外科學(xué)課件：第七章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

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1、第七章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療重癥監(jiān)護(hù)病房( intensive care unit, ICU) 是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室（ 床位數(shù)；醫(yī)療設(shè)施；人數(shù)相應(yīng)床數(shù)）重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine,CCM) 研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科ICU的工作內(nèi)容 應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性、定量監(jiān)測(cè)，對(duì)重癥病人的生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的，高質(zhì)量的生命支持，改善病人預(yù)后。（一）監(jiān)測(cè)的目的1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)3、評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度

2、4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）（二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容1、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)（1）心電圖監(jiān)測(cè)：心率和心律、心肌缺血（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)1、CVP（612cmH2O)2、RAP、RVP（110mmHg; 1530/08mmHg)3、PAP （1730/612，平均1018mmHg）4、PCWP （612mmHg）5、CO （56L/min）6、CI（2.83.2L/min/m2)7、SV （6090ml)（3）組織灌注的監(jiān)測(cè)1）傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：無(wú)量化指標(biāo)2）血乳酸濃度：2mmol/L，4mmol/L，48H以上預(yù)后不良3）混合靜脈血氧飽和度(SvO2)：70%75

3、% ，(ScvO2)：70%80% 4）胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2):45mmHg;P(G-a)CO2 9mmHg;值越大,表示胃組織缺氧越嚴(yán)重2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測(cè)潮氣量：VT 610(ml/Kg)呼吸頻率：RR 1220動(dòng)脈血氧飽和度：SaO2 (96100%)動(dòng)脈血氧分壓：PaO2 (80100mmHg)動(dòng)脈血CO2分壓: PaCO2 (3540mmHg)氧合指數(shù)： PaO2/FiO2 (300)肺活量：VC (6575ml/Kg)(2)呼吸治療1）氧療2）機(jī)械通氣 控制通氣（CMV） 輔助控制通氣（AC） 同步間歇指令通氣 （SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓（

4、PEEP）三、病情評(píng)估使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU病人病情進(jìn)行評(píng)估，有實(shí)際意義常用病情評(píng)分系統(tǒng)有：1、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分2、治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)3、多臟器功能障礙平分4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇（CPCR）（一）盡早識(shí)別心搏驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSs)（二）盡早開始CPR 順序：C-A-B1、心臟按壓：（1）胸外心臟按壓：體位、部位、手法、深度、頻率。人工呼吸比：30：2（2）開胸心臟按壓：首選指征和一般指征2、人工呼吸（1）呼吸道管理：手法（2）徒手人工呼吸：注意事項(xiàng)（3）簡(jiǎn)易人工呼吸器和機(jī)械通氣（三）盡早電除顫 室顫后4分鐘內(nèi)、CPB8分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改

5、善 除顫位置:胸外：1）胸骨右緣第2肋間；2）心尖；胸內(nèi)：心室表面。 除顫方法、能量：胸外200J300360。小兒：2J/Kg-4J/Kg, 不10J/Kg 胸內(nèi)：10J開始，不40J； 小兒： 5J開始，不20J二、高級(jí)生命支持（一）呼吸支持：頻率：810次/分，氣道壓低于30cmH2O(二）恢復(fù)和維持自主循環(huán)：除顫-CPR2分鐘-腎上腺素（三）CPR期間的監(jiān)測(cè)1、心電圖2、呼吸末CO2（PETCO2）3、冠狀動(dòng)脈灌注壓和動(dòng)脈血壓：舒張壓20mmHg4、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2):7080%（四）藥物治療 目的激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)，增加 給藥途徑：首選：靜脈或骨內(nèi)注射 氣管內(nèi)、心內(nèi)注

6、射1、腎上腺素2、血管加壓素3、利多卡因4、胺碘酮5、阿托品6、氯化鈣7、碳酸氫鈉：公式(mmol)=BE*0.2*體重(Kg)三、復(fù)蘇后治療 主要內(nèi)容：防止缺氧性腦損傷和多臟器功能衰竭（一）呼吸管理（二）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（三）多臟器功能衰竭的防治（四）腦復(fù)蘇（1、低溫治療；2、促進(jìn)腦血流灌注；3、藥物治療）第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷急性腎衰竭（acute renal failure,ARF)雙腎排泄功能在短期內(nèi)急劇下降，溶質(zhì)清除能力和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等為主要特征的一組綜合征。急性腎損傷（acute kidney injury, AK

7、I)1、48H內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl2、血肌酐水平達(dá)到基線水平的1.5倍3、尿量持續(xù)6H少于0.5ml/(Kg.h)一、病因和分類：1、腎前性：腎血流灌注壓力不足2、腎性：腎實(shí)質(zhì)病變或腎前性發(fā)展所致3、腎后性：雙腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全梗阻腎積水腎小管及腎小囊內(nèi)壓增高腎小球?yàn)V過(guò)降低、中斷二、臨床表現(xiàn)（一）少尿型急性腎衰、少尿或無(wú)尿期：7-14天，也可達(dá)一個(gè)月。 ） 尿量減少（非少尿型腎衰）； 2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥；） 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒高鉀血癥高鎂血癥高磷血癥低鈉血癥低氯血癥酸中毒。）全身并發(fā)癥：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚。出血傾向及貧血。三、診斷和鑒別診斷（一）病史與體格檢查1、有

