近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄

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1、醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。 5、日常放射科醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對放射科質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。 7、每年底對本年度放射科醫(yī)療質量控制情況進行

2、總結。 放射科醫(yī)療質量管理小組 組長： 成員： 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009年1月 檢查人員 主要檢查內容 放射科科務會制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 1、 由于工作繁忙，科務會召開不及時。 2、 科務會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應討論及決議記錄。 預期目標 完善科務會制度，形成有效、機制的科務會管理。 改進措施 1、為傳達醫(yī)院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。 2、科務會由科主任主持，副主任、技師

3、長及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。 3、科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。 4、科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。 5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。 圖像質量改進措施 規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結果。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修

4、情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009年2月 檢查人員 主要檢查內容 放射科交接班制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 1、 個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 2、 部分夜班報告存在漏寫、漏報現(xiàn)象。 預期目標 落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。 改進措施 1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視，到寫片室接班，并負責完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術員中班

5、負責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應與夜班技術員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術員，下班前應完成當班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當晚急診，協(xié)助技術員理片及登記當天差錯廢片和交班日志。6、門診技術員夜班與中班技術員接班后，應完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚9－10時必須到科內查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務，接班前或交班不清楚，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題

6、隨時請示科主任處理。 圖像質量改進措施 規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度：①按“基本要求”填寫，包括CT號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、術后復查病人注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者應作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結果；③申請檢查部位、方法和目的。 備注 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年1月 檢查人員 主要檢查內容 放射科疑難病例閱片落實 醫(yī)療質量 存在問題 個別醫(yī)

7、技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識到放射醫(yī)學影像各個方面都是觸類旁通的。 預期目標 疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學習機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學習機會，學為己用。 改進措施 1、每月由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。 3、疑難病例討論必要時應邀請臨床或其他醫(yī)技人員參加，廣泛聽取各種意見，相互

8、參考，以求作出更準確的診斷。 4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 圖像質量改進措施 規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請單填寫：1、一般資料：按“基本要求”填寫，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；2、主要的臨床癥狀和體征，應盡量詳細填寫；3、術后復查的病人注明手術復查，應簡要填寫；4、寫清楚臨床初步診斷，以便放射科醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法；5、檢查部位要清楚具體。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年2月 檢查人員 主要檢查內容 放射科X線

9、影片評片落實 醫(yī)療質量 存在問題 1、 個別人員攝影技術不過關，在攝影人員相對不足的情況下，存在無證上崗的情況。 2、 由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質量，從而使甲片率明顯下降。 預期目標 照片質量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％ 改進措施 1、為了不斷提高本科技術人員的攝片質量和責任感，保證Ｘ線的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。 2、優(yōu)劣照片評比標準⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異常陰影③對比度適當④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在

10、最小限度內，以上即為甲類片。⑵乙類片①位置正確②無人為之異常陰影③對比度，黑化度均不理想適當④失真度增大 ⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對比度、黑化度、清晰度均不理想，細微組織結構模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。 ⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內③自然光曝面大片影響診斷 3、 差錯及事故： ⑴左右位置顛放 ⑵片號擺錯 ⑶要求的部位投掉或投錯 ⑷自然光曝面引起不能診斷 ⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴重粘連造成不能診斷。 圖像質量改進措施 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄

11、 檢查日期 2012年3月 檢查人員 主要檢查內容 放射科X線診斷報告追蹤落實 醫(yī)療質量 存在問題 1、 放射科的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的情況，不能起到積累經(jīng)驗、學習資料之用。 2、 放射科的記錄采用打印的方式，記錄比較準確，且專人負責，不失為一個詳細的醫(yī)學記錄和借鑒方式。 預期目標 將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程，而不是敷衍了事。 改進措施 1、每月派專人追蹤一次。 2、追蹤內容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應在備注中說明，以備復核。 3、目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質量考核依據(jù)，供上級檢查參考。

12、 4、追蹤的病例由專人保管，作醫(yī)學資料存檔。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年4月 檢查人員 主要檢查內容 放射科每日朝會制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。 預期目標 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達，一定要保證全科每個同志的參加。 改進措施 1

13、、每周1－5早晨8時30分為科內朝會時間。 2、全科工作人員，實習進修醫(yī)師均按時參加科內朝會。 3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。 4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交班內容。 5、交班人員應向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內安全，照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。 6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出有關問題，以利科內工作正常進行。 圖像質量改進措施 改進關于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應盡量增加焦片距，

