醫(yī)療質量萬里行 活動階段工作總結

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1、醫(yī)療質量萬里行 活動階段工作總結 省衛(wèi)生廳醫(yī)政處： 　　我院根據衛(wèi)生部《**年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》精神，結合本院實際，在總結**年“醫(yī)療質量萬里行”活動經驗的基礎上，繼續(xù)積極開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，取得一定成績，特總結匯報。 　　一、活動指導思想、目的 　　進一步貫徹落實國家強化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求以及衛(wèi)生部對活動工作的統一部署，緊密結合省衛(wèi)生廳“提升醫(yī)療服務品質，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”、“ 三好一滿意”、 優(yōu)質護理服務活動方案、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動。堅持以科學發(fā)展觀為指導，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為目標，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，著力提升醫(yī)

2、療服務水平，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，保障人民群眾權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。 　　二、活動步驟 　　1、召開大會學習上級文件精神，從思想上高度重視，認識到開展活動的重要意義。 　　2、成立活動領導組織機構：醫(yī)院院長親自掛帥，擔任活動領導小組組長。 　　3、反復討論研究，形成切實可行的活動方案。 　　4、召開全院職工大會進行總動員。明確工作重點、組織分工、部署活動安排。 　　5、組織實施，開展活動。 　 　　三、活動重點內容 　　（一）、繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安

3、全意識。制作宣傳欄、橫幅。 　　1．繼續(xù)加強醫(yī)護人員“三基” 培訓。加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。 　　2．利用相關科普讀物和宣教材料，加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。 　?。ǘ?、進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，增加導診人員，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，開展患者滿意度調查統計、分析處理。 　　1. 繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《＜關于深入開展志愿服務活動的意見＞的任務分工方案》，積極推

4、動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。開展下鄉(xiāng)送醫(yī)送藥服務。 2. 繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，開展電話預約等方式門診掛號服務、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、開展“先診療，后結算”模式。 　?。ㄈ⒗^續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫(yī)療質量管理與控制。 　　1．有專門的部門和人員負責醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定報送質控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質控

5、中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。 　　2.按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質控病例信息登記工作。 　　3.加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。 　 （四）、嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。 　　1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 　　2.推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；開展同級醫(yī)療機構檢查結果

6、互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。 　　3. 貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展醫(yī)療機構病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。 　　4.進一步加強急診科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理。 　　5.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構院務公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)療機構進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。 　　6.根據《衛(wèi)生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知》按規(guī)定上報白內障手術信息。 　?。ㄎ澹┻M一步加強護理工作，規(guī)范護

7、理行為，改善護理服務，提高護理質量。 　　1. 進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益。 2. 貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。 　　根據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，向患者和社會公布，并遵照落實。切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，

8、逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。婦產科開展及時給產婦送上熱騰騰的雞疍姜糖湯；針對病人跌倒事件加強護士教育、衛(wèi)生宣教，制作、掛貼防滑倒、跌倒標志牌。 　　3. 嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務示范工程。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院臨床一線護士占護士總數的比例＝95%，依據各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配置護士，病房護士數與實際床位數的比例≥0.4：1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。實施護士崗位管理。每月有開展優(yōu)質護理服務示范工程專項經費。

9、　?。?、繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。 　　1.醫(yī)院院長作為本院醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。 　　2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。 　　3.建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善

10、醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。加強醫(yī)療安全管理，醫(yī)護人員培訓學習《侵權責任法》，作好醫(yī)患溝通工作，參加海南省醫(yī)療保險。 　?。ㄆ撸?、培訓學習、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。 1. 成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。 　　2. 貫徹落實《中國國家處方集》，并認真

11、組織培訓、實施工作，促進臨床合理用藥。通過努力，我院的藥占比從60%降達36.6%。 　　3. 認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 　　4. 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。 　　5.加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。 　　6. 認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。 　　7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全

12、管理制度并認真落實。 　?。ò耍┻M一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。 　　1. 繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。 　　2. 貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。 　　3. 貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。 　?。ň牛?、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。 　　1. 建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門

13、職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。 　　2. 積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現問題及時發(fā)現、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。 　　3. 貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。為了規(guī)范醫(yī)療廢物管理，投入經費改造醫(yī)療廢物暫存處。 　　4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術

14、指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。 5. 貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、 抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。 　　6. 開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。 　?。ㄊ└鶕恫≡⑸飳嶒炇疑锇踩芾項l例》、《醫(yī)療機構臨床

15、實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)院內實驗室生物安全、質量控制和管理、制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面規(guī)范。 　?。ㄊ唬?、規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。 　　1.遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，無非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。 　　2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。 　　3.根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃。 　　4.設立血庫

16、并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。 　　5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。 　?。ㄊ┘訌姲踩a管理，做好后勤安全保障。 　　1. 建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。 　　2. 加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。 　　3. 確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不

17、符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。 　　4. 加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，進行醫(yī)院消防安全講座培訓、加強應急處置和逃生演練。 5. 加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。 　 （十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。 　　1.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實； 　　2.做好放射診療設備定期檢測工作； 　　3.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作； 　　4.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。 　　四、活動過程中醫(yī)院領導及職能科長經常深入科室調查研究、召開座談會、設立意見箱、投訴電話、廣泛征求群眾意見等方式找出存在問題，進行認真歸納整理，制定整改措施，落實整改責任，不斷完善各項規(guī)章制度。 　　五、存在問題: 　　1、個別醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識有待提高。 　　2、由于缺乏人員，病理科技術力量薄弱。 　　3、I類切口手術預防用藥欠規(guī)范。 　　4. 由于經費不足，未開展電子病歷系統建設項目和電子病歷的臨床應用。