急性化膿性腹膜炎

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1、急性化膿性腹膜炎 解剖生理概要 腹膜：是一層很薄的漿膜，由間皮細(xì)胞組成，表面積幾乎與全身面積相當(dāng)，可 分為兩部分，即壁層和臟層、壁層腹膜貼附于腹壁的里面（橫膈臟面積和盆壁的內(nèi) 面）。 臟層腹膜，復(fù)蓋于內(nèi)臟，成為漿膜層，并將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌，腹后 壁，盆腔壁，形成網(wǎng)膜，系膜及各種不同形狀的韌帶，例如，連接肝與胃和十二指 腸的腹膜稱為小網(wǎng)膜，而懸垂于胃和橫結(jié)腸之下，小腸之前者稱大網(wǎng)膜。 腹腔：是腹膜壁層和腹膜臟層之間的潛在間隙，男性是封閉的，女性經(jīng)輸卵管、 子宮、陰道與外界相通，是人體最大的體腔。腹腔分為兩大部分，即：腹腔：正常 腹腔含少量液體，有75-100ml，黃色澄清液；

2、網(wǎng)膜囊：位于胃和小網(wǎng)膜后的小腔，平臥時(shí)是腹腔最低位。 由網(wǎng)膜孔相通。 因此，彌漫性腹膜炎的病人采取半臥位，以防止腹腔，內(nèi)膿液流入網(wǎng)膜囊而引 起較隱蔽的膿腫。 大網(wǎng)膜：自橫結(jié)腸下垂、遮蓋其下臟器，有豐富的血供和大量脂肪，活動(dòng)度大， 當(dāng)腹腔內(nèi)發(fā)生炎癥或臟器穿孔時(shí)，能移到病灶將其包裹填塞，使炎癥局限，有修復(fù) 病變和損傷的作用（腹腔衛(wèi)士），腹膜血供，腹膜下層的脂肪和結(jié)締組織中布滿血管 網(wǎng)，淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)末梢。 腹膜的A來自肋間A和腹主A的分支 腹膜的V回流入門V和下腔V，故門V或下腔V循環(huán)受阻時(shí)，腹腔內(nèi)可積聚 大量積液，發(fā)生腹水。 腹膜的神經(jīng)來源： 壁層腹膜：主要受體N支配（肋間N和腰N

3、的分支）對(duì)各種刺激敏感，痛覺定 位準(zhǔn)確。 臟層腹膜：屬植物N系統(tǒng)，來自于交感N和迷走N末梢，對(duì)疼痛的定位較差, 多為鈍痛，多位于臍周腹中部。但對(duì)牽拉，壓迫，膨脹，胃腸腔內(nèi)壓力增加等刺激 較為敏感。 重刺激時(shí)可引起心率變慢，BP下降。 膈肌中心部分腹膜受刺激，通過膈 N反射，引起肩背部放射痛或呃逆。 腹膜的生理作用：腹膜有許多皺襞，其面積幾乎與全身皮膚面積相當(dāng)，約為 1.7-2cm2,是雙向半透性膜，水，電解質(zhì)，尿素及一些小分子物質(zhì)能透過腹膜進(jìn)入腹 腔，腹腔內(nèi)的水，電解質(zhì)，代謝產(chǎn)物也可通過腹膜進(jìn)入血液。 1） 潤滑作用：腹膜表面經(jīng)常滲出少量液體，潤滑腹腔。具有減少胃腸道蠕動(dòng)時(shí) 或其他

4、脈器移動(dòng)時(shí)接觸面摩擦的作用。 2） 吸水和滲出作用：腹腔為一潛在的空腔，能容納大量液體，既可以吸收大量 的滲液，血液，空氣和毒素，也能滲出大量的電解質(zhì)和非蛋白氮（腹腔灌洗就是利 用腹膜這一作用來達(dá)到治療尿毒癥的目的）。 在特定情況下利用腹腔的吸收能力，可以完成給藥途徑。 當(dāng)有炎癥時(shí)，腹膜分泌大量的滲出液，以稀釋毒素和減少刺激，而腹膜又具有 很強(qiáng)的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸水能力上強(qiáng)下弱。 3） 防御作用：腹膜滲出大量吞噬細(xì)胞，N粒細(xì)胞，炎癥時(shí)可以有中性粒細(xì)胞和 嗜酸性細(xì)胞的大量增加，吞噬及包圍進(jìn)入腹腔的異物顆粒及細(xì)菌，故腹膜對(duì)于感染 具有強(qiáng)大的防御作用。 4）

5、 修復(fù)作用：滲液中的纖維蛋白，沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防感染擴(kuò)散 并修復(fù)受損組織，但亦因此而易形成腹腔內(nèi)粘連（成角，扭曲成團(tuán) 一腸梗阻）。 手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)腹膜的損傷。 急性彌漫性腹膜炎 腹膜炎是一種常見的外科急腹癥，可由細(xì)菌感染，化學(xué)或物理性損傷等引起。 分類： 按病因分：細(xì)菌性，非細(xì)菌性腹膜炎 臨床經(jīng)過分：急性，亞急性，慢性腹膜炎。 發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性，繼發(fā)性腹膜炎。 累及范圍分：彌漫性，局限性腹膜炎。 對(duì)具體病人要結(jié)合發(fā)病機(jī)理，病因和病變范圍才能做出正確的分類和診斷，正 確的分類對(duì)于決定處理有重要意義，但因病人的抵抗力感染的程度和不同的治療方 法，類型之間是可以轉(zhuǎn)

6、化的。 女口：局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎 化學(xué)性腹膜炎—細(xì)菌性腹膜炎 女口：十二指腸潰瘍穿孔，開始由于消化液大量溢入腹腔。 引起化學(xué)性腹膜炎，隨后由于細(xì)菌的敏殖增多，而轉(zhuǎn)化成細(xì)菌性腹膜炎。 原為局限性腹膜炎，由于病情的發(fā)展，或手術(shù)的干擾，可以擴(kuò)散為彌漫性腹膜 炎，反之，彌漫性腹膜炎也可因抵抗力或在治療下轉(zhuǎn)化為局限性的，甚至可以完全 吸水消散。 一、病因（熟悉） 1、 繼發(fā)性腹膜炎，是最常見的 腹腔內(nèi)空腔臟器的穿孔：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，菌原穿孔。 實(shí)質(zhì)臟器的破裂：肝、脾破裂等。 腹腔內(nèi)臟器的炎癥：闌尾，膽囊，胰，盆腔炎等。 腹壁（前、后）的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎。

