臨床操作規(guī)范口腔醫(yī)學(xué)分冊 word版本

第一章牙體牙髓病一，隔濕技術(shù)【適應(yīng)證】須進行牙體牙髓病治療的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.棉卷隔離法用消毒棉卷置于患牙頰（唇側(cè)前庭溝處和（或）舌側(cè)口底以隔離患牙。2，橡皮障隔離法橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法。1選擇合適大小的橡皮障。（2）根據(jù)患牙的位置，比照打孔標記版，用打孔器在橡皮障上打出對應(yīng)牙齒大小的孔徑。（3）選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮曄夾弓穿過圓孔。（4）用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾，將橡皮障囫孔對準患牙套人，直到牙頸部。（5）安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。（6） 在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器?！咀⒁馐马棥?.簡易隔離法中應(yīng)盡可能將棉卷置于大唾液腺導(dǎo)管開口處。2.簡易隔離法有時可加用吸涎器。3.橡皮障隔離法需要四手操作和吸涎器。4.使用橡皮障時不能阻塞患者鼻部呼吸。5.吸涎器管勿緊貼黏膜，以避免損傷黏膜和使管口封閉。二、窩洞預(yù)備技術(shù)【適應(yīng)證】大多數(shù)需進行牙體充填治療的齲洞?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.設(shè)計窩洞根據(jù)Black窩洞分類方法進行設(shè)計。Black窩洞分類是目前國際上普遍采用的窩洞分類法，包括： I類洞：為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點隙裂溝的齲損所備成的窩洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙頰面牙合2/3的頰面洞和頰牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。II類洞：為發(fā)生于后牙鄰面的齲損所備的窩洞。包括磨牙和前磨牙的鄰面洞、鄰牙合面洞、鄰頰面洞、鄰舌面洞和鄰牙合鄰洞。III類洞：為前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰面洞、鄰舌面洞和鄰唇面洞。IV類洞：為前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰切洞。V類洞：所有牙的頰（唇）舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。包括前牙和后牙頰舌面的頸1/3處洞。VI類洞：發(fā)生在前牙切嵴和后牙牙尖等自潔區(qū)的齲損所備成的窩洞。此類洞多見于有發(fā)育缺陷的牙。2.開擴洞口及進入病變區(qū)病變較為隱蔽的齲洞，應(yīng)首先開擴洞口，使視野清楚，便于操作。3.去除大部分病變組織用挖匙和（或）慢速球鉆去除齲洞內(nèi)大部分齲壞組織，洞底處的少量軟化牙本質(zhì)根據(jù)不同情況而定。4.設(shè)計和預(yù)備洞的外形 要求包括所有病變部分并盡量保留健康牙體組織。其基本要求為：(1）以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計外形。（2）洞緣必須擴展到健康的牙體組織。(3)外形線盡量避開牙尖和嵴等承受咬合力的部位2(4)外形線呈圓緩曲線，以減少應(yīng)力集中，也利于材料的填充。（5）鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，以利于清潔和防止繼發(fā)齲。5，建立抗力形根據(jù)抗力形預(yù)備原則，建立抗力形?？沽π问鞘剐迯?fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力時不折裂的形狀。窩洞的主要抗力形有：1洞深：窩洞必須要有一定深度，使修復(fù)體有足夠厚度，從而具有一定強度。洞底必須建立在牙本質(zhì)上。一般洞要求在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm但根據(jù)窩洞的部位和修復(fù)材料的不同，洞深也不一樣。(2)盒狀洞形：底平、側(cè)壁平直與洞底垂直，點、線角圓鈍的盒狀洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中。（3）階梯的預(yù)備：雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線角應(yīng)圓鈍，鄰面的齦壁應(yīng)與牙長軸垂直，并要有一定深度，從而分散牙合力和保護牙髓。（4）去除無基釉和避免形成無基釉：無基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時易折裂，除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除所有無基釉。同時，窩洞預(yù)備時側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止形成無基釉。（5）薄壁弱尖的處理:薄壁弱尖是牙的脆弱部分，應(yīng)酌情降低高度，減少牙合力負擔，防止折裂。（6）預(yù)備固位形 固位形是防止修復(fù)體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。窩洞的主要固位形有：(1）側(cè)壁固位:最基本的固位形，即有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形。（2）倒凹固位:倒凹是在洞底的側(cè)髓線角或點角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，充填體突人倒凹，形成洞底略大于洞口的形態(tài)，從而防止充填體與洞底呈垂直方向的脫位。倒凹一般做在牙尖的下方。（3）鳩尾固位:多用于雙面洞，借助于峽部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平的方向脫位。鳩尾預(yù)備的要求包括：鳩尾大小與鄰面缺損大小相匹配，使修復(fù)體受力時保持平衡；鳩尾要有一定深度，特別在峽部，以獲得足夠抗力；鳩尾預(yù)備時應(yīng)沿牙合面的窩溝擴展，避讓牙尖、嵴和髓角；鳩尾峽的寬度一般在后牙為所在頰舌尖間距的14-13，前牙為鄰面洞舌方寬度13-12；鳩尾峽的位置應(yīng)在軸髓線角的內(nèi)側(cè)，牙合面洞底的牙合方。(4)梯形固位:鄰牙合洞的鄰面預(yù)備成齦方大于牙合方的梯形，防止修復(fù)體從與梯形底邊呈垂直方向的脫位。7.預(yù)備輔助固位形 根據(jù)窩洞的情況決定并預(yù)備輔助固位形。輔助固位形包括鄰面的固位溝、齦壁的固位槽等。8.修整窩洞壁檢査洞側(cè)壁齲壞是否已完全去凈，洞底殘存的少量齲壞是否完全去凈;抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圓鈍，洞緣釉柱是否與釉柱排列方向一致。9.清理窩洞 徹底淸洗窩洞，除去窩洞內(nèi)所有碎片和殘屑，檢査有無殘存感染牙本質(zhì)、無基釉及任何不利于修復(fù)的情況。 【注意事項】1.備洞時應(yīng)在用氣霧冷卻的情況下間斷操作。2.備洞時不能向髓腔方向加壓，以防止意外穿髓。3.