第六章正常分娩

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正常分娩,,第六章,2,正常分娩定義與分類,定義： 妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩 分類 早產(chǎn)：28～ 36周末 足月產(chǎn)：37周 ～ 41周末 過期產(chǎn)：滿42周及以上,3,分娩動(dòng)因,分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果 機(jī)械性理論 內(nèi)分泌控制理論 孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素 胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng) 神經(jīng)介質(zhì)理論,,,,分娩 動(dòng)因,神經(jīng) 介質(zhì),機(jī)械性,內(nèi)分泌 控制,,,,,4,決定分娩的因素,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 產(chǎn)道：胎兒娩出的通道 胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,5,產(chǎn) 力,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 包括： --子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮) --腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） --肛提肌收縮力,6,產(chǎn) 力,子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點(diǎn)為： 節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛 對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸 極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段 縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失,7,子宮收縮力,子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,,8,子宮收縮力,子宮收縮力的極性對(duì)稱性： 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮,宮底強(qiáng)于子宮下段.,,子宮收縮的縮復(fù)作用,,,10,產(chǎn) 力,腹壁肌及膈肌收縮力： -第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 肛提肌收縮力： -第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出,11,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為 骨產(chǎn)道（真骨盆） 軟產(chǎn)道兩部分,12,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨盆傾斜度,13,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）： 恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm 入口橫徑： 左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm 入口斜徑： 骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,,14,中骨盆平面,中骨盆前后徑： 恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm 中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,,圖7-4,,15,骨盆出口平面,出口前后徑： 恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）： 兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,,圖7-5,,16,骨盆出口平面,出口前矢狀徑： 恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑： 骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。 若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,,17,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）： 連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制 骨盆傾斜度（inclination of pelvis）： 婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,18,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化,19,子宮下段形成,非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm,20,宮頸的變化,宮頸管消失： 初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張 經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行 宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指 宮口開全時(shí)達(dá)10cm,21,胎兒因素,縱產(chǎn)式:（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道 肩先露,22,胎兒因素,胎兒大?。?決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,23,胎頭徑線,雙頂徑： 兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm 枕額徑： 鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm,,24,胎頭徑線,枕下前囟徑： 前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm 枕頦徑： 頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm,,25,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源 產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→ 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫 耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食 教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù) 開展陪伴分娩（Doula制度）,26,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,27,枕先露分娩機(jī)制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒娩出,必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。,28,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,,,,,,,29,先兆臨產(chǎn),出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀 假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening） 見紅（show）,30,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘 同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降,31,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。 第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。 第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。 第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,32,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮： 產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛” 宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,33,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度： 決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目 胎膜破裂： 羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí),34,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,35,1.子宮收縮,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo) 外監(jiān)護(hù)（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal electronic monitoring）,36,2.胎 心,胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo) 聽診器 胎兒監(jiān)護(hù)儀,37,3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí) 活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期： 加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘； 最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)； 減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線： 以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,,,?2009 Baidu,,,,,?2009 Baidu,,,40,4.其他,胎膜破裂： 立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間 精神安慰 血壓： 產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次 飲食與活動(dòng)： 鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,41,4.其他,排尿與排便： 鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次 肛門檢查 陰道檢查： 適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,42,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜 產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣 胎頭撥露 胎頭著冠 胎頭、肩和胎體相繼娩出,43,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測(cè)胎心： 每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣： 產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展 接產(chǎn)準(zhǔn)備： 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,44,接 產(chǎn),會(huì)陰撕裂誘因： 會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 接產(chǎn)要領(lǐng)： 保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口 接產(chǎn)步驟,45,會(huì)陰切開,會(huì)陰切開指征： 會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者,手術(shù)助產(chǎn)。 會(huì)陰切開術(shù)包括： 會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù) 會(huì)陰正中切開術(shù),46,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,47,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道 處理臍帶 新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）及其意義： 一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切 新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo) 臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,48,新生兒阿普加評(píng)分,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分 。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。,49,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象： 宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上 陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng) 陰道少量流血 接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,50,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種： 胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,51,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出 檢查胎盤胎膜： 若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號(hào)刮匙清宮 若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產(chǎn)道 預(yù)防產(chǎn)后出血： 正常分娩出血量多不超過300ml,