水痘疫苗接種知情同意書

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1、水痘疫苗接種知情同意書 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，主要發(fā)生在兒童，冬春兩季多發(fā)，其傳染力強，接觸或飛沫均可傳染，接觸被病毒污染的塵土、衣服、用具等也可能被傳染，易感兒童發(fā)病率可達95%以上。臨床以發(fā)熱、皮膚粘膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結(jié)痂，而且各期皮疹同時存在為特點，兒童患水痘后有可能繼發(fā)水痘腦炎、原發(fā)性水痘肺炎等嚴重的并發(fā)癥，成年后，或者當機體免疫狀態(tài)發(fā)生變化時，病毒再度活躍，而引起帶狀皰疹。 接種水痘疫苗是預(yù)防水痘的有效手段。 【疫苗品種】凍干水痘減毒活疫苗，每支0.5ml。 【接種對象】水痘易感者：主要是12月齡以上的健康兒童。 【接種原則】為了預(yù)防水痘

2、，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】每1人次用劑量為0.5ml。 【不良反應(yīng)】注射后偶有輕微局部反應(yīng)。罕見中度發(fā)熱，伴有一過性出疹，一般不超過3天可自行緩解。通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。 【禁忌】有嚴重疾病史（包括白血病及腫瘤患者）、過敏史、免疫缺陷者禁止接種、孕婦禁用；一般疾病治療期、發(fā)熱者暫緩接種；使用過免疫球蛋白、麻疹疫苗者應(yīng)推遲1個月接種；育齡婦女接種本疫苗后應(yīng)至少間隔3-4個月后方可懷孕。 【其他注意事項】本品不能預(yù)防除水痘病毒以外的病原體導(dǎo)

3、致的感染；受種者在接種時如正處于水痘潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防水痘感染。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者： 監(jiān)護人簽名: 簽名日期:_ ___年 月 日 受種者/監(jiān)護人詳細住址： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 屯 隊 聯(lián)系電話： 接種單位：金城江區(qū)六圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0778-2211399