不能為了增加修復(fù)體的強度而過度加深窩洞，降低牙的抗力。4.抗力形和固位形的設(shè)計應(yīng)綜合考慮窩洞的部位、大小、窩洞涉及的牙面數(shù)、咬合力的大小和不同的修復(fù)材料而定；抗力形和固位形可同時預(yù)備。5.應(yīng)先墊底后再做倒凹。三、襯洞及墊底襯 洞【適應(yīng)證】1.近髓的窩洞。2.洞不深但達牙本質(zhì)層，使用對牙髓有刺激性的修復(fù)材料時3.洞不深但達牙本質(zhì)層，患牙對外界剌激敏感，需隔絕刺激時?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.窩洞隔濕、干燥。 2.取適量調(diào)拌好的洞襯劑置于窩洞底部，使成均勻薄層，其厚度一般0.5mm3.去除窩洞側(cè)壁上的多余洞襯劑。【注意事項】1.常用的洞襯劑有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。2.不同的洞襯劑性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。墊 底【適應(yīng)證】1.近髓或達牙本質(zhì)中層的窩洞。2.洞底不平的窩洞。3.牙髓治療術(shù)后的窩洞。【操作程序及方法】1.窩洞隔濕、干燥。2.取適量調(diào)拌好的墊底材料置于窩洞底部，要求墊平。3.去除洞側(cè)壁上的多余墊底材料?！咀⒁馐马棥?1.常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。2.不同的墊底材料性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。3.深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層， 但近髓時仍需氫氧化鈣糊劑墊底。4.墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，墊底后洞形應(yīng)符合窩洞預(yù)備的基本原則。四、牙髄活力測試【適應(yīng)證】需了解牙髓狀態(tài)的備種牙體牙髓疾病。【操作程序及方法】1.溫度測試（1）向患者詳細說明檢査方法及其可能的反應(yīng)，取得患者的充分合作。 （2）隔濕。（3）用冷空氣、冷水、冰棒或熱水、熱牙膠先檢查患牙對側(cè)或鄰近的1-2顆正常牙，再檢査患牙。（4）大多數(shù)情況下溫度測試法的檢査部位在牙的頰（唇）面頸1/3處。1.電活力測試(1)隔濕。（2）使用牙髄活力測試器檢查正常牙及患牙對電刺激的反應(yīng)。目前常用筆式測試器，其上標有不同刻度，檢査時將檢査頭置于牙面，有反應(yīng)時令患者舉手示意。使用前參看產(chǎn)品說明?！咀⒁馐马棥?.患者在檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑等。2注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時。3外傷3個月以內(nèi)的患牙不能使用。4.根尖發(fā)育未完全形成的年輕恒牙不能使用。5溫度測試法誘導(dǎo)患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時，才有明確的診斷價值。五、再礦化治療【適應(yīng)證】1. 光滑面早期釉質(zhì)齲，即齲斑（白堊斑或褐斑）。2. 齲易感者可作預(yù)防用。3. 【禁忌證】已形成齲洞的患牙。【操作程序及方法】1.配置再礦化漱口液，每日含漱，每日3次，每次3-5min。2.局部應(yīng)用。隔濕、干燥牙面，將浸有藥液的棉球置于患處，每次放置3-5min；反復(fù)3-4次?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前視口腔衛(wèi)生情況做牙周潔治或齲病治療。2.勿吞服大量礦化液。六、銀汞合金修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1. 后牙I類、II類窩洞。2. 后牙V類窩洞。3. 大面積缺損時配合附加固位釘?shù)男迯?fù)。4. 冠修復(fù)前的牙體充填。5.對美觀要求不髙病人的尖牙遠中鄰面洞，齲壞未累及唇面者；偶爾也用于下前牙鄰面洞?！窘勺C】對銀汞合金過敏者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?1.備洞、隔濕、干燥。2.將汞與銀合金粉按比例調(diào)制成銀汞合金，或使用配制好的銀汞膠囊。3.后牙鄰牙合雙面洞應(yīng)安放成形片和楔子。4.填充材料。用銀汞合金輸送器將調(diào)制好的銀汞合金少量、分次送人窩洞內(nèi)，填壓時先將點、線角及倒凹、固位溝處壓緊，雙面洞一般先填充鄰面洞部分，后填牙合面洞。要求層層加壓，層層壓緊，同時剔除余汞，直至充填的銀汞合金略髙于洞緣。5.雕刻成形。用雕刻器除去牙合面及邊緣嵴多余汞合金充填物，后牙鄰牙合雙面洞應(yīng)取出楔子和成形片夾，行外形雕刻，恢復(fù)其功能外形6.調(diào)整咬合。除去銀汞合金充填物上出現(xiàn)的亮點。7.用銀汞合金磨光器磨光充填體表面。8.如條件許可，充填后24h復(fù)診，打磨拋光充填體表面?！咀⒁馐马棥?. 汞合金充填完成后，24h內(nèi)勿用修復(fù)牙咬物。2. 注意銀汞合金充填前進行牙髓保護。七、復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.前牙I、III、IV類窩洞的修復(fù)。2.前牙和后牙V類窩洞的修復(fù)。3.可用后牙修復(fù)樹脂修復(fù)后牙承受咬合力小的I 、II、VI類窩洞。4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。5.大面積齲壞的修復(fù)。6.冠修復(fù)前牙體充填?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 牙體預(yù)備洞型制備時不要求底平壁直，但點、線角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面，美齒修復(fù)時釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。2. 清洗 淸洗窩洞、隔濕。3.護髓 洞深達牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和（或)墊底。4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹脂。5.牙面處理用30-50磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面，處理時間也可按廣家說明進行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可見牙面呈白堊色。6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個洞壁，光照10-20s。7.充填復(fù)合樹脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40-60s。8.修整外形 樹脂完全固化后，用石尖或金剛砂針修整外形。9.調(diào)整咬合充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)磨髙點。10.打磨拋光依次用粗、細砂片打磨，橡皮輪或細絨輪蘸打磨膏拋光?！咀⒁馐马棥?， 注意勿用洞漆和含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。 