 傾聽

20、、理解 閱讀病例 各組領(lǐng)取小組學(xué)習(xí)單 了解問題、熟悉情境 在課堂小組學(xué)習(xí)單中找到本節(jié)課要解決的問題 閱讀概念，找出關(guān)鍵詞 感悟防病的意義 學(xué)生聽中體會 思考、理解、記錄要點(diǎn) 理解、記錄 組長領(lǐng)學(xué)習(xí)單 回顧小組活動評價(jià)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組報(bào)告，補(bǔ)充 思考、推導(dǎo)、理解各組完善學(xué)習(xí)單 組間評價(jià) 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組報(bào)告，其他同學(xué)補(bǔ)充； 聆聽、思考、理解完善學(xué)習(xí)單、評價(jià)

21、回顧、整合知識 回答問題 溫故知新 觀察、理解 了解問題、熟悉情境 傾聽、理解 觀察、思考、理解 記錄要點(diǎn) 觀察、對比，理解教學(xué)難點(diǎn)；分組討論，將知識運(yùn)用于綜合、分析過程，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；展示小組學(xué)習(xí)結(jié)果。完善學(xué)習(xí)單；識別英語專業(yè)詞匯 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單 報(bào)告學(xué)習(xí)結(jié)果 理解維生素制劑的特點(diǎn)和用藥方法，體會安全用藥的意義；補(bǔ)充完善學(xué)習(xí)單 報(bào)告學(xué)習(xí)結(jié)果 聆聽、觀察 記憶操作要點(diǎn)、模仿動作，練習(xí)護(hù)理技

22、能 整合知識架構(gòu) 思考、逐步養(yǎng)成臨床邏輯思維能力 學(xué)生思考、搶答 在同步練習(xí)冊上勾畫作業(yè)內(nèi)容 5分鐘 2分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 3分鐘 5分鐘 2分鐘 3分鐘 12分鐘 15分鐘 8分鐘