7、手術(shù)并發(fā)癥：胃腸吻合口漏（胃腸、膽腸、胰腺等）。 最常見的是闌尾穿孔，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性膽囊炎并發(fā)穿孔偶 見，絞窄性腸梗阻腸壁壞死，細(xì)菌進(jìn)入腹腔而引起腹膜炎，偶有胃腸道腫瘤壞死， 穿孔而引起腹膜炎者。 引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌，主要是胃腸道內(nèi)常駐的細(xì)菌群，大腸桿菌多見，次 為厭氧菌，鏈球菌，變形桿菌，糞鏈球菌，腸球菌，一般都是混合性感染，毒性較 強(qiáng)。 2、 原發(fā)性腹膜炎（又稱自發(fā)性腹膜炎），腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。 主要致病菌：溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌，少數(shù)為大腸桿菌，多數(shù)病人有營養(yǎng) 不良或抵抗力低下，故在腎炎及肝硬化病人有腹水者發(fā)病率高。病原菌經(jīng)以下途徑 入腹。 血行播散（多

8、屬此類）：呼吸道、泌尿道的感染灶，通過血行播散至腹膜，嬰兒, 兒童的原發(fā)性腹膜炎多屬此類。 上行性感染：來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔。如淋 菌性腹炎。 直接擴(kuò)散：如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。 透壁性感染：正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌不能通過腸壁的血在某種情況下，如肝 硬化腹水，腎病，猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可能通過 腸壁進(jìn)入腹膜腔，形成腹膜炎。 原發(fā)性腹膜炎感染范圍均較廣泛，但由女性生殖系統(tǒng)感染者可局限于盤腔及下 腹部，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)，溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭味。 肺炎雙球菌則膿液稍稠，呈草綠色或淡黃綠色。

9、 有臭味者應(yīng)考慮大腸桿菌和厭氧菌的混合感染。 二、病理生理 急性腹炎 腹膜水腫 嘔吐 腸淋痹 滲液 胃腸內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入腹腔后，機(jī)體立即發(fā)生反應(yīng)，腹膜充血，水腫，失去光 澤，接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素，滲液中有大量的巨 噬細(xì)菌中性粒細(xì)胞，滲液中有纖維蛋白，沉積后有助于將穿孔病變處與周圍器官和 網(wǎng)膜粘連，防止感染擴(kuò)散，是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，但由于大量中性粒細(xì)胞的死 亡，組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固，使?jié)B液由清變濁而成為膿性。 腹膜炎的結(jié)局取決于2個(gè)方面： 一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力。 另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。 早期

10、：細(xì)菌及其毒素刺激病人的細(xì)菌防御機(jī)制。 激活許多為性介質(zhì)（濃度越高炎癥越重） 腫瘤壞死因子 白介素（IL-1，IL-6，IL-8） 彈性蛋白酶等 適量時(shí)可起防御作用，過量造成組織損害。 后期：這些毒性介質(zhì)不被清除，其終末介質(zhì)，一氧化氮將阻斷三羧酸循環(huán)，導(dǎo) 致細(xì)胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。 此外由于腹腔內(nèi)臟器浸泡在膿液中：（1）繼續(xù)產(chǎn)生大量膿液，腸管充血水腫， 致淋痹性腸梗阻；（2）細(xì)菌產(chǎn)生大量毒素被腹膜吸收 —毒血癥；（3）細(xì)菌入血循環(huán) —敗血癥，易導(dǎo)致感染性休克，壞死組織分解產(chǎn)物吸水可導(dǎo)致代 BP加重休克；（4） 極度腹脹的胃和腸管，使膈肌上移，影響心肺功能，血液

11、循環(huán)和氣體交換都受到障 礙，加重休克。導(dǎo)致死亡。 結(jié)局： 年青體壯，抗病能力強(qiáng)，細(xì)菌毒力弱，炎癥局限 局限性腹膜炎（鄰近臟器，大網(wǎng)膜粘連，包裹） 局限性膿腫（膈下，腸間，盆腔） 滲出物逐漸吸收，炎癥消散，痊愈。 老年體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，炎癥擴(kuò)散。 彌漫性腹膜炎 脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒 感染中毒性休克一死亡 腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸 管粘連可造成扭曲或形成銳角，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。 三、臨床表現(xiàn)（熟悉） 據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可能是突然發(fā)生的，也可以是逐漸出現(xiàn)的（穿孔， 內(nèi)臟破裂一突然發(fā)生）。 1） 腹痛：最主要表現(xiàn)，其程

12、度與發(fā)病的原因，炎癥輕重，年齡，身體素質(zhì)等因 素不同。 疼痛劇烈難忍，呈持續(xù)性，深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)痛加?。ū粍?dòng)體位） ，疼 痛的范圍先從原發(fā)部位開始 一炎癥擴(kuò)散，彌漫至全腹。 2） 惡心嘔吐，最常見的癥狀 早期：腹膜受刺激，反射性惡心嘔吐，較輕微，吐出胃內(nèi)容物。 晚期：炎癥毒素吸收或麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)反流性而持續(xù)性嘔吐，吐出黃綠色 膽汁，甚至棕褐色糞水樣。 3） 體溫，脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)，脈搏隨病程的發(fā)展與體溫成正比例 也加速。 年老體弱者體溫可不升高，脈搏多加快，如脈搏塊，體溫反趨下降，則為病情 惡化的征兆。 4） 感染中毒癥狀： 高熱、脈速，呼吸淺快，大汗

13、，口干等，進(jìn)一步發(fā)展，面色蒼白，虛弱，呼吸 急促，四肢發(fā)涼，嚴(yán)重脫水，代謝性酸中毒及休克（BP下降）神志不清，體溫驟升 或下降。 5） 腹部體征：腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸：腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張， 是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。 腹脹加重是病情變化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。 腹肌緊張的程度，隨病因，和全身狀況不同而不同，如胃腸，膽囊穿孔，由于 胃酸和膽汁的強(qiáng)烈刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，呈 極樣”強(qiáng)直。 老人，幼兒，極度衰弱的病人，腹肌緊張不明顯，易被忽視。 叩：因胃腸脹氣呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失，腹腔內(nèi)積 液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。 聽：

14、腸鳴音減弱或消失（腸麻痹）。 直腸直檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表達(dá)盆腔已有感染或已形成膿腫。 輔助檢查： 1） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，平均（12-18） X109/L之間，N 85-95%, 涂片可見中毒顆粒。 2） 腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平，是腸麻痹征象，胃腸道穿孔 時(shí)多可見膈下游離氣體。腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線橫糊或消失。 3） B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不變量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)，可在 B超 引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗幫助診斷。穿刺點(diǎn)：一般在兩側(cè)下腹部髂前上嵴內(nèi) 下方進(jìn)行診斷性穿刺。 抽出液可涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，腹腔內(nèi)液少于 100ml時(shí)，腹