2， 注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。3，化學(xué)固化型復(fù)合樹脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再行相應(yīng)處理。八、玻瑰離子材料修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1. 前牙III、V類窩洞。2. 根面齲的修復(fù)。3.乳牙各類窩洞的修復(fù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.牙體預(yù)備 窩洞的點、線角應(yīng)圓鈍，不必強求固位形。2.清洗窩洞、隔濕除洞底極近髓的深洞需先用氫氧化鈣襯洞外，一般不需墊底。3.牙面處理一般多用弱酸處理牙面，用水充分清洗干凈 。4.涂布粘接劑均勻涂布粘結(jié)劑。5.充填材料 將調(diào)拌好的充填材料從窩洞的一側(cè)送人窩洞，以排除空氣，防止氣泡形成，分層光照固化，直至窩洞充填滿。6，修整外形及打磨、調(diào)耠，拋光方法與本章“七、復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)”相同?！咀⒁馐马棥坎Ａщx子材料包括玻璃離子體和復(fù)合體，根據(jù)固化形式分為光固化型和化學(xué)固化型?；瘜W(xué)固化型同光固化型玻璃離子粘固劑的修復(fù)方法基本相同。九、牙體組織大面積缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.承受較大咬合力的牙體大面積缺損或齲壞。2.缺損或齲壞范圍大，難以預(yù)備固位形。3.全冠修復(fù)的銀汞合金核或樹脂核?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.牙體預(yù)備遵循窩洞預(yù)備原則，并盡可能利用存留的牙體組織預(yù)備抗力形和固位形。2.釘?shù)李A(yù)備 根據(jù)缺損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤?，用與釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?。一般缺一個牙尖用1個釘,邊緣嵴缺損用2個釘,后牙全冠缺損用4-5個釘；后牙多選用直徑大的，前牙選直徑小的；釘?shù)牢恢脩?yīng)在軸角區(qū)釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中，距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5mm-1.0mm.同時不能太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm；釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通；釘?shù)郎疃纫话銘?yīng)在牙本質(zhì)和修復(fù)體中各2mm。3，處理牙面和釘?shù)狼逑础⒏魸?、干燥牙面和釘?shù)馈?，固位釘就位若使用粘固釘，則在釘?shù)谋砻婧歪數(shù)纼?nèi)分別涂以少量粘固劑，然后將釘送人釘?shù)?，粘固使釘就位；若使用自攻自斷螺紋釘，則用慢速手機將釘推進到釘?shù)赖?，自行折斷固位?，墊底近髓郎分應(yīng)做相應(yīng)的墊底。 6，充填具體方法參考本章“六、銀汞合金修復(fù)術(shù)”和本章“七、復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)”【注意事項】釘?shù)乐苽鋾r要注意保護牙髓。十、脫敏治療【適應(yīng)證】牙本質(zhì)敏感癥患牙，牙本質(zhì)暴露但牙體硬組織無明顯缺損?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.氟化鈉類藥物脫敏法（1）清潔、隔濕、干燥。（2） 將浸滿氟化鈉類藥物的棉球用力涂擦過敏點，重復(fù)2-3次。2，牙本質(zhì)粘結(jié)劑類制劑脫敏法(1）清潔、隔濕、干燥。（2）用配套的牙本質(zhì)處理劑處理過敏點。（3） 用含有適量牙本質(zhì)粘結(jié)劑類制劑的棉球或小刷子輕輕涂擦過敏點，光照20s，重復(fù)2-3次。3.激光脫敏法(1)清潔、隔濕、干燥。2用熱敏劑處理過敏點。（3） 用Nd：AG激光照射過敏點，以10-20次為1個療程?！咀⒁馐马棥块L期過敏治療無效或嚴重的過敏可考慮充填治療、牙髓治療或修復(fù)治療。十一、活髓變色牙漂白術(shù)【適應(yīng)證】釉質(zhì)完整無缺損的輕、中度氟斑牙和四環(huán)索牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?，清潔、隔濕、千燥。2，將浸滿強氧化劑如30的過氧化氫溶液及其制劑、10的過氧化脲、18的鹽酸等的棉球涂擦著色區(qū)，每次15min；每周2次，直至著色完全消失或不再減輕為止。3，也可使用盛滿10過氣化脲類制劑的牙套，每天晚上使用，直至著色完全消失或不再減輕為止。4.每次脫色治療后應(yīng)行再礦化治療?！咀⒁馐马棥?，注意保護牙齦。2.術(shù)前應(yīng)告訴患者本脫色方法效果可能達不到預(yù)期理想效果。十二、死髓變色牙漂白術(shù)【適應(yīng)證】變色的、已行徹底根管治療的前牙。【操作程序及方法】1， 去凈前牙髓腔內(nèi)的所有充填材料，直到齦下2mm。2， 用玻璃離子體墊基，厚度為1mm。3,用球鉆適量去除髓腔內(nèi)著色嚴重的牙本質(zhì)。4，將浸滿強氧化劑如30的過氧化氫溶液及其制劑、10過氧化脲等的棉球置于髓腔內(nèi)，用器械加熱，更換棉球，重復(fù)2-3次，然后封棉球于髓腔內(nèi)。5, 3-7d后復(fù)診，重復(fù)上次治療，直至著色完全消失或不再減輕為止。6，也可在牙冠表面使用棉球涂擦，方法參見本章"十一、活髓變色牙漂白術(shù)"。7.漂白結(jié)束，徹底清洗后，用復(fù)合樹脂充填?！咀⒁馐马棥?.注意保護牙齦。2.防止強氧化劑泄漏損傷牙周或尖周組織。3.髓腔不能嚴密封閉的患牙不能使用本方法。4.術(shù)前應(yīng)告訴患者本脫色方法效果可能達不到預(yù)期理想效果。十三、牙髓病和根尖周病應(yīng)急治療【適應(yīng)證】1.急性牙髓炎。2.急性根尖周炎?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.明確患牙診斷。2.施行局部麻醉。3.急性牙髓炎開髓引流。4.急性根尖周炎開髄、拔髓，根管沖洗、開放。5.膿腫切開，切口達骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。6.急性根尖周炎患牙降低咬合、減輕功能。 7化學(xué)性根尖周炎時先開髓拔髓后，用大量生理鹽水沖洗、根管內(nèi)封消炎、安撫或中和毒性的藥物。8，使用止痛藥止痛。根尖周炎給予抗炎類藥物，必要時局部敷消腫藥?！咀⒁馐马棥?.問清患者全身健康情況和過敏史。2.局部麻醉前必須先確定患牙診斷，再做麻醉。根尖周炎麻醉應(yīng)避開腫脹部位3，開髓和拔髓的注意事項參見本章"十七、開髓拔髓術(shù)"。4.為建立引流，開髄孔應(yīng)有足夠大。急性根尖膿腫時要穿通根尖孔。5.注意判斷膿腫切開時機。十四、間接蓋髄術(shù)【適應(yīng)證】1， 深齲或其他牙體缺損引起的可復(fù)性牙髓炎。2， 年輕恒牙外傷冠折近髄。3，牙體預(yù)備后，洞底近髄或牙面極敏感的窩洞和牙面。4.深齲和慢性閉鎖性牙髓炎臨床難以鑒別時的診斷性治療。5外傷、齲壞等引起的近髓【操作程序及方法】1.去凈齲壞組織，預(yù)備窩洞，清潔窩洞。2.隔濕并干燥窩洞。3.