14、可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時，應根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年4月 檢查人員 主要檢查內容 放射科政治學習落實 醫(yī)療質量 存在問題 作為一個部隊醫(yī)院，政治學習是不可或缺的內容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學習不及時，筆記記錄不完全。 預期目標 把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內

15、組織的政治學習，并記錄筆記。 改進措施 1、科內每周政治學習不少于１小時，學習時作好記錄（人員內容、討論情況）。 2、政治學習內容為：傳達院周會內容，學習醫(yī)院政治處布置學習文件及醫(yī)德醫(yī)風有關文章及報導等。 3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內存檔。 4、凡院有關政治學習的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。 5、政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資料之一。 圖像質量改進措施 改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相

16、同效果。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年4月 檢查人員 主要檢查內容 放射科業(yè)務學習考核結果檢查 醫(yī)療質量 存在問題 個別同志在業(yè)務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。 預期目標 加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學習。 改進措施 1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務素質，科內必須建立業(yè)務學習及考核制度。 2、業(yè)務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。 3

17、、為加強科內新業(yè)務的開展，根據(jù)科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務處，獲準后方可進行。 4、科內進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務學習記錄。 5、為促進人才競爭，科內將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務內容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。 備注： 我科檢查500MA X光機電控柜電容擊穿，已經(jīng)及時更換后裝備運轉正常。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009年9月 檢查人員 主要檢查內容 X線

18、影片檔案管理制度 醫(yī)療質量 存在問題 部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。 預期目標 嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。 改進措施 1、 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。 2、 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。 3、當時檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。 4、院內各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后

19、方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。 6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。 7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 8、院內各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。 9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 圖像質量改進措施 規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合

20、，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將X線管固定。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年5月 檢查人員 主要檢查內容 放射科X線診斷報告簽閱制度 醫(yī)療質量 存在問題 1、 X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。 2、 高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學習的過程，很多醫(yī)師都忽略了。 預期目標 報告診斷與臨床診斷符合率≥90%。 改進措施

21、 1、Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 2、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。 3、科主任或／和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真修改，簽名恭正。 圖像質量改進措施 規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療

22、質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009年11月 檢查人員 主要檢查內容 放射介入、血管造影前討論 醫(yī)療質量 存在問題 介入手術的術前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應癥。 預期目標 規(guī)范介入手術術前討論制度 改進措施 1、凡申請放射介入技術應用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。 2、各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。 3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內作術前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術前準

23、備，術前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關適應癥和實驗室檢查。 4、凡科內新開展的放射介入、血管造影項目均應上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關臨床放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。 圖像質量改進措施 改善呼氣與吸氣的應用：攝片時被檢者的呼吸動作對影像質量有重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期

24、 2012年6月 檢查人員 主要檢查內容 放射科突發(fā)急診病例處理 醫(yī)療質量 存在問題 1、 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應該搶救也不清楚。 2、 放療室缺乏必要的搶救設施。 預期目標 制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。 改進措施 為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質量，搞好優(yōu)質服務，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例： 1、急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者； 2、腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者； 3、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4、各種失血患者和嚴重過敏性休克； 5、危重病人和搶救病人床

25、邊拍片； 6、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。 7、本放射科應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。 8、本科急救藥品一律不得外借。 圖像質量改進措施 明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當?shù)臏y量點，如胸片取第六胸椎處，并應按曝光時狀態(tài)測量。 備注： 我科檢查CR固定彈簧斷裂無法工作。更換彈簧后設備運轉正常。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查

26、日期 2012年7月 檢查人員 主要檢查內容 放射科無菌技術操作制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。 預期目標 針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓。 改進措施 1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。 3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置

27、。無菌物應放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。 7、各室內每周用紫外線照射一小時。 8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。 圖像質量改進措施 明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練1～2次，直到病人掌握要領為止。 備注： 醫(yī)務處來

28、我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2010年2月 檢查人員 、 主要檢查內容 放射科會診制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 需要介入手術會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫會診小票。 預期目標 規(guī)范施行介入手術及各種會診的會診流程。 改進措施 1、 凡遇疑難病例，應及時申請會診。 2、 科間會診：由科內總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報醫(yī)務科申請日期、地點完成。 3、 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后