15、穿（一），可注入一 定量NS再行抽液檢查。 4） CT:對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性脈器病變（急性胰腺炎）的診斷。 幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)液體也有一定幫助。 已婚女性可作陰道檢查或后穹窿穿刺檢查。 四、 診斷：一般較容易（掌握診斷方法） 據(jù)病史，體征，化驗(yàn)（WBC+DC ），X片，BUS，CT，綜合分析 兒童在上呼吸道感染期間，突感腹痛，嘔吐，出現(xiàn)腹部體征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析是 原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起的。 鑒別診斷（內(nèi)科疾?。? 如急性胃腸炎，中毒性痢疾，腸傷寒等，都有急性腹痛。 可為陣發(fā)性，伴惡心嘔吐等（如在誤診情況下行手術(shù)將給病人帶來很大危害） 。 鑒別點(diǎn)： （1）

16、內(nèi)科病腹痛前常先有高熱 （2） 腹部檢查時(shí)全腹雖有觸痛，但肌緊張一般不明顯。 （3） 腹穿（-） （4） 大葉性肺炎，胸膜炎引起的腹痛系神經(jīng)反射性質(zhì)， 體檢時(shí)胸部有陽性體征， 觸痛，腹肌緊張不明顯，是癥狀體征限于一側(cè)，不超過中線和腹膜炎之間。 五、 治療（熟悉病程演變和治療原則） 1、作手術(shù)治療 指征：病情較輕或病程較長超過 24小時(shí)，且腹部體有減輕趨勢(shì) 伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患，不能耐受手術(shù)者 作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作 原發(fā)性腹炎 1） 體位：無休克的情況下，一般采取半臥位 休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約 20o的體位，有利于滲出液的局 限和引流。 優(yōu)點(diǎn)： 減少

17、毒素吸收和減輕中毒癥狀 內(nèi)臟下移，腹肌松馳，膈肌免受壓迫，有利于呼吸和循環(huán)的改善。 便于治療：形成盆腔膿腫，可以經(jīng)肛引流。 鼓勵(lì)病人經(jīng)常活動(dòng)雙腿，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形成。 2） 禁食、胃腸減壓： 胃腸道穿孔病人必須禁食，留置置管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸內(nèi)容物和氣體， 減輕腹脹，減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，改善胃壁的血運(yùn)，有利于炎癥的局限 和吸收，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。 3） 糾正水、電解質(zhì)紊亂： 根據(jù)臨床表現(xiàn)，生化測(cè)定，糾正脫水和酸鹼失衡，病情嚴(yán)重者，可輸血、血漿、 白蛋白，以補(bǔ)充腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白等。 注意監(jiān)測(cè)P、BP、尿量、中心V壓，心電圖，血細(xì)胞比容，肌

18、酐以及血?dú)夥治?等，以調(diào)整輸注的成分和速度，維持尿量每小時(shí) 30-50ml。 中毒癥狀重伴休克時(shí)，如輸液輸血仍未改善病人狀況的，可以用一定量的激素， 對(duì)減輕癥狀，緩解病情有一定幫助，據(jù)病人的 P、BP、中心V壓等情況，給予血管 收縮劑或擴(kuò)張劑，其中以多巴胺較為安全有效。 （具有B受體，a受體興奮作用，能 增強(qiáng)心肌收縮力，增加比排血量，對(duì)周圍血管有輕度收縮作用，升高 A壓，對(duì)內(nèi)脈 血管（腎、腸系膜、冠狀 A）則有擴(kuò)張作用，增加血流量，使腎血流量及腎小球?yàn)V 過率增加，使尿量增加。 4） 抗生素：應(yīng)考慮致病菌的種類（藥敏） 繼發(fā)性腹腔炎大多為混合感染（需 02,厭02菌），主要為大腸桿菌

19、為主，抗菌 素兼顧兩者。 目前認(rèn)為第三代頭抱菌素是以殺死大腸桿菌而無耐藥性，臨床應(yīng)用，過去的所 謂金三聯(lián)方案，現(xiàn)已很少使用。 三代頭抱+滅滴靈最佳。 需要強(qiáng)調(diào)的是，抗菌素治療不能代替手術(shù)治療，有些病例可以單獨(dú)通過手術(shù)就 可以治愈。 5） 補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持，急性腹膜炎，特別是感染嚴(yán)重的病人，機(jī)體出現(xiàn)高代 謝的高分解代謝反應(yīng)，能量消耗增加，其代謝率改為正常人的 140%，每日需要熱量 達(dá)12550-16740KJ（3000-4000kac），當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)被消耗， 使病人低抗力及愈合能力下降。 在輸入葡萄糖供給一部分熱量的同時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白，氨基酸，脂肪乳，長期

20、禁食者給予腸外高營養(yǎng)，空腸造口者，腸管功能恢復(fù)后可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧： 可減輕病人的痛苦與恐懼心理。對(duì)治療方案已定的及手術(shù)后的病人，可用杜冷 丁類止痛劑，而診斷不清或需進(jìn)行觀察的病人，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。 2、手術(shù)治療：繼發(fā)性腹膜炎，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。 1） 手術(shù)適應(yīng)癥： 經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（〉12小時(shí)）腹膜炎癥狀，體征不緩解，腹腔內(nèi)原發(fā) 病嚴(yán)重（胃腸道穿孔，內(nèi)臟破裂，絞窄性腸梗阻，腹腔內(nèi)炎癥較重，大量積液，出 現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹，中毒癥狀重，腹膜炎病因不明，且無局限趨勢(shì)者。 反而加重者，短期內(nèi)吻合口漏，伴休克者。 2） 麻醉方法：全麻，硬膜外麻醉，危

21、重休克者可用局麻。 3） 原發(fā)病的處理： 切口：根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定，病因未確定的病例，以右房正中切 口為好，可上、下延長，曾有手術(shù)疤痕的，可經(jīng)原切口或在其附近作切口，開腹時(shí) 要小心腸管，剝離粘連時(shí)，盡量避免分破腸管。 探查：要細(xì)致、輕柔，查明病因后決定處理方法。一般膿液積累，膿苔復(fù)蓋或 大網(wǎng)膜移位處，常提示病灶所在。 胃、十二指腸穿孔＜12小時(shí)，腹腔污染輕作胃大部切除。 胃、十二指腸穿孔＞12小時(shí)污染重，病人情況差，行穿孔修補(bǔ)。 壞疽的闌尾，膽囊應(yīng)切除，如局部炎癥重，解剖不清，全身情況差，不能耐受 手術(shù)，只作膽囊造口和腹腔引流。 壞死小腸切除腸吻合，壞死結(jié)腸切除，腸外

22、置，或行結(jié)腸造口術(shù)，不能做 I期 吻合。 炎癥，充血，水腫，粘連不易切除。 未做腸道準(zhǔn)備。 4） 徹底清理腹腔： 吸收：吸凈腹腔內(nèi)膿液及滲液，清除食物殘?jiān)?、糞便，異物等（一般局限性腹 膜炎，不宜沖洗，彌漫性腹膜炎） 徹底沖洗。 沖洗：同生理鹽水，甲硝唑液反復(fù)沖洗至清潔，對(duì)結(jié)腸穿孔尤為重要，腔液多 積聚在原發(fā)灶附近，膈下，盆腔，結(jié)腸旁間 清除膿苔：假膜，纖維蛋白分隔，以利引流。 5） 充分引流：引流殘液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液，以減輕腹腔感染和防止發(fā)生腹腔膿 腫。 弓I流管：硅膠管，橡皮管，雙腔引流管。 放置部位：病灶附近，盆腔底部，膈下，小網(wǎng)膜孔。 結(jié)腸旁溝：嚴(yán)重感染要放兩條以上