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。4.用暫封材料暫封窩洞。5. 2周后復(fù)診，無癥狀者墊底后永久充填?！咀⒁馐马棥?. 年輕恒牙急性齲壞時,無著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓2.清潔窩洞.用溫水沖洗。3.蓋髓劑覆蓋范圍超出近髓區(qū)，厚約0.5mm，避免蓋髓劑沾在洞壁。4，做診斷性治療時，必須給患者明確的醫(yī)囑。十五、直接蓋髄術(shù)【適應(yīng)證】意外穿髓.穿髓孔直徑0.5mm的恒牙。2，年輕恒牙外傷，冠折露髓?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.局麻下預(yù)備窩洞，清潔窩洞。2.嚴格隔濕，牙面消毒。3.除凈穿髓孔周圍腐質(zhì)，沖洗、棉球干燥窩洞。4.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。5.暫封窩洞。6. 2周后復(fù)診，無癥狀者墊底后永久充填?！咀⒁馐马棥?. 治療要求嚴格的無菌操作，所用器材均應(yīng)為消毒用品。2. 牙面消毒用75的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。3.操作過程避免刺激牙髓組織。4，蓋髓劑厚度約0.5mm，避免糊劑粘在洞壁。5，暫封劑封閉窩洞時避免壓力過大。6，復(fù)診時出現(xiàn)牙髓炎癥狀改做牙髓治療。十六、牙髓失活法【適應(yīng)證】急性牙髓炎和根尖周炎的應(yīng)急處理?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.首選施行局部麻醉。2.如患者對局麻藥物過敏或條件限制，也可選用牙髓失活法。(1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。(2)取適量失活劑（米粒大?。瑴蚀_地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。(3)中等壓力暫封窩洞。(4)嚴格按醫(yī)囑復(fù)診?！咀⒁馐马棥?.牙髓失活時，應(yīng)能見到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時，必須先止住牙齦出血， 暫封劑中等軟度，封壓時不使失活劑移位。2.封失活劑后必須要求患者按時復(fù)診：封三氧化二砷后48h復(fù)診，封金屬砷或多聚甲醛后7-12d復(fù)診。復(fù)診時要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實取出了失活劑。3.發(fā)現(xiàn)有失活劑燒傷后，必須及時處理。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙齦流出鮮血并有感覺為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。第2日復(fù)診，重復(fù)上述處理，直至齦緣無壞死組織出現(xiàn)。十七、開髗拔髗術(shù)【適應(yīng)證】不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死和各型根尖周炎治療的必需步驟?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.開髓。根據(jù)不同牙位和齲壞情況選擇正確的開髓位置，有“落空感”表明進人髓腔。2.如選用局部麻醉，則直接去髓室頂，用裂鉆從穿髓孔處磨去髓室頂,髓角處用小球鉆提拉式修整，暴露各根管口；用牙髓失活法失活牙髓后也按此步驟進行。3，拔髓。選取與根管粗細相應(yīng)的拔髓針或根管挫，如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針達根管深度的2/3，順時針90。輕旋轉(zhuǎn)后將拔髓針抽出，完整地拔除條狀成形牙髓;如牙髓巳分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細窄彎曲，可用根管銼插人根管，在沖洗劑伴隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復(fù)數(shù)次去凈牙髓?！咀⒁馐马棥?.開髄時注意鉆針方向與牙長軸平行、控制進鉆的深度和避開患牙易側(cè)穿的部位。2.拔髓針或根管銼在根管內(nèi)遇阻力不能強行推進，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)1800。十八、根管治療術(shù)【適應(yīng)證】1.各型牙髓病變（不包括可復(fù)性牙髓炎）。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.義齒修復(fù)需要的健康牙齒。5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健康牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 開髓、拔髓參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。2. 確定工作長度。3.根管預(yù)備。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機用器械預(yù)備。(1）逐步后退法（step-back technique)又稱后退臺階法。第1步:預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。第2步：逐步后退至根管中段。第3步；預(yù)備根管的冠部。(2）根向預(yù)備技術(shù)（crown-down technique)。第1步：探查根管中上2/3。第2步:預(yù)備根管中上2/3。第3步：探查根管尖1/3。第4步：逐步向根尖方向預(yù)備，完成根管尖1/3的預(yù)備。在整個預(yù)備過程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤滑根管壁。4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸有藥液的棉球。5.根管充填。(1）確定患牙充填時機：無明顯自覺癥狀，檢查無異常、根管中棉捻無異味、無滲出液。（2）檢査工作長度：用有工作長度標記的主銼，探查是否能順利到達工作長度。（3）試主牙膠尖:選擇與主挫相同型號的牙膠尖，標記出工作長度，若正好插人根管達根尖狹窄部，抽出時覺略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用；若未達或超出工作長度，則換不同型號的牙膠尖或剪去牙膠尖超過長度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。（4）干燥根管：用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。（5）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或"K"銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。充填牙膠尖：使用惻方加壓、垂直加壓、固核載體插人技術(shù)或熱塑牙膠注射技術(shù)等方法充填根管。6， X線片檢查根充情況。若為恰填,則可立即或擇期墊底后永久修復(fù)?！咀⒁馐马棥?.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線片。