29、被邀請的科內或科外人員，必須隨請隨到。 4、 院內會診：凡院內各科邀請本科有關醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關工作人員，被邀請人員必須按時參加。 5、 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或／和介入放射技術應用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務處同意后方可實施。 外出會診：凡科內人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務處辦理有關手續(xù)，否則，一切后果自負。 圖像質量改進措施 CT、MRI、X線等掃描前務必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主

30、任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年7月 檢查人員 主要檢查內容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質量 存在問題 1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。 預期目標 明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。 改進措施 1、科內一切設備（Ｘ線機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責。 2、科內儀器分配到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。 3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關部門聯(lián)系解決，

31、若停機，必須向科主任報告。 4、每臺儀器設備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機工作。 5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開關及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。 6、科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2010年4月 檢查人員 主要檢查內容 檢查介入室管理 醫(yī)療質量 存在問題 長久以來介入室承擔了各臨床放射科的血管造影工作，但

32、是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。 預期目標 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 改進措施 1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 2．DSA須由專業(yè)技術人員操作，必須按操作程序進行操作。 3．技術操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導下操作技師記錄。 4．DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 5．DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 6．在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保持室內肅靜和整潔。

33、 7．進入導管室見習，參觀人員，須經(jīng)有關部門批準。在房間內不得隨意游走和出入。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。 圖像質量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年8月 檢查人員 主要檢查內容 放射科防護 醫(yī)療質量 存在問題 1、 由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關閉機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染

34、。 2、 在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。 預期目標 1、規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對臨床放射科的床邊X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科技師有權利拒絕執(zhí)行。 改進措施 1、放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規(guī)定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 2、操作人員曝光時，應在控制室內操作，如需要在機房內操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。 3、曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人

35、生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。 4、注意周圍人員的防護，曝光時一定要關好機房鉛門，防止射線對其他人員的損傷。 5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的防護。 6、進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。 備注： 我科CR電路保險故障，更換元器件后設備運轉正常。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年9月 檢查人員 主要檢查內容 患者檢查防護 醫(yī)療質量 存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充

36、分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。 預期目標 在醫(yī)學影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的X線照射。 改進措施 1、射量，特別是應盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。 2、人應在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內候診。 3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復查。 4、和照射野盡可能縮小。 5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 6、臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。 7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。 8、早孕當避免X線檢查。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質

37、控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年10月 檢查人員 主要檢查內容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質量 存在問題 1、 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學習范疇。 2、 造影的病例總是在小范圍內討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學習。 預期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學習制度。 改進措施 1、每月由科主任或高年資醫(yī)師組織讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準確。 2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結經(jīng)驗教訓

38、。 3、對部分手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。 4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習討論。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年11月 檢查人員 主要檢查內容 放射科技術讀片、評片 醫(yī)療質量 存在問題 由于每月患者多，技術組讀片改在每月舉行一次。 預期目標 每月進行技術組讀片質量等級平片，并進行記錄。 改進措施 1、每天月由技師長組織進行技術讀片。 2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。

39、 3、按X線照片等級標準對照片進行質量等級評判。 4、對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2010年9月 檢查人員 主要檢查內容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。 預期目標 按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學習。 改進措施 1、每周由科主任組織，醫(yī)療

40、質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。 3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。 4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 5、疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。 圖像質量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應放置陰道塞子。對直腸和乙狀結腸病變，檢查前應清潔灌腸，再用生理

41、鹽水或1.5%～2%復方泛影葡胺150～300ml保留灌腸。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2010年10月 檢查人員 、 主要檢查內容 放療室工作制度落實 醫(yī)療質量 存在問題 1、放療室缺乏必要的搶救設備和搶救措施。 2、放療室?？崎T診沒有設在門診，很多患者找不到地方。 預期目標 按照改進措施逐一落實放療室工作制度。 改進措施 1、實行科主任負責制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質量，改善服務態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開

42、展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質量的前提下適當輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。每月、每季度小結，年終總結。4、每周召開科會，傳達周會內容，小結一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務學習制度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、開設?？崎T診，應當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。7、嚴格掌握放射治療適應癥。實施放射治療的病人應先經(jīng)病理學或細胞學明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高診療質量。