23、，可作腹腔沖洗。防止引流管折曲，保證引 流管通暢。 放置引流管的指征： 壞死病灶未能徹底切除或有大量壞死組織無法清除。 穿孔修補(bǔ)或胃腸吻合術(shù)后（預(yù)防發(fā)生滲漏） 手術(shù)部位有較多的滲液或滲血。 已形成局限性膿腫。 6） 術(shù)后處理 繼續(xù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗菌素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢， 引流量＜10ml/日，非膿性，無發(fā)熱，無腹脹等，表示炎癥已控制，可以插管。 密切觀察病情變化，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝、腎衰竭，呼衰以及 DIC，并 進(jìn)行及時(shí)有效的處理。 腹腔穿刺液鑒定 疾病 肉眼外觀、嗅、味 顯微鏡檢查 原發(fā)性腹膜炎 膿性、色白、黃或早綠，無臭 味 大

24、量N粒細(xì)胞，G+球菌 胃、十二指腸潰瘍穿孔 色黃含膽汁、混濁、砼性、不 臭（淀粉酶含量可增高） 大量N粒細(xì)胞，革蘭氏染色細(xì)菌很少 小腸穿孔，破裂 色黃，稀糞樣，混濁，稍臭 大量N粒細(xì)胞，有較多 G-桿菌 腸絞窄、壞死 血性液，常有腥臭味 大量N粒細(xì)胞，大量G-桿菌 闌尾穿孔 膿性、色白或微黃，混濁，稀， 稍臭或無臭 大量N粒細(xì)胞，G-桿菌 膽囊穿孔 色黃，較多膽汁，混濁，無臭 味 大量N粒細(xì)胞，G-桿菌 出血壞死性胰腺炎 血性液，一般無臭味（淀粉酶 含量很高） 大量N性粒細(xì)胞，無細(xì)菌 急性結(jié)核性腹膜炎 草黃色滲出液，易凝固，無臭 味 粒細(xì)胞不多，多為

25、淋巴細(xì)胞或單核細(xì) 胞，染色無細(xì)菌，濃縮涂片可見抗酸 桿菌 肝脾破裂 鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固 大量紅細(xì)胞 9  穿刺誤入血管 鮮血，放置2-3分鐘，即凝固 大量完整紅細(xì)胞 穿刺誤入腸管 黃色糞樣，混濁，有臭味 無白細(xì)胞 10 第二節(jié)腹腔膿腫 一般都繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔手術(shù)，原發(fā)性感染少見。 一、膈下膿腫 橫結(jié)腸及其系膜將大腹腔分為結(jié)腸上皮和結(jié)腸下區(qū)，結(jié)腸上區(qū)亦稱為膈下區(qū)， 肝臟將其分隔為肝上間隙（左、右間隙）和肝下間隙（右下，左下） 。 膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫?？梢园l(fā)生在 一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙。 一、 病理： 1）

26、 病人平臥時(shí)膈下位置最低，膿液容易積聚此處。 2） 細(xì)困亦可由門V和L系統(tǒng)到達(dá)膈下。 臨床上約70%急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)膿液可完全吸收。 約30%病人發(fā)生局限性膿腫，一般在膈下膿腫多見，與原發(fā)病有關(guān)。 如胃穿孔，脾切除術(shù)后，膿腫常發(fā)生于左膈下。 小膿腫：可非手術(shù)治療，被吸收。 大膿腫：可引起反應(yīng)性胸腔積液。 經(jīng)淋巴途徑漫延到胸腔，引起胸膜炎 穿入胸腔引起膿胸 穿透結(jié)腸形成內(nèi)痿，而 自家”引流 膿腫腐蝕消化道管壁，而引起消化道反復(fù)出血，腸痿，胃痿者。 如病人身體抵抗力低下，可發(fā)生膿毒血癥，身體消耗衰竭，死亡率高。 二、 臨床表現(xiàn)： 1） 全身癥狀：全

27、身感染中毒癥狀 發(fā)熱、熱續(xù)高熱，脈搏增快，乏力，盜汗，衰弱，厭食，消瘦， WBC。 2） 局部癥狀： （1） 膿腫部位持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重，疼痛部位近中線的肋緣下或劍突下。 （2） 膿腫刺激膈肌，出現(xiàn)呃逆（頑固性） （3） 引起肺、胸膜反應(yīng)可有胸水、咳嗽、胸痛 （4） 局部皮膚呈凹陷性水腫，皮溫增高。 （5） 右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大，約 10%-25%膿液內(nèi)含有氣體。 三、 診斷、鑒別診斷 1）病史：有急性腹膜炎或腹腔內(nèi)脈器炎癥病史或腹部手術(shù)史。 數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱, 腹痛者，均應(yīng)考慮本病。 11 （2）輔助檢查： X線：患膈升高，胸膜反應(yīng)，胸腔積液（可有液氣部）

28、 BUS、CT:幫助較大。 四、治療： 1、過去膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。 近年來多采用經(jīng)皮穿刺插管引流（BUS定位引起下） 適應(yīng)于與體壁貼近的，局限的單房膿腫。 2）手術(shù)：切開引流術(shù) （1） 經(jīng)前腹壁肋緣下切口 （2） 后腰部切口 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)液，輸血，營養(yǎng)支持，和抗生素的應(yīng)用等。 盆腔膿腫 盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)滲液，膿液易積于此而形成膿腫。盆腔腹膜吸收毒 素能力最低，全身中毒癥狀較輕。 一、表現(xiàn)：急性腹膜炎治療過程中，闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后出現(xiàn)體溫下降后, 又升高。 典型的直腸，膀胱刺激癥太，如里急后重，大便硬而量少，粘液便，尿頻，排 尿困難等，

29、應(yīng)考慮到本病的可能。 腹部：多無陽性體征。 肛檢：肛管括約肌松弛，直腸前壁觸及腫塊，觸痛有時(shí)有波動(dòng)感。 BUS、CT,可幫助明確診斷，明確膿腫的大小，位置 治療： （1） 較小或形成膿腫時(shí)，可采用非手術(shù)治療。 抗生素，熱水坐浴，溫?zé)崴?E,溫定粉糊E。 （2） 大膿腫：手術(shù)。 經(jīng)直腸前壁穿刺，抽膿后，順穿刺針作一小切口，血管鉗擴(kuò)大后，置管引流， 3-4 日。 后穹窿穿刺引流（已婚）。 腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫，可以是單發(fā)，亦可是多發(fā)的， 可造成周圍廣泛粘連，可發(fā)生不同程度的粘連，致粘連性腸梗阻。 癥狀： （1）化膿感染的癥狀 12 （2） 腹

