十五種疫苗接種知情同意書

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1、 十五種疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書 　　流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流感反復(fù)流行和大流行。接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】:由 公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝 ml/支（兒童劑型）、 ml/支（成人劑型）。 　　【推薦受種≥6月齡人群，特別是有發(fā)生流感

2、并發(fā)癥危險的人群、容易感染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當年預(yù)測流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種。 　　【接種劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛

3、、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種。 【其他注意事項】本產(chǎn)品僅適用于預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒，對普通感冒無明顯效果；孕婦避免接種。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種

4、者已知情并同意接種。 　　為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 　　受種者如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 　　受種方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：______ 　　受種者/監(jiān)護人簽名

5、：______；簽名日期：____年___月___日 白百破疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 　　接種白百破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品

6、】由 生產(chǎn)的吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 　　【推薦受種者】可替代白百破全細胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防白百破，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的白百破無細胞疫苗產(chǎn)品或免費的白百破全細胞疫苗產(chǎn)品。 　　【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 　　【不良反

7、應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】接種時應(yīng)交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必須使用無細胞工藝產(chǎn)品，不應(yīng)再使用全細胞工藝產(chǎn)品；接種后出現(xiàn)高熱、驚厥等不良反應(yīng)者，不再接種后續(xù)劑次。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書

8、。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系

9、電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日 水痘疫苗（二類）接種知情同意書 　　【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。 　　接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支

10、。 　　【推薦受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三

11、個月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同

12、意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 甲肝疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒

13、性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。 　　接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的甲型肝炎滅活疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為0.5ml/支。 　　【推薦受種者】≥1歲人群，特別是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防甲肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】接種2劑，間隔12個月。 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部

14、疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】本品不能預(yù)防除甲肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于甲肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防甲肝感染。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，

15、如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日

16、 HIB疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】B型流感嗜血桿菌感染性疾病由B型流感嗜血桿菌（以下簡稱“HIB”）引起，通過呼吸道傳播。臨床表現(xiàn)為腦膜炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、肺炎等。5歲以下兒童高發(fā)，發(fā)病高峰為6～11月齡。 　　接種HIB疫苗是預(yù)防HIB感染性疾病的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的B型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 　　【推薦受種者】2月齡～6歲人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防HIB感染性疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　

17、【接種程序】見下表。 　　起始接種年齡接種劑次劑次間隔 　　2～5月齡4劑前3劑各劑之間間隔1～2個月，第4劑在次年接種 　　6～12月齡3劑前2劑之間間隔1～2個月，第3劑在次年接種 　　13月齡～6歲1劑 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】2月齡～2歲在大腿前外側(cè)或臀部肌肉或深皮下注射；≥2歲在上臂三角肌肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】本品不能預(yù)防流行性感冒

18、病毒感染引起的流感。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)

19、理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 　 輪狀病毒疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】A組人輪狀病毒是引起嬰兒重癥腹瀉的主要病因。5歲以下兒童幾乎都感染過。人的一生可多次重復(fù)感染，但有癥狀感染主要集中在2歲以內(nèi)的嬰幼兒，全球估計每年造成45～65萬5歲以下兒童死亡。 　　接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒腹瀉的

20、有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的口服輪狀病毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為3ml/支。 　　【推薦受種者】2月齡～3歲人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防輪狀病毒腹瀉，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】每年接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種3ml。 　　【接種部位和途徑】用吸管吸出疫苗，直接喂服。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有輕微發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；每天腹瀉≥3次

21、的腹瀉患者和發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】本品不能預(yù)防輪狀病毒以外的病原體引起的腹瀉；服用疫苗后半小時內(nèi)勿熱飲。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請

22、閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 人狂犬病免疫球蛋白接種知情同意書 　　 　　【疾病簡介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通過傷口傳播，患狂犬病的動物是主要的傳染源?？袢《就ㄟ^傷口和粘膜感染人體，經(jīng)過一定的潛

23、伏期（通常1～2個月）發(fā)病，長潛伏期者不多見。本病發(fā)病急、病程短、病死率100%。犬類是傳播狂犬病的主要媒介動物，**未發(fā)現(xiàn)過其他動物傳播狂犬病的案例。 　　配合狂犬病疫苗接種抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地預(yù)防狂犬病。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的人狂犬病免疫球蛋白，為人血制劑。產(chǎn)品劑量包裝為200IU/支。 　　【推薦人群】被動物嚴重咬傷者。 　　【接種原則】為了預(yù)防狂犬病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。本產(chǎn)品由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】咬傷后盡快接種，48小時內(nèi)接種效果最佳。 　　【接種劑量】每公斤體重接種20IU，可在1～2日內(nèi)分數(shù)次接種。

24、　　【接種部位和途徑】受傷部位浸潤注射，剩余部分肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】對人血制劑過敏者；有其他嚴重過敏史者慎用。 　　【其他注意事項】接種本產(chǎn)品后3個月內(nèi)避免接種活病毒疫苗；本產(chǎn)品為人血制劑，可能存在目前檢測技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的病原體。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容