2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應(yīng)做根管預(yù)備。3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對器械進行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不能使用；器械在根管內(nèi)擴挫遇阻力時不能強行推進。4.根管沖洗時不宜加壓過大，避免將感染物推出根尖孔。5.根管預(yù)備和根管充填后，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理辦法。6.根管治療過程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺階的形成及根尖孔的敞開等問題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過程中應(yīng)向患者交代清楚，并講清處理方法。嚴防器械誤吸或誤吞。根管預(yù)備時用橡皮障隔濕法或給器械栓上安全線，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀察，問明患者胃腸疾病史，做X線檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。8，牙膠尖充填時注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需査明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù)；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。十九、牙髄塑化治療【適應(yīng)證】成年人的后牙不可復(fù)性牙髓病變和根尖孔未被破壞的根尖周炎?！窘勺C】1.乳牙。2，年輕恒牙，根尖孔未發(fā)育完成者。【操作程序及方法】1.麻醉或失活法拔髓、去讎室頂參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。2.適當預(yù)備根管，不可破壞根尖孔。3.隔濕并干燥髓腔。4.配制塑化液。5.導(dǎo)人塑化液。用合適的器械將塑化液放人髗腔，并用光滑髓針或細擴大器在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)及輕振蕩將髓腔中的塑化液導(dǎo)人根管內(nèi)，然后用小棉球吸干根管中的塑化液，再放人塑化液重復(fù)上述導(dǎo)入過程。如此反復(fù)操作3-4次，最后一次不吸干塑化液，將適量暫封劑放人髓腔，用棉球?qū)⑵鋲褐粮芸凇?.即刻或暫封后擇期墊底永久充填?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前明確根尖孔情況，若根尖孔較大或已被破壞，則非塑化治療適應(yīng)證。2.在導(dǎo)人塑化液時，器械的尖端只能達到根尖1/3處，切忌超出根尖孔。3.塑化過程中要嚴格隔濕，防止塑化液流溢。若不慎塑化液接觸到軟組織， 應(yīng)立即用甘油涂擦，防止軟組織燒傷。二十、干髓術(shù)【適應(yīng)證】1，成年人后牙不可復(fù)性牙髓炎，炎癥局限于牙髓冠部。2，因全身或局部原因不能行根管或牙髓塑化治療的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉或失活牙髓（牙髓失活后，患牙無任何癥狀。2.去髓室頂參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。3.去冠髓。用銳利挖匙將冠髓挖除到根管口下少許，然后用水沖洗窩洞。4.甲醛甲酚浴。隔濕、干燥窩洞，用飽浸甲醛甲酚液的小棉球放在根髓斷面處理約1min。5，放干髓劑。將適量干髓劑放于根管口處，輕壓使其緊貼根髓斷面。6，磷酸鋅粘固劑墊底，永久充填?！咀⒁馐马棥?，嚴格選擇適應(yīng)證。2.麻醉下去冠髓后，注意根髓斷端止血。3.干髓劑劑量約為根髓體積的1/4，干髓劑不能放在髓室底處。4.鄰面洞的墊底材料必須封閉干髓劑，以防干髓劑滲出燒傷牙齦。二十一，根尖手術(shù)根尖手術(shù)包括根尖搔刮術(shù)、根尖切除術(shù)和根尖倒充填術(shù)?！具m應(yīng)證】1.牙髓和根尖周病經(jīng)完善的根管治療后病變?nèi)圆挥系牟±?.較大的根尖囊腫，根管治療后不愈合。3.根管閉鎖的慢性根尖周炎。4.根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.術(shù)前準備了解全身情況，檢查血常規(guī)和出、凝血時間無異常，已做根管充填和患牙X線片、潔治和口腔衛(wèi)生宣教。必要時術(shù)前用杭生素。準備和消毒必需的手術(shù)器械。2.麻醉、消毒根據(jù)患牙選擇局部麻醉;常規(guī)局部消毒，鋪放孔巾。3.切口選擇根據(jù)患牙數(shù)和位置，選用弧形、角形或梯形切口。4.翻辦 完整地剝離并翻起黏膜骨膜瓣，暴露患牙根尖區(qū)牙槽骨板。 5.去骨 若患牙根尖區(qū)牙槽骨板已有破壞穿孔，用渦輪手機細裂鉆沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū);若患牙根尖區(qū)牙槽骨板無破壞，則用渦輪手機細裂鉆做一穿孔，然后沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū)。6.根尖切除 如需做根尖切除，用裂鉆或骨鑿切除2-3mm根尖，使斷面與牙長軸呈45o朝向唇、面的斜面。7.搔刮 用銳利挖匙沿破壞區(qū)骨壁搔刮出去全部的病變組織。8.根尖倒充填如需做根尖倒充填，在根尖切除的根管斷面上備洞，用銀汞合金、MTA、IRM、Super EBA或玻璃離子粘固劑等材料充填。如為根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔者，可由斷面根尖孔處向牙根的唇、頓側(cè)冠方做一相應(yīng)長度的矩形洞，并與根管穿通，取出折斷器械后充填。9，檢査沖洗仔細檢查并去除破壞骨腔內(nèi)和黏膜骨膜瓣內(nèi)面殘留的病變組織，用等滲鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)。10.搔刮骨面拭干骨腔，用挖匙輕刮骨面，使新鮮血液充滿骨腔。11.縫合 將黏膜骨膜瓣復(fù)位，對齊切口防止內(nèi)卷，縫合。12.術(shù)后處理（1）在術(shù)區(qū)相應(yīng)的面部加壓包扎2-3d，也可在口腔內(nèi)用牙周保護劑覆蓋切口創(chuàng)面，直至拆線。(2)局部做冷敷24h術(shù)后3d給消炎止痛藥。 (3)搔刮的病變組織送病理檢查。(4)告知患者正常的術(shù)后反應(yīng)。3d內(nèi)術(shù)區(qū)輕度腫痛、體溫低于38o時可不必處理。(5)術(shù)后5-7d拆線。 (6)術(shù)后3個月復(fù)査，X線檢查手術(shù)效果?！咀⒁馐马棥?. 切口深達骨面，下方應(yīng)有骨組織支持，注意避開齦乳頭和唇、頰系帶。2. 手術(shù)過程中注意保護黏膜骨膜瓣，切勿過分牽拉和壓迫。3. 根尖切除的長度不超過根長的1/3。4.搔刮出的病變組織置人盛有甲醛溶液的容器內(nèi)，送病理檢査。5.為避免充填材料碎屑粘人骨腔，可先將生理鹽水紗布填滿骨腔，充填后取出。第二章 牙周病一、牙周病的檢査技術(shù)牙周病是一類具有多種致病因素、臨床表現(xiàn)各異、涉及多數(shù)牙齒的疾病。醫(yī)生不僅要能診斷患者有無牙周?。ㄓ绕涫茄乐苎祝?，而且應(yīng)對其患病的范圍（波及的牙數(shù)）、嚴重程度等作出判斷。