43、9、治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。10、對擬行放射治療的病人應當要求病人簽署《知情同意書》。11、加強與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術、新項目，并及時總結工作經(jīng)驗。12、物品和藥品的管理應有專人負責。13、建立差錯事故登記制度。 圖像質量改進措施 CT掃描時，為增強圖像質量，檢查過程中值班醫(yī)師應根據(jù)圖象顯示情況指導技術員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強掃描以及掃描是否已完成。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字

44、  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013年8月 檢查人員 主要檢查內容 影像診斷隨訪 醫(yī)療質量 存在問題 1、 影像診斷隨訪未設定專人負責。 2、 影像診斷隨訪記錄不詳細。 預期目標 專人負責影像隨訪診斷記錄。 改進措施 1、凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。 2、每月派專人到臨床放射科進行追蹤隨訪。 3、隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。 4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。 5、每月定

45、期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結經(jīng)驗教訓，提高診斷質量。 6、隨訪時應認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報放射科以便整改。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2010年12月 檢查人員 、 主要檢查內容 放射科輻射防護 醫(yī)療質量 存在問題 個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。 預期目標 按改進措施逐條落實放射科輻射防護。 改進措施 1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工

46、安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應做屏蔽防護。6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密

47、的防護并盡可能遠離輻射源。9、操作技術人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫(yī)技人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。 圖像質量改進措施 用數(shù)字化X線機進行攝影時，應注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應立即切斷電源開關；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓的技術人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用X線設備；④在機器活動范圍內，被檢者

48、與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準備必要的放射防護措施；⑥注意設備的日常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012年12月 檢查人員 主要檢查內容 查對和交接班制度 醫(yī)療質量 存在問題 1、 部分人員，對“三查”的考核回答不清。 2、 部分申請單書寫不規(guī)范。 預期目標 在接受申請單時“三查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。 改進措施 1、接受申請單時，做到三查

49、：查姓名、部位、及性別。 2、查對報告單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。 3、各崗位工作人員交接各班尚未結束的工作和特殊情況。 圖像質量改進措施 規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟 ①根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和要求。②根據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護人員配合。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。做好照片標記。④放置探測器、擺體位。⑤調整攝影距離、X線中心線及照射野。⑥選擇曝光時間曝光。⑦曝光結束后，妥

50、善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做診斷。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013年1月 檢查人員 主要檢查內容 放射科醫(yī)療差錯登記 醫(yī)療質量 存在問題 1、 極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 2、 極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。 預期目標 防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。 改進措施 1、 為提高和保證放射診斷、投照質量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或／和技師長作詳細登記。 2、 醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無Ｘ線

51、號或／和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，Ｘ線號未填寫或寫錯，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。 3、 凡有差錯者，均按日期，Ｘ－線號，差錯原因及當事者一一登記。 每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務科處理。 圖像質量改進措施 規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項 （1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響 （3）適應性變通處理 （4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護（6）避免感染 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常

52、。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2011年3月 檢查人員 主要檢查內容 介入室一次性器材管理制度 醫(yī)療質量 存在問題 無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。 預期目標 逐條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計工作。 改進措施 1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用放射科不得自行購入。 2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件

53、的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。 4、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距

54、地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。 6、放射科使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負責領取、驗收、登記。 7、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。 8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。 9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責集中回收，并由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復使用和回市場。 10、醫(yī)院感染管理科須履行

55、對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013年7月 檢查人員 主要檢查內容 醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范 醫(yī)療質量 存在問題 1、 一般項目填寫不全面。 2、 未按照規(guī)范格式進行描寫和敘述。 3、 有時不能按照規(guī)定時限出具報告。 預期目標 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。 改進措施 一、一般項目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請放射科、病室和床位

56、號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。 二、敘述部分：1、應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節(jié)面及關節(jié)間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。 2、意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床

57、所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現(xiàn)。 3、成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。 三、診斷意見：在詳細描述的基礎上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報告，應有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上

58、；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。 五、醫(yī)學影像診斷時限規(guī)范 ⑴X線報告：急診10分鐘，普通30小時； 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2011年5月 檢查人員 、 主要檢查內容 CT、MRI增強掃描的適用原則檢查 醫(yī)療質量 存在問題 CT、MRI的增強掃描方案有時決定的比較倉促沒有獲得主任同意。 預期目標 確保CT、MRI的增強掃描前、中、后嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。 改進措施 1、