25、后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是

26、由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。 　　接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 　　【推薦受種者】≥12月齡人群，可替代麻疹疫苗的加強免

27、疫。 　　【接種原則】為了預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的麻腮風(fēng)疫苗產(chǎn)品或免費的麻疹疫苗產(chǎn)品。 　　【接種程序】參照麻疹疫苗的接種程序；可在4～6歲時再接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】對新霉素、雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接

28、種。 　　【其他注意事項】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿

29、意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 流腦疫苗（二類）接種知情同意書 　　【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌

30、者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。C群菌相對于A群菌而言毒力較強，感染C群菌后，病人易發(fā)生重癥或暴發(fā)型流腦，死亡率較高，隱性感染比例也較高，易于傳播。近年我國常有C群菌引起流腦暴發(fā)的事件。 　　接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的A＋C群腦膜炎球菌多糖疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 　　【推薦人群】2～18歲人群，可替代流腦A群疫苗產(chǎn)品接種于需要接種流腦A群疫苗第3劑與第4劑的人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防流腦，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)

31、防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的AC群疫苗產(chǎn)品或免費的A群疫苗產(chǎn)品。 　　【接種程序】參照流腦A群疫苗的接種程序的第3劑和第4劑。如果接種2劑或以上，各劑之間間隔至少3年。 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】 　　到目前為止，任何疫苗的保護效

32、果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本

33、方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 乙肝疫苗接種知情同意書 　　 　　【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。 　　接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的重

34、組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 　　【推薦受種者】未感染過乙肝的人群，特別是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 　　【接種原則】為了預(yù)防乙肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。但對于2007年2月1日及以后本市產(chǎn)科機構(gòu)出生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費接種。 　　【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種10ug。

35、 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品

36、說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：___________

37、_ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 卡介苗接種知情同意書 　　 　　【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。 　　接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。 　　【使用產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量

38、包裝為0.5ml/支。 　　【推薦受種者】新生兒及未接種過卡介苗的人群。 　　【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 　　【接種程序】出生后第一個月內(nèi)接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種0.1ml。 　　【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁

39、忌癥】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種。 　　【其他注意事項】接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，可形成小潰瘍?？捎?%紫藥水涂抹以防感染。8～12周后結(jié)痂。 　　未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為

40、準。 　　如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。 　　為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 　　請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容： 　　愿意接種本產(chǎn)品。 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____

41、________簽名日期:_____年___月___日 　　不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________ 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 脊灰疫苗接種知情同意書 　　 　　【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。

42、接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 　　【使用產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。 　　【推薦受種者】≥2月齡人群。 　　【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 　　【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。 　　【接種劑量】每劑接種1粒。 　　【接種部位和途徑】口服。 　　【不良反應(yīng)】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療.可能發(fā)

43、生罕見的疫苗相關(guān)麻痹，臨床表現(xiàn)類似脊灰，發(fā)病60天后可有殘留麻痹。世界衛(wèi)生組織估計，普通人群接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率約為0.71/100萬劑次，發(fā)病者多為首次受種者，且多伴有免疫缺陷或免疫異常。 　　【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉（≥4次/日），免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 　　【特別說明】根據(jù)流行病學(xué)資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。如果免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。由于免疫系統(tǒng)的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)認識的局限性，免疫功能檢測項目仍在不斷完善過程中，

44、即使檢測結(jié)果正常，也不排除出現(xiàn)接種本產(chǎn)品后仍發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的可能性。如果免疫功能檢測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會逐漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議建議接種本產(chǎn)品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 　　【其他注意事項】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　如果本產(chǎn)品需接

45、種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 　　請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容： 　　愿意接種本產(chǎn)品。 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:____

46、_年___月___日 　　不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________ 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 　　 麻疹疫苗接種知情同意書 　　 　　【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要

47、原因，嚴重危害兒童健康。 　　接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。 　　【使用產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的麻疹減毒活疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。批準文號S10820294，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼*****，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔麻苗-上生-1ml-減活-藝1雞胚凍干安瓿〕。 　　【推薦受種者】≥8月齡人群。 　　【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 　　【接種程序】接種2劑，8月齡和18～24月齡各接種1劑。如遇麻疹疫情，≥6月齡人群可以進行應(yīng)急接種。

48、 　　【接種劑量】每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 　　【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】接受輸血、輸血漿或使用免疫球蛋白后一個月內(nèi)不能接種。 　　第2劑可自愿選擇自費的麻腮風(fēng)產(chǎn)品替代。 　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 　　如需了解更多信息，請查

49、看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 　　如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。 　　為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 　　請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容： 　　愿意接種本產(chǎn)品。 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月_

50、_日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 　　不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________ 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 乙肝疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】：乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可

51、成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。 　　接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 　　【使用產(chǎn)品】：由生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準文號。 　　【接種程序】：接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 　　【接種劑量】：每劑接種5ug。 　　【接種部位和途徑】：上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】：個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】：患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注