30、痛、腹脹、腹部壓痛或可捫及壓痛性腫塊。 （3） 膿腫穿破腸管或膀胱則形成內(nèi)痿，膿液隨大、小便排出，檢查：X線，BUS, CT。 治療： （1） 非手術(shù)：抗生素，物理透熱療法，全身支持治療。 （2） 手術(shù)：保守?zé)o效，或出現(xiàn)腸梗阻者。 且與腹壁緊貼） （3） BUS引導(dǎo)下穿刺插管引流（BUS或CT提示膿腫為單房, 第三十六章腹部損傷 第一節(jié)概論 腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見，發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的 0.4%-1.8% 一、分類： 據(jù)腹膜是否破損分 「貫通傷：有出入口 「穿透性多（多伴內(nèi)臟損傷）j 「開放性" 盲管傷：有入無出口 據(jù)皮膚有無破損v 非穿透性（偶伴內(nèi)臟

31、損傷） 閉合性：可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷 醫(yī)源性損傷：各種穿刺，內(nèi)鏡，E，刮宮，腹部手術(shù)等而致。 二、 病因 開放性損傷：常由銳器所致（刀、槍、彈片等），損傷脈器依次為：肝、小腸、 胃、結(jié)腸、大血管等損傷。 閉合性損傷：鈍性暴力所致，如高處墜落，碰撞，沖擊，擠壓，拳擊等，損傷 脈器依次為：脾、腎，小腸，肝，腸系膜等。 損傷程度取決于： （1） 暴力的強(qiáng)度，速度，著力部位和作用方面等。 （2） 內(nèi)脈的解剖特點(diǎn)：功能狀態(tài)等因素有關(guān)，如肝脾質(zhì)脆弱，血供豐富，位置 較固定，受到暴力易破裂。上腹部被臍壓時(shí)，胃竇，十二指腸第三部或胰腺可被壓 在脊柱上而斷裂，腸道的固定部分，如上段空腸，末段回腸，

32、粘連的腸管等，比活 動(dòng)部更易受損，充盈的膀胱（空腔臟器），比排空者易破裂。 三、 臨床表現(xiàn)：致傷原因及傷情不同，差異較大。 1）單純腹壁損傷：癥狀體征較輕，局部疼痛，腫脹，壓痛，較輕，可見皮下瘀 斑。 2）腹腔內(nèi)脈挫傷：可有腹痛，或無明顯癥狀 13 3） 實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷。 腹腔內(nèi)或腹腔壓出血：失血性休克（面色，脈搏，血壓） 彌漫性腹膜炎體征（合并膽管，胰腺損傷，癥狀體征重） 腎損傷可出現(xiàn)血尿。 肝脾包膜下破裂或腸系膜損傷（網(wǎng)膜內(nèi)出血），可出現(xiàn)腹部包塊。肩部放射痛提 示肝脾損傷。 4） 空腔脈器破裂（胃，腸，膽，膀胱） 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，劇烈的持續(xù)性腹痛，惡心嘔吐，便血，

33、嘔血等，繼之出現(xiàn) 全身感染表現(xiàn)。 腹腔刺激征其程序因空臟器官內(nèi)容不同而異，通常是：胃液膽汁，胰液刺激最 強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。 氣腹癥：腸麻痹，腹脹，感染性休克。 腹膜后，十二指腸破裂：睪丸痛，陰囊血腫癥狀，體征。 如果合并兩類脈器同時(shí)破裂則出現(xiàn)：出血表現(xiàn)和腹膜炎同時(shí)存在。 四、診斷： 1、 了解受傷過程和體檢是診斷腹部損傷的主要依據(jù)，有時(shí)因傷情緊急，檢查與 治療同時(shí)進(jìn)行（止血，輸液，抗休克，維持呼吸道通暢等）。 2、 有些傷員可有多發(fā)傷（一處以上的內(nèi)臟損傷）或合并傷（顱腦，肋骨骨折， 胸部損傷，脊柱，四肢骨折等。 3、 對(duì)于開放性損傷診斷，要慎重考慮是否有穿透傷。 有腹膜刺

34、激征或腹內(nèi)組織，內(nèi)臟脫出，考慮腹膜（穿透，大多有內(nèi)臟損傷，穿 透傷診斷應(yīng)注意： 其入口或出血可能不在腹部，而在胸、肩，腰、臂或會(huì)陰部。 有些腹壁切淺傷雖未穿透腹膜，但不能排除內(nèi)脈損傷的可能。穿透幼的入、出 口與傷道不一定呈直線（投射物可能遇阻力而轉(zhuǎn)向）。傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一 定成正比。 4、 閉合性損傷，需要認(rèn)真考慮判斷以下問題： 有無內(nèi)脈損傷，什么類型的內(nèi)脈損傷，有否多發(fā)傷，診斷遇到困難怎么辦。 （一）有亢內(nèi)臟損傷：多數(shù)傷者術(shù)后據(jù)臨床表現(xiàn)即可確定內(nèi)臟是否損傷，但少 數(shù)傷者診斷并不容易，到需短時(shí)間觀察，十分必要。 值得注意的是有些傷者有嚴(yán)重的合并傷，而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷，如顱

35、腦損傷， 因意識(shí)障礙而不能提供腹部損傷的自覺癥狀，合并胸部損傷時(shí)因明顯的呼吸困難使 注意力被引到胸部，合并骨折時(shí)，由于劇痛和運(yùn)動(dòng)障礙，而忽略了腹部情況。 為了防止漏診，必須做到： 1）詳細(xì)了解受傷史，時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，傷情，受傷至就診之間的傷情變 14 化及就診前的急救處理？ 2） 重視全身情況的觀察，T、P、R、BP注意有無休克征象。 3） 全面，重點(diǎn)體檢，腹部壓痛，反跳痛，肌緊張的程度及范圍，肝濁音界，移 動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)情況，直腸粘栓，有無陽性發(fā)現(xiàn)，還要注意腹部以外的損傷情況。 尤其是火器傷或利器傷的入口，雖不在腹部，但傷道通向腹腔，而致腹部內(nèi)脈 損傷。 4） 必要的

36、實(shí)驗(yàn)室檢查 RBC，Hb,白細(xì)胞比容下降，表示有大量失血。 WBC, N增高，早期：應(yīng)激反應(yīng)，診斷意義不大，后期：感染。 血、尿淀粉酶測(cè)定，升高提示胰腺損傷，胃腸道穿孔或十二指腸破裂。 血尿、泌尿系損傷的重要標(biāo)志，其程度與傷情可能不成正比。 通過以上檢查，有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟損傷。 （1） 早期出現(xiàn)休克征象者（失血性休克） （2） 持續(xù)性，進(jìn)行性腹部劇烈痛，伴惡心嘔吐等消化道癥狀者。 （3） 有明顯腹膜刺激征者。 （4） 有氣腹表現(xiàn)者。 （5） 腹部有移動(dòng)性濁音者。 （6） 有便血，嘔血，尿血者。 （7） 直腸指檢：直腸前壁有壓痛，或波動(dòng)感，或指套有血染者。