8、無(wú)腎前性因素2、有無(wú)引起腎小管壞死的病因3、有無(wú)腎后性因素（二）尿量及尿液檢查（三）血液檢查1、血常規(guī)；2、血尿素氮和肌酐；3、電解質(zhì)；4、血?dú)猓ǘ┒嗄蚱?在少尿或無(wú)尿期后714天，尿量00ml/24h以上；（可達(dá)3000ml/日以上） 低血鉀和感染（三）恢復(fù)期 腎小球?yàn)V過(guò)功能多在個(gè)月恢復(fù)； 少數(shù)病例遺留永久性腎損害，腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。（四）、AKI早期診斷標(biāo)記物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑2、腎損傷分子3、中性粒細(xì)胞明膠酶等（五）腎穿刺活檢四、治療 AKI的治療原則:加強(qiáng)液體管理，維持液體平衡；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡；控制感染；腎替代治療，清除毒素以利于損傷

9、細(xì)胞的修復(fù)；早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病。四、治療（一）少尿期治療1、限制水分和電解質(zhì)2、預(yù)防和治療高血鉀3、糾正酸中毒4、維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量5、控制感染6、腎臟替代治療（血液凈化）：血透（HD）；血液濾過(guò)（HF）；連續(xù)性腎替代治療（CRRT）； 腹透；（二）多尿期的治療1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力2、預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生3、預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥五、預(yù)防1、維持腎臟灌注壓2、避免使用腎毒性藥物3、控制感染4、清除腎毒性物質(zhì)5、預(yù)防造影劑腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭 急性肝衰竭(acute hepatic failure, AHF): 多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能急劇

10、惡化和功能嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙的綜合癥。一、原因?qū)W1、病毒性肝炎2、化學(xué)物中毒3、外科疾病4、其他二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝衰竭的分類：四類1、急性肝衰竭：2W內(nèi)2、亞急性肝衰竭：15天26周3、慢性加急性肝衰竭：4、慢性肝衰竭：肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起??；（2）起病2周出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀；（3）迅速出現(xiàn)2度以上肝性腦??；（4）出血傾向明顯；（5）肝縮?。唬?）黃疸加深。三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀：非特異性表現(xiàn)2、意識(shí)障礙：肝性腦病度（前驅(qū)期）；度（昏迷前期）；度（昏睡期或淺昏迷期）；度（昏迷期）。3、肝臭：爛水果味（血

11、中硫醇增多）。4、出血：纖維蛋白原和凝血因子減少。5、并發(fā)其他器官功能障礙腎功能損害；循環(huán)功能障礙；腦水腫；肺水腫；感染。6、實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高；血膽紅素增高；血小板減少，白細(xì)胞增高；血肌酐或尿素氮可增高；電解質(zhì)紊亂；酸堿失衡；DIC表現(xiàn)四、疾病預(yù)防 藥物使用觀察； 手術(shù)前評(píng)估； 手術(shù)中注意防止并發(fā)癥等。五、治療1、病因治療：化學(xué)物質(zhì)中毒：N-乙酰半胱氨酸治療；病毒性肝炎；其他：脂肪肝。2、一般治療：營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)充血清白蛋白；口服乳果糖、腸道抗菌素；靜滴醋谷胺、谷氨酸等；靜滴左旋多巴；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3、防治多器官功能障礙4、預(yù)防感染5、肝性腦病的治療脫水；低溫；自身免疫疾病激素

12、6、人工肝支持7、肝移植復(fù)習(xí)思考題1、對(duì)液體治療指導(dǎo)意義較大的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為 A. CVP、PCWP B . CVP、PAP C. PCWP、MAP D . PAP、MAP E . ECG、CVP 2、心臟驟停早期診斷的主要依據(jù)是 A. 發(fā)紺 B . 瞳孔散大 C. 大動(dòng)脈搏動(dòng)和神志消失 D . 腦電波消失 E . 心電圖呈心室顫動(dòng)3、關(guān)于CPCR的敘述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A. 成人直流電體外除顫常用50J B . 開胸心臟按壓比胸外按壓更有效 C. 老年人行胸外按壓容易引起肋骨骨折 D . 除顫時(shí)應(yīng)先注射腎上腺素 E . 有效按壓指收縮壓大于60mmHg4、ARF少尿期治療的措施有哪些？5、試述AHF的臨床表現(xiàn)6、名詞解釋：（1）ARDS （2）ICU病房 （3）AHF （4）ARF 再見(jiàn)！