59、CT、MRI掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。 2、 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。 3、 在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。 圖像質量改進措施 規(guī)范常規(guī)X線攝影時，攝影相關因素的選擇包括：1．攝影距離的選擇2．焦點的選擇 3．中心線及斜射線的應用 4．X線管、肢體及探測器的固定 5．準直器、濾線設備的應用 6．管電壓與管電流量的選擇 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 

60、放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013年2月 檢查人員 主要檢查內容 攝片技術、照片質量 醫(yī)療質量 存在問題 1、 三查七對制度回答不準確。 2、 造影檢查前沒有準確的向患者交代注意事項。 預期目標 甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%，各種注意事項在檢查中要一一落實。 改進措施 1、攝片時要仔細認真，要求作到三查七對： （1）查申請單：核對姓名、病歷號、性別、攝片部位和位置。 （2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。 （3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片

61、及各種攝影條件。 2、檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。 3、為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。 4、為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 質控員簽字 科主任簽字  放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013年6月 檢查人

62、員 主要檢查內容 發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導臨床醫(yī)師進行特殊攝片 醫(yī)療質量 存在問題 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內容，此時少數(shù)未能根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 預期目標 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 改進措施 1、凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要

63、拍攝全腹立位和臥位各一張。 2、立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。 3、外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片。 4、中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱 圖像質量改進措施 規(guī)范在常規(guī)X線攝影時，應選擇哪種呼吸方式： （1）平靜呼吸下屏氣 （2）深吸氣后屏氣 （3）深呼氣后屏氣 （4）連續(xù)呼吸 （5）平靜呼吸不屏氣 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況正常。 質控員簽字

64、 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2011年8月 檢查人員 主要檢查內容 放射科物品保管、請領 醫(yī)療質量 存在問題 1、 科內請領程序不規(guī)范，各室存在隨意請領物品的現(xiàn)象。 2、 請領東西后沒有找主任簽字。 3、 請領東西沒有登記到冊。 預期目標 規(guī)范物品的請領和保管。 改進措施 1、科內辦公物品，醫(yī)用器材及教學片均由科專人負責，統(tǒng)一保存。 2、每月領物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務科發(fā)放的辦公物品一一登記，并建立領發(fā)登記本，每月進行一次清理。 3、科內醫(yī)用器材建立登記本，設立保存專柜，用后歸位，若有損壞者

65、，應說明情況，辦理手續(xù)。 4、科內教學片，教學幻燈片專人負責，建立登記本，設立專柜保存，凡科內教學需要者，應辦理借還手續(xù)。 5、科內公物人人都應愛惜，發(fā)揚主人翁的精神，為國家節(jié)省開支，提高經(jīng)濟效益。 圖像質量改進措施 規(guī)范并檢查常規(guī)X線攝影步驟：1．開機2．閱讀會診單 3．攝影位置的確定 4．攝影前的準備 5．探測器尺寸的選擇與放置 6．放置標記 7．衣著的處理 8．肢體厚度的測量 9．訓練呼吸動作 10．擺位置、對中心線 11．輻射防護 12．選擇源-像距 13．選定曝光條件 14．曝光及后處理 （1）用CR攝影 （2）用DR攝影15．關機 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)

66、學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2011年9月 檢查人員 、 主要檢查內容 集中檢查放療室各種人員職責（放療室負責人） 醫(yī)療質量 存在問題 放射治療是醫(yī)學影像學的一個重要分支，放療室各項人員職責包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎的醫(yī)學影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責是放療室各個人員的基本職責。 預期目標 放射治療是醫(yī)學影像學的一個重要分支，放療室各項人員職責包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎的醫(yī)學影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責是放療室各個人員的基本職責。 改進措施 放療室負責人職責 1．院長領導下實行科主任負責制，科主任全面負責本科的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作，副主任負責協(xié)助主任工作。 2．健全放射科管理系統(tǒng)，制定本科的工作計劃，組織實施，定期檢查監(jiān)督和匯報。 3．確定本科人員的分工和職責，以醫(yī)療為中心，充分發(fā)揮各級人員特長，不斷提高醫(yī)療質量。 4．嚴格掌握放射治療適應癥。實施放射治療的病人應先經(jīng)病理學或細胞學明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療