37、 腹部損傷病人，如發(fā)生頑固性休克，盡管同時(shí)有多發(fā)傷，但其原因一般都是內(nèi) 脈損傷所致。 （二）作么臟器損傷：明確哪一類臟器破裂，對(duì)于切口選擇和術(shù)中處理有幫助， 首先確定是哪一類臟器受損（空、實(shí)），然后考慮具體臟器（肝、脾、胃、腸等） 1） 單純實(shí)質(zhì)臟器破裂，主要為失血性休克表現(xiàn)。 腹痛不重，腹部體征相對(duì)較便，壓痛，肌緊張。出血多，有腹脹，移動(dòng)性濁音 （+ ）。 2） 空腹臟器破裂：主要是腹膜刺激征明顯，對(duì)于下消化道破裂，腹膜炎體征出 現(xiàn)較遲，有時(shí)裂口小，周因粘膜外翻或腸內(nèi)容物殘?jiān)氯?，暫進(jìn)的閉合而不發(fā)展為 膀胱炎。 以下幾點(diǎn)對(duì)確定哪一類臟器破裂有一定參考價(jià)值。 （1） 惡心、嘔吐，便

38、血，氣腹多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位，以及腹部 刺激征最明顯部位和程度，可確定損傷在胃小，結(jié)腸。 （2） 有排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰牽涉性痛者，示泌尿系損傷。 （3） 有膈面腹腔刺，表現(xiàn)為同側(cè)肩部牽涉痛者，示上腹部臟器損傷，肝、脾破 裂多見 15 （4） 有下位肋骨骨折（左、右彎肋部），提示肝、脾、破裂的可能。 （5） 有骨盆骨折，提示有直腸、膀胱，尿道損傷的可能。 （三） 是否有復(fù)發(fā)性損傷：多發(fā)傷發(fā)生率日益增高，高達(dá) 50%。 多發(fā)傷可能有以下幾種情況： （1） 腹內(nèi)某一臟器有多處損傷。 （2） 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷。 （3） 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合

39、并損傷。 （4） 腹部以外損傷累及腹內(nèi)脈器。 在診治中避免漏診，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，在處理外傷時(shí)要分輕重緩急。如 BP 偏低或不穩(wěn)的顱腦損傷，經(jīng)一般處理后仍未能及時(shí)糾正休克，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血 的可能，而在無腦干受壓或呼吸抑制的情況下，首先處理內(nèi)出血。 （四） 診斷遇到困難怎么辦 經(jīng)以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，而傷情允許可采取以下措施： 輔助檢查：并非常規(guī) （1） 診斷性腹穿和腹腔灌洗術(shù)，陽性率 90%以上，對(duì)于判斷有無內(nèi)臟損傷和哪 一類臟器損傷有很大幫助。 穿刺點(diǎn)：臍與髂前上棘連線的中、外 1/3交界處。 經(jīng)靜水平線與腋前線相交處。 方法：把有多側(cè)孔的塑料管經(jīng)針管送入腹

40、腔深處，進(jìn)行抽吸，抽到液體后應(yīng)觀 察其性狀，必要時(shí)涂片，測(cè)淀粉酶等。腹腔灌洗可提高診斷率。 檢查結(jié)果符合下列任何一項(xiàng)，即屬陽性。 肉眼可見血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明為尿液。 鏡下 RBC 計(jì)數(shù) >100X109/l 或 WBC>0.5< 109/L。 淀粉酶超過100索式單位。 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 有少數(shù)假（-），假（+）結(jié)果，作探量術(shù)前要慎重考慮，全面分析。 禁忌癥：嚴(yán)重腹脹，中、晚期妊娠，既往有腹部手術(shù)或炎癥史，踝動(dòng)不合作者。 （2） X線檢查：不適宜重傷，尤其伴休克者。 最常用的，胸片，腹部平片，骨盆片，如有骨折存在可能提示有關(guān)臟器損傷。 （1） 腹腔游離氣體：

41、 立位：膈下新月形陰影 側(cè)臥：穹窿征和鐮狀韌帶征 仰臥：雙腸管征 （2） 腹膜后積氣示腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔，腹膜血腫時(shí)，腰大肌影消 失。 16 （3）腹腔內(nèi)大量積血時(shí)，小腸多浮動(dòng)到腹部中央（仰臥位） ，腸間隙增大，充 氣的左，右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離。 （4） 胃右移，橫結(jié)腸下移，胃大彎呈鋸齒狀（脾胃韌帶內(nèi)血腫） ，示脾破裂征 象。 （5） 右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。 （6） 左側(cè)外傷性膈疝，多能看到胃泡或腸管入腔，右側(cè)膈疝診斷較難，必要時(shí) 可行人工氣膜，以資鑒別。 3） BUS:經(jīng)濟(jì)，方便，無創(chuàng)，無痛，可重復(fù)床邊檢查，診斷準(zhǔn)確率高

42、等優(yōu)點(diǎn)。 （1）主要用于肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷，根據(jù)脈器的形狀和大小提示有無損 傷及損傷的部位和程度，以及周圍積血，積液情況。準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，可發(fā)現(xiàn)1-2cm 大小的腫塊，可估計(jì)出腹腔積液的量，即每 1cm液手段，腹腔積液約500ml。 4） CT:對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。 比BUS更精確，假陽率低，對(duì)腸管損傷價(jià)值不大，但若同時(shí)注入造影劑，對(duì)十 二指腸破裂的診斷很有幫助。 5） 選擇性的血管造影，實(shí)質(zhì)臟器破裂時(shí)可見： A像造影劑外離 實(shí)質(zhì)像血管缺 V像的早期充盈 MRI :對(duì)血管損傷，十二指腸間壁血腫，有較高的診斷價(jià)值。 腹腔鏡（無氣）：診斷腹內(nèi)損傷

43、，由于 CO2氣膜可引起高碳酸血癥和因膈肌抬 高影響呼吸，大V損傷時(shí)有CO2栓塞的危險(xiǎn)。 2、嚴(yán)密觀察：是診斷扣的一個(gè)重要步驟 對(duì)于一時(shí)不能明確診斷，而生命體征尚穩(wěn)定的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察。 （1） 一般情況及癥狀 （2） 生命體征，T、P、R、BP， 15-30分鐘測(cè)P、R、BP 一次，30分鐘查一次腹部體征（注意程度及范圍），每 30-60分鐘測(cè)一次RBC，Hb和血細(xì)胞比容有否下降， WBC是否升高。 （3） 必要時(shí)可重復(fù)行腹穿（診斷性）或灌洗術(shù)。 觀察期間要做到： 不隨意搬動(dòng)傷員，以免加重傷情。 不用止痛劑以免掩蓋傷情。 禁食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染，且為手術(shù)