通過詢問全身和局部的病史，進行多項常規(guī)檢查和輔助檢查，并對檢查結(jié)果加以綜合分析，在此基礎(chǔ)上才能做出正確的珍斷和治療計劃。菌斑、牙石的檢查【操作程序及方法】1用目測的方法記錄菌斑、軟垢、牙石、牙面著色的量，可用+、+、+來加以表示。2可用菌斑顯示劑輔助檢查菌斑量。3根據(jù)需要和條件，可采用不同的菌斑指數(shù)等較為客觀的量化指標來描述菌斑的量。4有條件者可利用顯微鏡觀察齦下菌斑中細菌的構(gòu)成。局部促進因素的檢查檢查有無不良的義齒或固定冠、橋，有無鄰面充填體的懸突，或不良的正畸矯治器，修復(fù)材料的表面是否光潔，有無錯牙合、不良習(xí)慣、食物嵌塞、解剖異常等（如畸形舌側(cè)溝、附著齦過窄、系帶附著異常等）。牙齦炎癥狀況【操作程序及方法】1檢查牙齦色澤、形態(tài)和質(zhì)地的變化，用文字描述。2. 用指數(shù)記分法如牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）等量化指標來記錄牙齦的炎癥程度。3用探診后牙齦有無出血表示牙齦有無炎癥，用鈍頭牙周探針的尖端，置于齦緣下約1mm，輕輕沿齦緣滑動后觀察片刻有無出血。若出血，則記錄為陽性。牙周探診牙周探診是對牙周炎患者的最基本檢查技術(shù)之一。同一患者各個牙齒的牙周炎病情不同，同一患牙上的各個位點的牙周袋深度亦可不同，通過全口牙周探診可以較準確地了解病情。在探測袋深度時，還可通過BOP 了解袋內(nèi)壁的炎癥程度、齦下牙石的多少等。原則上應(yīng)對每位患者篩查其有無牙周炎，可重點探診牙齒鄰面，有無牙周袋和探診后出血；牙周專科檢查時，應(yīng)對每個牙的多個位點進行探査?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?應(yīng)使用鈍頭帶刻度的牙周探針。2探針須與牙長軸平行，探針的尖端緊貼牙面，探人袋底后記錄從袋底到齦緣的距離（mm），即探診深度。探鄰面時探針緊靠接觸區(qū)，尖端可略向鄰面中央傾斜。3探查同一牙面較寬的牙周袋時，應(yīng)提插式移動，以探明不同深度的牙周袋狀況。4探診時支點要放穩(wěn),用力不可過大，力量掌握在20-25g。5探測牙周附著水平時，必須要找準釉牙骨質(zhì)界位置，才能測量準確。記錄袋底到釉牙骨質(zhì)界的距離，即為附著喪失程度，若該牙有牙齦退縮，則附著喪失程度是只指牙齦退縮的毫米數(shù)加上袋底到齦緣的距離。6探診后應(yīng)記錄是否出血，即BOP陽性與否。【注意事項】1.在牙齦急性炎癥期，患牙的探診深度會大于實際的袋深，應(yīng)在急性期過后， 重新探査，獲得真實的探診深度。2對于牙齦炎癥較重且伴有全身疾病如風濕性心臟病等，在做全口牙周探診前，應(yīng)視需要服用抗生素。3多根牙應(yīng)探查根分叉處有無牙周袋。牙松動度測定【操作程序及方法】1.用牙科鑷夾住前牙的切緣，做唇舌或近遠中方向搖動，按1度、2度、3度記錄動度；查后牙時，閉合鑷子，將其尖端抵住牙合面窩，向頰舌或近遠中方向搖動，記錄動度。2.若有根尖周圍或牙周組織的急性炎癥時，松動度會加大，應(yīng)在消炎后再次檢查，取得準確的記錄。3.檢査牙松動的同時，應(yīng)檢查有無牙傾斜或移位。牙合與咬合功能的檢查【操作程序及方法】1.患者端坐，雙眼正視前方，視線與地面平行。2.教會患者做各種咬合運動，且需重復(fù)多次，以保證檢查的準確性。3.按順序逐次檢査牙合、牙合位、早接觸、牙合干擾等（參見第六章"口腔修復(fù)）食物嵌塞的檢查【操作程序及方法】1檢查牙合面及邊緣嵴的磨損情況，如發(fā)育溝是否存在，邊緣嵴有無變平，耠面是否已經(jīng)磨平，頰舌徑寬度如何等。2鄰面接觸區(qū)情況，如接觸區(qū)有無增寬，頰舌側(cè)外展隙的寬度是否變小，鄰面接觸區(qū)是否已松離，或有鄰面齲存在等。3對牙合牙有無充填式牙尖或尖銳邊緣嵴存在。4.牙列是否整齊，有無牙松動、移位、缺牙等情況。5牙鄰接區(qū)是否緊密，可用牙線通過鄰接區(qū)時受阻情況來確定。二、牙周基礎(chǔ)治療技術(shù)牙周基礎(chǔ)治療是每位牙周病患者都適用的最基本的治療，目的是消除致病因素，使炎癥減少到最低程度，并為下一階段的治療做準備。其主要內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。拔除無保留價值的患牙。實施潔治、刮治以消除菌斑、牙石。消除菌斑滯留的因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體等。在炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整，必要時可做暫時性的松動牙固定。必要時可輔佐以藥物治療。菌斑控制在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達到消除病因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長期療效的目的。【操作程序及方法】 1向患者說明控制菌斑的意義和重要性。預(yù)防疾病，防止復(fù)發(fā)。2指導(dǎo)菌斑控制的有效方法,重點清除牙頸緣和鄰面的菌斑。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線、牙間隙刷等來清除牙齒鄰面的菌斑。用手持潔治器或超聲波潔牙機去除齦上牙石。后者是利用超聲波手機傳輸出的髙頻振蕩，將牙石從牙面分離，達到去除牙石的目的?！具m應(yīng)證】1. 牙齦炎、牙周炎。2. 預(yù)防性治療。3 口腔內(nèi)其他治療前的準備。對牙石較多者在修復(fù)取印模前先做潔治，以消除牙齦炎癥，利于修復(fù)體的制作?？趦?nèi)一些大手術(shù)前需要先做潔治，以消除感染隱患和一過性菌血癥?！窘勺C】1 凝血機制障礙者。2 急性白血病。3其他嚴重的全身系統(tǒng)病未控制者。4急性壞死潰瘍性牙周病。只去除大塊的牙石，待急性期后再進行徹底的潔治?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.手用器械潔治(1）選用合適的銳利器械。（2）要有支點，盡量避免軟硬組織損傷。刀刃的工作面與牙面應(yīng)成80。角。2.超聲潔牙機潔治(1)使用消毒的手機和工作頭，防止交叉感染。（2）選用合適的功率。 （3）使用過程中，應(yīng)使工作尖與牙面成10。-15。角，不應(yīng)與牙面垂直。(4)重視鄰間隙牙石的清除，必要時配合手用器械。 （5）對于牙石較多、炎癥較重、一次清除難徹底者，有必要進行二次潔治，并可局部上藥。 （6）有條件者潔治后應(yīng)用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著。炎癥較重者，潔治和磨光應(yīng)分次進行。（7）噴砂拋光主要用于去除大量的色素沉積，不宜作為常規(guī)的潔治后拋光方法，因易造成牙面劃痕。使用時功率不宜過大?！咀⒁馐马棥?.潔治前應(yīng)詢問全身情況，如心血管疾病、糖尿病等。在病情穩(wěn)定的情況下， 應(yīng)在潔治術(shù)前、后分別口服抗生素3d。懷疑有血液系統(tǒng)疾病者宜先查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間等。2.患有活動性傳染病，如乙肝表面抗原陽性、肺結(jié)核患者等不宜用超聲潔牙機潔治（可用手用器械）。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機潔治。3.部分患者可能出現(xiàn)潔治后牙齒遇冷不適、牙根暴露等情況.應(yīng)向患者解釋. 必要時可使用牙本質(zhì)脫敏劑。4.潔治過程中若發(fā)現(xiàn)出血不止，應(yīng)立即中止?jié)嵵?，尋找原因并對癥處理。5.噴砂拋光不得作為常規(guī)治療，主要適用于色素堆積較厚者。