52、意事項】：本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。 　　為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 　　請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜

53、體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容： 　　愿意接種本產(chǎn)品。 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 　　不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________ 　　受種者姓名:___________出生日期:____年__月__日電話:____

54、________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 狂犬病疫苗接種知情同意書 　　【疾病簡介】：狂犬病由狂犬病毒引起，主要通過傷口傳播，患狂犬病的動物是主要的傳染源?？袢《就ㄟ^傷口和粘膜感染人體，經(jīng)過一定的潛伏期（通常1～2個月）發(fā)病，長潛伏期者不多見。本病發(fā)病急、病程短、病死率100%。犬類是傳播狂犬病的主要媒介動物，英山縣未發(fā)現(xiàn)過其他動物傳播狂犬病的案例。 　　接種狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬病的有效手段。 　　【可選產(chǎn)品】：由生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為ml/支，產(chǎn)品商品名：，產(chǎn)品批號： 　　【推薦受種者】：任何可能接

55、觸狂犬病毒的人群，特別是被動物（特別是犬類）咬傷、抓傷，皮膚或粘膜被舔者和有咬傷危險或接觸病毒機會的工作者。 　　【接種原則】：為了預(yù)防狂犬病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 　　【接種程序】：未接種過狂犬病疫苗者，在咬傷后0、3、7、14、28天各接種1劑，共5劑。已接種過狂犬病疫苗者，如果在接種最后1劑的1年內(nèi)再次被咬傷，于0、3天各接種1劑；在1～3年內(nèi)再次被咬傷，于0、3、7天各接種1劑；超過3年的重新按5劑程序接種。健康者預(yù)防性接種，可按0、7、28天各接種1劑，以后每年接種1劑。 　　【接種劑量】：

56、每劑接種0.5ml。 　　【接種部位和途徑】：上臂三角肌或大腿前外側(cè)，肌內(nèi)注射。 　　【不良反應(yīng)】：個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 　　【禁忌癥】：狂犬病病死率100%，咬傷后接種無任何禁忌。健康者預(yù)防性接種的，患急性或慢性嚴重疾病者避免接種，發(fā)熱者暫緩接種。 　　【其他注意事項】：到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為

57、準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 　　受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 　　受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 　　受種者/監(jiān)護人簽名：_____

58、________；簽名日期：_____年___月___日 打預(yù)防針后家長須知 　　在免疫接種后您的孩子可能需要特別的照顧和關(guān)愛，許多預(yù)防針保護兒童避免嚴重的傳染病，但也能引起短時間的不適。許多家長在他們的孩子免疫接種后可能有不安，發(fā)熱，疼痛等問題,下面是這些問題的答案。如果您沒有發(fā)現(xiàn)答案，請與醫(yī)生聯(lián)系。接種門診的電話號碼：7982559 　　1、在打預(yù)防針之后孩子不安，應(yīng)該怎么辦？ 　　接種后，孩子可能由于疼痛或者發(fā)熱而不安。您可以您的孩子服用醋氨酚，這種藥物有助于減輕疼痛和發(fā)熱。醋氨酚同類藥品是羥苯基乙酰安，撲熱息痛，不要給予阿司匹林。如果不安持續(xù)超過24小時，您應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系。 　

59、　2、在打預(yù)防針之后孩子的胳膊紅，腫，痛，應(yīng)該怎么辦？ 　　可以用一條干凈的冷毛巾覆蓋在腫痛處，減輕疼痛。如果在24小時還未減輕疼痛和發(fā)熱，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系。對疼痛，可給予醋氨酚，但不要給予阿司匹林。 　　3、孩子發(fā)熱，怎么辦？ 　　檢查您孩子的體溫以確定是否發(fā)熱。如果您的孩子測量腋下溫度，高于37.5℃需要和醫(yī)生聯(lián)系。如果對這些溫度擔(dān)心，與醫(yī)生聯(lián)系。 　　4、以下措施可降低體溫： 　　給您的孩子大量喝水。 　　減少小孩的衣服，不要將小孩包裹得太緊。 　　給您的孩子服醋氨酚（退熱凈），不能使用阿司匹林。 　　使用溫?zé)崴＞d給您的孩子擦洗。 　　5、我的孩子似乎生病了，我應(yīng)該和醫(yī)生聯(lián)系嗎？ 　　如果您擔(dān)心您的孩子的表現(xiàn)或感覺，請與醫(yī)生聯(lián)系。如果對下列任何問題回答“是”應(yīng)該與醫(yī)生聯(lián)系 　　（1）您的孩子腋下溫度大于37.5℃？（記住，腋下和口腔溫度比肛腸溫度低。如果對這些溫度擔(dān)心您應(yīng)該與醫(yī)生聯(lián)系。） 　?。?）您的孩子蒼白或跛行？ 　?。?）您的孩子哭鬧3小時以上，現(xiàn)在還沒有安靜？ 　?。?）您的孩子有不正常的奇怪哭叫（尖叫）？ 　　（5）您的孩子身體顫抖，痙攣？