44、創(chuàng)造條件。 （4） 觀察期間應(yīng)行以下處理： 擴(kuò)容防治休克（輸血，補(bǔ)液），抗生素應(yīng)用，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染， 胃腸減壓，疑有穿孔或腹脹時(shí)，營養(yǎng)支持 17 3、剖腹探查：有下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 1） 指征：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。 腸鳴音逐漸減弱，消失或明顯腹脹者。 全身情況有惡化趨勢(shì)（口渴，煩躁，腫塊， WBC，休克和感染征） 膈下有游離氣體者 RBC進(jìn)行性下降 BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者，腹穿陽性 胃腸出血者（嘔血，便血） 經(jīng)積極抗休克而情況不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。 2） 處理：腹部閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織損傷是一致的。而 穿透性

45、開放性和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。 （1） 穿透性開放性損傷伴內(nèi)臟或組織自傷口突出，可用消毒碗復(fù)蓋保護(hù)，勿強(qiáng) 行回納，以免加重腹腔污染（急入手術(shù)室）。 （2） 對(duì)于已確診或高度懷疑內(nèi)臟損傷的，處理原則是緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期 手術(shù)。 （3） 如有伴發(fā)損傷，應(yīng)權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，最危 及的病例首要的是心肺復(fù)蘇，如心肺復(fù)蘇，其中解除氣道梗阻（首要） ，其次迅速控 制明顯的處出血，氣胸：變開放為閉合。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，控制休克和發(fā)展 迅速的顱腦損傷。 如無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)當(dāng)在優(yōu)生地位，實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血可威脅 生命，比空腹臟器損傷更為緊急。 術(shù)前準(zhǔn)備

46、：建立通暢的輸液通道，配血，置胃管，導(dǎo)尿管，增強(qiáng)病人耐受手術(shù) 的能力。 積極抗休克（重要環(huán)節(jié)）：力爭BP其收縮壓回升至90mmHg以上手術(shù)，循環(huán)血 量嚴(yán)重不足的病人，在15分鐘內(nèi)快速輸入1000-2000液體監(jiān)測(cè)中心V壓。 在積極抗休克治療下仍未能糾正，提示腹腔內(nèi)有進(jìn)行性大出血，必要時(shí)在抗休 克的同時(shí)手術(shù)，空腔脈器損傷，一般在糾正休克后手術(shù)，少數(shù)感染性休克， BP不易 纖正者，也可在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 應(yīng)用定量抗生素，對(duì)于空腹臟器破裂者當(dāng)屬必要。 麻醉：全靜全麻，確保麻醉效果，防止誤吸，胸部穿透傷者，麻醉前先作患側(cè) 閉式引流，以免在正在通氣時(shí)發(fā)生張力性氣胸。 切口：正中切口或右腹

47、直肌探查切口，入腹塊，創(chuàng)傷小，出血少，在上、下延 長或向側(cè)方添加切口，甚至聯(lián)合開胸。 探查：腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積液，清除血凝塊迅速查明出血來源， 加以控制。肝、脾、腸系膜、胰、緊是常見的出血來源，探查順序：先實(shí)質(zhì)，后突 18 腔，注意膈肌最后盆腔。 a據(jù)術(shù)前診斷，首先探查受傷臟器，凝血塊集中處理即是出血部位。 b. 出血猛烈，危及生命，無法判明其出血來源，先后通主 A旁過膈肌處，暫時(shí) 控制出血，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量，查明原因，再作處理。 c. 無腹腔內(nèi)大出血的，則應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)，有序的探查，做到不遺漏傷情。 注意：先處理出血性損傷及污染重的損傷， 后處理穿孔性損傷及污

48、染輕的損傷。 關(guān)腹可徹底沖洗腹腔，置引流。 脾破裂 最易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂居首位，占 20%-40%，開放性 損傷中約占10%，有慢性病理改變，如血吸蟲，瘧疾，淋巴瘤等更易破裂。 一、 分型： 中央型（脾實(shí)質(zhì)深部） 被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊 被膜完整，出血量受到限制，形成血腫而吸收，亦可突然破裂形成真性破裂（延 遲性脾破裂）?？砂l(fā)生在傷后1-2W。 真性破裂，累及被膜，占85%。 破裂多見于脾上板及膈面，如在臟面，鄰近脾門，有撕裂脾蒂的可能，出血量 大，迅速發(fā)生休克，甚至來不及搶救而死亡。 二、 級(jí)級(jí)：2000年我國制定的IV分級(jí)法 I :脾被膜下破裂或

49、被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，裂傷長度 ＜ 5cm深度w 1.0cm II :裂傷長度＞5cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及或脾段血管受累。 III :脾破裂，傷及脾門或部分?jǐn)嗔鸦蚱⑷~血管受損。 IV :脾廣泛破裂或脾蒂，脾 A，V主干受損。 三、 處理： 1） 原則上緊急手術(shù)：（脾切除，脾修補(bǔ)，脾片移植） 2） 觀察： （1） 在無休克或易糾正的休克，BUS, CT證實(shí)損傷較局限，表淺，無其他腹 腔臟器合并傷，可行保守治療，奕嚴(yán)密觀察。 （2） 如出現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器合并損傷應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。 （3） 不符合非手術(shù)條件者，應(yīng)盡快剖腹探查。 保脾：修補(bǔ)，生理膠粘合止血，脾 A結(jié)扎。

50、 切脾：脾中心碎裂，脾門撕裂，高齡，多發(fā)傷，情況嚴(yán)重者，野戰(zhàn)條件下或病 脾，（脾片自我移植，防止小兒日后發(fā)生 OPSI）。 20世紀(jì)80年代以來，注意到脾切除術(shù)后病人，注意是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力 19 減弱，甚至可發(fā)生肺炎球菌為主的脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（ OPSI）,而致死，特別是 兒童，盡量保脾。 研究表明：脾臟有一系列與免疫相關(guān)的功能。 （1） 直接過濾清除血液中的顆?？乖?xì)菌等）。 （2） 產(chǎn)生調(diào)理系和Tuftsin因子，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞及N粒細(xì)胞的吞噬作用。 （3） 通過產(chǎn)生IgM和IgG參與體液免疫。 對(duì)4歲以下小兒保脾尤為重要。 肝破裂 肝臟雖有胸部保護(hù)，但

51、體積大，質(zhì)脆弱，無論胸腹部鈍性或穿透中都易受累， 在各種腹部損傷中，約占15%-20%，右肝破裂較左肝為多，因血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功 能復(fù)雜，故傷情重，死亡率高，并發(fā)癥多。 肝破裂在致傷因素，病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似，肝破裂可能有 膽汗溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂更為明顯，診斷中應(yīng)注意。 肝破裂后血液有時(shí)可通過膽管入十二指腸出現(xiàn)嘔血，黑便。 肝被膜下破裂也可轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。 中央型破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。 一、 分級(jí)：目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)辦提出） I、II、III、IV、V、VI 級(jí) 以上分級(jí)如為復(fù)發(fā)性肝損傷，其損傷程序則增加一級(jí)。