對口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。6.禁用普通超聲工作頭處理種植體表面。齦下刮治術(shù)用齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，有利于長期療效和牙周新附著的形成?！具m應(yīng)證】 >4mm的牙周袋內(nèi)有齦下牙石，而齦上潔治術(shù)未能去除者?！窘勺C】1.患有活動性傳染病者。2.血液病患者。3.全身嚴重疾病（如糖尿病、風濕性心臟?。┪纯刂普??！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.根據(jù)不同牙位選用銳利的刮治器。2.對于牙周袋較深且敏感者，齦下刮治可在局麻下進行。3.要有支點，避免滑脫，動作幅度要小，盡量避免軟組織損傷。4.齦下刮治后應(yīng)仔細探査是否刮凈，根面是否平整，然后沖洗，必要時局部上藥?！咀⒁馐马棥?.治療后數(shù)日內(nèi)可能出現(xiàn)牙維發(fā)脹、牙根暴露等現(xiàn)象，必要時應(yīng)向患者說明原因。2.超聲潔牙機的細線器齷下刮治不能完全代替手工刮治，兩者要配合使用。0三、選磨法用砂石輪等工具磨改牙齒外形，以減輕某些早接觸或牙合干擾及食物嵌塞等?！具m應(yīng)證】1.有不均勻磨損或過度磨損，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。2.明確原因的垂直型食物嵌塞，而相鄰牙齒有接觸者，用磨改法可以消除或減輕嵌塞，如邊緣嵴與溢出溝已磨平、牙合外展隙變窄或有充填式牙尖等。3.周手術(shù)前應(yīng)盡量消除手術(shù)區(qū)的咬合創(chuàng)傷。【禁忌證】1.嚴重牙合紊亂而用磨改方法難以糾正者，如嚴重的深覆牙合、反牙合、鎖牙合等。2.水平型食物嵌塞，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。3牙周或根尖周圍組織有急性炎癥者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.首先通過牙合檢查的方法，確定早接觸或牙合干擾的牙齒和部位。根據(jù)檢查結(jié)果確定需磨改的部位。2.改以消除早接觸點為主，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過大的牙合力。3.伸牙合時應(yīng)取得多個前牙的多點接觸，后牙一般不應(yīng)有接觸。4.側(cè)方牙合的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的牙合斜面和下后牙舌尖的牙合斜面，以免降低工作尖面影響正中牙合關(guān)系。5. 牙合面不均勻磨損或重度磨損時，應(yīng)磨改高陡的牙尖，減小牙合面的頰舌徑，盡可能磨出牙合面和相應(yīng)的頰、舌面的生理外形?！咀⒁馐马棥?.磨改時，轉(zhuǎn)速不宜過快，應(yīng)有水冷卻，間斷磨改。2.能性牙尖的磨改應(yīng)慎重。3.邊磨邊檢查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天可復(fù)查效果。4.松動牙應(yīng)固定后再磨改。5磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。四、牙固定術(shù)松牙固定術(shù)是指通過各種材料和方法（統(tǒng)稱牙周夾板）將松動的患牙連接，并面定在相對健康穩(wěn)面的鄰牙上，形成一個咀嚼群體，從面使咬合力分散，減輕患牙負擔，有利于牙周組織修復(fù)?？煞謺簳r性夾板和永久性夾板，后者參見第六章"口腔修復(fù)"等有關(guān)內(nèi)容?！具m應(yīng)證】1.松動牙已妨礙正常的咀嚼功能或有咬合不適感。2.牙周組織破壞較重，有繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙松動度繼續(xù)增加，甚至移位者。3.牙經(jīng)牙周治療后，松動仍較明顯者。4.外傷松動的前牙，一般固定8周后可拆除。5.牙周手術(shù)前的臨時性固定?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?用細不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對健康的鄰牙上。常用于上、下頜前牙。2.為了美觀，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。3固定時應(yīng)保持牙齒原來的位置，不能有牽拉移位等力量，結(jié)扎完畢后應(yīng)即刻檢査有無早接觸，必要時調(diào)牙合。【注意事項】1結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷人齦溝內(nèi)。2復(fù)合樹脂不可壓迫牙間乳頭，不可形成懸突，應(yīng)保留足夠的齦外展隙，以利鄰面的菌斑控制。3結(jié)扎固定后，宜定時復(fù)查，進行必要的調(diào)整。五、牙周病的藥物使用技術(shù)絕大部分牙齦炎和牙周炎患者對基礎(chǔ)治療（潔治、刮治)有良好的療效，但有少數(shù)患者的炎癥不能消除，或病變加重，可輔以抗菌藥物治療?？扇斫o藥成局部給藥。目前治療牙周炎的藥物主要為抗菌藥物?！具m應(yīng)證】1.全身給藥(1）重度侵襲性牙周炎、頑固性牙周炎等。（2）急性牙周胺腫伴有全身癥狀者。（3）急性壞死性潰瘍性牙周病伴全身癥狀或病變范圍廣者。（4）伴有某些全身疾?。ㄈ顼L濕性心臟病、糖尿病等），需在牙周治療前預(yù)防性使用抗生素者。（5）某些牙周手術(shù)前和術(shù)后用藥，以防術(shù)后感染。2.局部給藥(1）深牙周袋、復(fù)雜袋、根分叉病變等，器械不易達到之處。（2）維護期患者有上述情況，為防止復(fù)發(fā)，可配合刮治術(shù)局部用藥。(3)個別牙的急性牙周膿腫或冠周炎。(4)因某些全身疾病不宜全身用藥者，如肝、腎病患者?！窘勺C】1.對所用的藥物過敏。2妊娠期及哺乳期婦女慎用?！咀⒁馐马棥?.全身給藥(1）除非為急性期，否則應(yīng)在刮治后或刮治同時全身用藥，但不能作為常規(guī)給藥。牙齦炎一般不需要全身用藥。（2）規(guī)范用藥劑量、次數(shù)及總量，不可隨意停藥或延長用藥期。（3）注意藥物之間的配伍禁忌。(4)避免使用對全身嚴重感染十分重要的廣譜抗生素來治療牙周炎。2.局部給藥 （1）先用等滲鹽水或其他藥液沖洗牙周袋,然后局部用藥。如能先做齦下刮治再用藥，則效果更好而持久。(2)盡量選用具有緩釋或控釋功能的制劑。 （3）含漱劑、口含片、口貼片等能提髙唾液內(nèi)的藥物濃度，但不能達到深牙周袋內(nèi)，藥效較短。（4）避免反復(fù)多次用藥或單純依賴藥物，以免細菌產(chǎn)生耐藥性。六、牙周病的手術(shù)治療操作牙周手術(shù)是牙周病系統(tǒng)治療的重要手段之一。其目的是用手術(shù)方法在直視下徹底清除局部致病因素及病變組織,糾正病變部位的形態(tài)使之接近生理外形,有利于患者和醫(yī)生清潔并保持牙周組織的健康狀態(tài)。牙周手術(shù)應(yīng)在牙齦的炎癥基本控制、患者的菌斑控制達到較好水平，且有手術(shù)適應(yīng)證時方才實施。牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)在牙周基礎(chǔ)治療以后，牙齦炎癥有所消退，但增生肥大和形態(tài)不良的病變牙齦組織需用手術(shù)切除和修整?！具m應(yīng)證】1.牙齦組織肥大增生，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。