52、 黃志強(qiáng)提出如下簡潔，實(shí)用的肝外傷分級(jí)。 I :裂傷深度不超過3cm。 II :傷及肝A，門V，肝膽管的2-3級(jí)分支。 III :傷及中央?yún)^(qū)肝A、門V、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。 二、 手術(shù)治療的基本要求： 徹底清創(chuàng)，確切止血，防止膽?zhàn)簦宄Щ畹母谓M織，建立通暢的引流。對(duì)少 數(shù)生命體征穩(wěn)定的，可暫行非手術(shù)治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，有繼續(xù)活動(dòng)性出血時(shí)盡早 剖腹探查。 手術(shù)治療： 1） 暫時(shí)控制出血：探查切口，盡快查明傷情，出血兇猛時(shí)可采取：紗布?jí)浩葎?chuàng) 面止血，阻斷肝、十二指腸韌帶控制出血，常溫下不宜超過 30分鐘，肝硬化等病理 情況下，不宜超過15分鐘，可分次進(jìn)行。 2） 清創(chuàng)

53、縫合，肝單純縫合 清除裂口內(nèi)的血塊，異物，失活的肝組織，結(jié)扎出血的小血管及斷裂的膽管， 縫合時(shí)避免留死腔（有發(fā)展為膿腫或繼發(fā)出血的可能）?？芍苯涌p合，也可用大網(wǎng)膜, 20 明膠海膠，氧化纖維填入裂口，提高止血效果，加強(qiáng)縫線的穩(wěn)固性。 巨大的張力高的血腫應(yīng)切開被膜，進(jìn)行清創(chuàng)，徹底止血，結(jié)扎斷裂的膽管，小 的血腫可不予處理。 3） 肝A結(jié)扎術(shù)：難以制止的猛烈出血，大多來自肝 A，局部無法縫扎止血，可 考慮行肝A結(jié)扎。 肝總A結(jié)扎：最安全，但止血效果有些不滿意。 左肝或右肝A結(jié)扎：效果肯定，但術(shù)后肝功能可能被動(dòng)，可出現(xiàn)低血糖，低蛋 白和酶系變化。 肝周有A結(jié)扎：有一定危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。

54、 血管結(jié)扎后：通過包膜可以建立側(cè)支循環(huán)，肝壞死機(jī)會(huì)很小，術(shù)后輸足量的高 糖，蛋白（白蛋白）。 4） 肝切除術(shù)，行不規(guī)則切除，盡量保留健康肝，肝挫裂份嚴(yán)重，尤其傷及肝內(nèi) 較大膽管或作了肝組織大塊切除后，肝管引流可以減少膽?zhàn)艋蚋蝺?nèi)瘀液，引起血凝 塊溶解，導(dǎo)致再出血的機(jī)會(huì)，但膽總管直徑 <5cm者最好不作T管引流。 5） 紗布?jí)K填塞法 適應(yīng)于：肝組織嚴(yán)重碎裂，傷及肝內(nèi)主要血管，膽管，創(chuàng)傷造成大片失活組織， 無法控制的大出血。 注意：紗布按順序填入裂口，達(dá)到壓迫止血目的，挽救生命，紗條原端自切口 或另戳孔引出，術(shù)后3-5日起每日抽紗條一段，7-10天取完。 6） 累及肝V主干，或肝后段下腔

55、V破裂的處理： 出血兇涌，并發(fā)有空氣栓塞或肝碎片栓塞的可能，死亡率達(dá) 80%，處理十分困 難，多死于臺(tái)上。 切口：胸膜聯(lián)合切口。 方法：帶蒂大綱膜填塞后，粗針線作肝修補(bǔ)，縫合靠攏，無效則需行全肝血流 阻斷，直視下縫合V破裂口。 置引流：在創(chuàng)面，肝周，雙腔管負(fù)壓吸引。 胰腺損傷 胰腺位于上腹部，腹膜后深處，受傷機(jī)會(huì)少，占腹腔臟器損傷的 1%-2%，主要 為交通事故所致。 暴力作用于： 上腹中線：將胰擠壓于堅(jiān)硬的脊柱上，傷及胰頸，體部。 偏向脊柱右側(cè)：傷及胰頭，鄰近的十二指腸，肝外膽管和肝臟。 偏向脊柱左側(cè)：引起胰尾和脾臟破裂。 火器貫通傷和銳器傷多伴有胰腺和其他臟器合并

56、傷，胰腺損傷常伴有胰痿，胰 21 液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能，故死亡率高達(dá) 20%左右。 一、 臨床表現(xiàn)： 據(jù)胰腺被膜是否破裂及保處破裂而表現(xiàn)不同： 1） 被膜未破：單純胰腺鈍性傷。 表現(xiàn)不明顯，往往延誤診斷，甚至直到形成假性胰腺囊腫才被發(fā)現(xiàn)。 2） 被膜已破，胰腺損傷較重，胰液積累于網(wǎng)膜囊，表現(xiàn)為上腹痛和肌緊張，胰 液外滲入腹腔后，可很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。 3） 腹腔滲液中和血清淀粉酶升高，有一定參考價(jià)值，非胰腺所特有，且消化道 穿孔亦可有淀粉酶升高現(xiàn)象。 二、 影像學(xué)診斷： BUS:胰腺回聲不均勻，胰周積血，積液。 CT:胰腺輪廓是否完整，積液

57、積血。 三、 治療原則：凡上腹部損傷都，都應(yīng)考慮有胰腺損傷的可能。 1） 懷疑胰腺損傷時(shí)，必須對(duì)其全面探查，以便選擇合理的處理方案。重點(diǎn)確定 有無主胰管破損或斷裂。 2） 手術(shù)（原則是徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏，處理合并傷） 3） 術(shù)式 胰本部分裂傷：主胰管未斷，褥式縫合修補(bǔ)。 胰體尾斷裂：結(jié)扎頭部斷胰管，體尾部切除。 胰頭斷裂：結(jié)扎頭端主胰管，縫合殘端，體尾側(cè)斷端與空腸行 Roux-ex-y吻合 （合并十二指腸損傷行胰十二指腸切除）。 4） 放置引流：建立充分有效的腹腔引流，雙腔管負(fù)壓吸引，一般保留 10天以 上。 如發(fā)生胰痿：據(jù)情況延長引流時(shí)間，要禁食，全腸外營養(yǎng)支持，生長抑素應(yīng)用 （善得定，施他寧），可減少胰液分泌量，有利于胰痿的愈合（一般 4-6周內(nèi)自愈）。 22