2.后牙(尤其是舌、腭側(cè)有中等深度的牙周袋，頰側(cè)袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者。3.正位的下頜第三磨牙，有齦片覆蓋影響清潔者。4.巨大的妊娠期齦瘤影響進食或較易出血者。【禁忌證】1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。2.深牙周袋的袋底超過膜齦聯(lián)合者。3.牙槽骨病變需行骨手術(shù)者。4.前牙的牙齦增生或牙周袋，切除后將使牙根暴露，影響美觀。5.附著齦過窄?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.消毒和局麻后，用探針或牙周袋標記鑷標出齦溝（袋）底的位置，作為切口的參考。2.刀片從標記點根方12mm處呈450角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。3.創(chuàng)面應(yīng)修整成薄而接近生理外形，不可遺留平臺狀厚的齦緣。4.刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。5.放置牙周塞治劑?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前應(yīng)控制牙齦炎癥，以免術(shù)中出血不易止住。2.體積較大、影響進食或出血嚴重的妊娠期齦瘤可在懷孕期的46個月做簡單的切除術(shù)。否則建議在分娩后手術(shù)。3.牙齦增生的原因（如某些藥物、家族性）如不除去，病變可能復(fù)發(fā)。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說明。翻瓣術(shù)將牙周袋壁切開翻起，暴露患根和牙槽骨，在直視下刮除病變區(qū)的牙石、菌斑和感染的肉芽組織并平整根面，必要時修整牙槽骨外形，然后將齦瓣復(fù)位縫合。翻瓣術(shù)是最常用的、有效的牙周手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，可進行消除牙周袋、促進骨修復(fù)、重建牙周新附著、牙齦美容手術(shù)等?！具m應(yīng)證】1.經(jīng)基礎(chǔ)治療后，仍遺留深牙周袋和慢性炎癥。2.需行牙槽骨的修整或植骨者。3.根分叉病變伴深牙周袋，需截除某一根者。 4.涉及附著齦的重度牙齦增生（尤其是前牙區(qū)）可以在切除部分增生牙齦的基礎(chǔ)上行翻瓣術(shù)，既可消除增生齦，又可保留附著齦。5.引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)。【禁忌證】1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療或炎癥較明顯。2.全身疾病未控制。3.菌斑控制實施不佳?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.根據(jù)牙周袋深度、附著齦寬度和手術(shù)目的等，決定水平的內(nèi)斜切口位置。例如，后牙的深袋、附著齦較寬者，可以在距齦緣23mm處做切口；需要保留牙齦以覆蓋骨面或植入物時，可沿齦緣處做內(nèi)斜切口。水平切口應(yīng)向患牙的近、遠、中各延伸12個牙。2.若手術(shù)涉及多個牙，或需做骨修整、根向復(fù)位瓣、引導(dǎo)性再生術(shù)等，應(yīng)在術(shù)區(qū)兩端（或一端）做縱切口?？v切口應(yīng)位于齦乳頭和齦緣交界處，不可在乳頭中央或齦緣的中央。3翻開黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽嵴頂，若不需修整骨，則盡量少暴露牙槽骨。4.清除牙石、平整根面，刮除肉芽組織，清洗創(chuàng)面，將齦瓣復(fù)位，縫合。5根據(jù)手術(shù)目的，可將齦瓣復(fù)位于原來的高度（改良術(shù)），或向根方復(fù)位在牙槽嵴頂處（需做縱切口 ，后者既可消滅牙周袋，又可保存角化齦。6放置塞治劑。它有助于止血并使齦瓣緊貼牙面和骨面，但塞治劑不是必須的?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中應(yīng)盡量減少對牙槽骨不必要的損傷（溫度、機械等），手術(shù)結(jié)束時齦瓣應(yīng)盡量覆蓋骨面，避免骨面暴露。2用不同的縫合方法使齦瓣密貼骨面，消滅死腔。3放置牙周塞治劑時，不可將塞治劑壓入齦瓣下方，以免影響愈合。4術(shù)后68周內(nèi)盡量勿探診，以免影響組織的愈合。截根術(shù)又稱牙根切除術(shù)。當多根牙的某一個根患有難以治愈的深牙周袋和骨吸收, 或重度根分叉病變時，可將該患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長該牙的壽命?！具m應(yīng)證】1多根牙的一個牙根或上頜磨牙的二個根有嚴重的牙周破壞，且有度根分叉病變，其余牙根的病情尚可治療并能行使功能者。2牙周-牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無效者。3某一牙根有嚴重的內(nèi)吸收、根尖周病變不能治愈、根管側(cè)穿或器械折斷不能取出等，可將該根截除而保存牙齒。 4.余留牙根有充分的支持組織，松動不超過0度，無明顯的牙合創(chuàng)傷。5患牙可做徹底的根管治療?！窘勺C】1余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。2患牙松動達II度以上。3患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷。4患者的口腔衛(wèi)生不良?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào)牙合消除牙合創(chuàng)傷。2翻開黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉區(qū)。3用細裂鉆截斷并取出患根，應(yīng)完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及殘樁，修整斷面使呈斜坡狀。4若根尖有病變，應(yīng)搔刮牙槽窩。5斷面的根管處備洞，用銀汞合金倒充填。也可在做根管充填時，從髓室內(nèi)根管口處備洞，用銀汞合金填人根管口內(nèi)，這樣在截根術(shù)中即可暴露銀汞合金而不必做倒充填。6.徹底淸創(chuàng)、修整骨緣，淸洗后縫合齦瓣。牙冠延長術(shù)當牙折斷、根面齲等達到齦緣下方甚至牙槽嵴處，使臨床牙冠過短，不利于修復(fù)體固位，勢必要將修復(fù)體邊緣放人齦溝底，這就會侵犯生物學(xué)寬度。牙冠延長術(shù)利用根向復(fù)位瓣手術(shù)加少量的骨切除和骨成形，使牙的斷面暴露在齦緣以上，同時延長臨床牙冠，為制作合理的修復(fù)體創(chuàng)造條件。【適應(yīng)證】1.牙冠折斷達齦下，有牙齦息肉或炎癥妨礙治療。此時如單純切除牙齦，由于不符合生物學(xué)寬度的原理，日后牙齦還會增生。2根管側(cè)穿或牙根外吸收在牙頸1/3處，該牙尚有保留價值者。3前牙牙冠短，笑時露齦，需改善外觀者?！窘勺C】1. 斷面位置過深，為此需除去太多骨質(zhì)，并使齦緣位置過低。2. 牙槽窩內(nèi)的牙根過短，冠根比不協(xié)調(diào)者。3前牙去骨較多會造成與鄰牙外觀不協(xié)調(diào)，此時可用正畸牽引牙根，使斷端達到銀緣以上?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.術(shù)前用臨床探診和X線片判斷斷面位置及范圍，預(yù)測去骨的程