《慢性心力衰竭》課件

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1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭1編輯課件慢性心力衰竭1編輯課件概述概述n n慢性心力衰竭的特點(diǎn)：慢性心力衰竭的特點(diǎn)：n n老年患者相老年患者相對(duì)較多多n n心力衰竭死亡率呈上升心力衰竭死亡率呈上升趨勢(shì)n n醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。生支出高于其它疾病。n n慢性心衰已逐漸成為我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問(wèn)題:2003年國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達(dá)0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。編輯課件概述慢性心力衰竭的特點(diǎn)：編輯課件內(nèi)容提要內(nèi)容提要1.1.心力衰竭的定心力衰竭的定義2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的心力衰竭的誘因因4.4.心力衰竭的分心力衰竭

2、的分類5.5.心功能的心功能的評(píng)價(jià)價(jià)6.6.慢性心衰的慢性心衰的臨床表床表現(xiàn)7.7.慢性心衰的慢性心衰的輔助助檢查8.8.慢性心衰的慢性心衰的診斷依據(jù)斷依據(jù)與與鑒別診斷斷9.9.慢性心衰的治慢性心衰的治療10.10.雙向雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)編輯課件內(nèi)容提要心力衰竭的定義6.慢性心衰的臨床表現(xiàn)編輯課件1.1.心力衰竭的定心力衰竭的定義n n心力衰竭是由于各種器心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性性或功能性心心臟疾病使心室充盈或射血能力受疾病使心室充盈或射血能力受損的一種的一種綜合征。合征。n n主要主要臨床表床表現(xiàn)是：引起運(yùn)是：引起運(yùn)動(dòng)耐量受限耐量受限的呼吸困的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留與疲乏，以及液體

3、潴留導(dǎo)致的肺淤血與體循致的肺淤血與體循環(huán)淤血。淤血。編輯課件心力衰竭的定義心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因心肌收心肌收縮力減弱力減弱前前負(fù)荷荷過(guò)重重后后負(fù)荷荷過(guò)重重心室收心室收縮不不協(xié)調(diào)心室心室順應(yīng)性減低性減低編輯課件心力衰竭的病因心肌收縮力減弱編輯課件問(wèn)題n n慢性心衰有一半以上來(lái)源于慢性心衰有一半以上來(lái)源于?n nA 高血高血壓n nB 糖尿病糖尿病n nC 心肌病心肌病n nD 冠心病冠心病n nE 風(fēng)濕性心濕性心臟病病編輯課件問(wèn)題慢性心衰有一半以上來(lái)源于?編輯課件3.心力衰竭的心力衰竭的誘因因增加心增加心臟負(fù)荷的因素荷的因素感染：感染：

4、過(guò)度體力度體力勞動(dòng)或情或情緒激激動(dòng)：心律失常心律失常血容量增加血容量增加治治療不當(dāng)不當(dāng)原有心原有心臟病加重病加重并并發(fā)其他疾病其他疾病編輯課件3.心力衰竭的誘因增加心臟負(fù)荷的因素感染：編輯課件n n急性心力衰竭：急性心力衰竭：n n慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分心力衰竭的分類按心力衰竭起病及病情按心力衰竭起病及病情發(fā)展分展分類編輯課件急性心力衰竭：4.1心力衰竭的分類按心力衰竭起病及病情n n左心衰竭：左心衰竭：n n右心衰竭：右心衰竭：n n全心衰竭：全心衰竭：4.2 心力衰竭的分心力衰竭的分類按心力衰竭按心力衰竭發(fā)病部位分病部位分類編輯課件左心衰竭：4.2心力衰竭的分類按

5、心力衰竭發(fā)病部位分類編4.3 心力衰竭的分心力衰竭的分類按心肌收按心肌收縮與舒與舒張功能的障礙分功能的障礙分類n n收收縮功能不全性心力衰竭（收功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）：性衰竭）：n n是指因心肌收是指因心肌收是指因心肌收是指因心肌收縮縮功能障礙而引起的心力衰竭，功能障礙而引起的心力衰竭，功能障礙而引起的心力衰竭，功能障礙而引起的心力衰竭，主要由于心肌病主要由于心肌病主要由于心肌病主要由于心肌病變變、心肌、心肌、心肌、心肌細(xì)細(xì)胞死亡所致。胞死亡所致。胞死亡所致。胞死亡所致。n n舒舒張功能不全性心力衰竭（舒功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）：性衰竭）：n n是指因心肌舒是指因心肌舒是指因

6、心肌舒是指因心肌舒張張功能受功能受功能受功能受損損而引起的心力衰竭，而引起的心力衰竭，而引起的心力衰竭，而引起的心力衰竭，主要由于心室主要由于心室主要由于心室主要由于心室順應(yīng)順應(yīng)性減低。性減低。性減低。性減低。編輯課件4.3心力衰竭的分類按心肌收縮與舒張功能的障礙分類收縮5.心功能的心功能的評(píng)價(jià)價(jià)心力衰竭的分心力衰竭的分級(jí)n n最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHA（紐約紐約心心心心臟臟病學(xué)會(huì)）分病學(xué)會(huì)）分病學(xué)會(huì)）分病學(xué)會(huì)）分級(jí)級(jí)：根據(jù)病人的根據(jù)病人的根據(jù)病人的根據(jù)病人的臨臨床表床表床表床表現(xiàn)現(xiàn)來(lái)確定病人的心功能分來(lái)確定病人的心功能分來(lái)確定病人

7、的心功能分來(lái)確定病人的心功能分級(jí)級(jí)n n級(jí)級(jí)：有心：有心：有心：有心臟臟病，但通常的體力活病，但通常的體力活病，但通常的體力活病，但通常的體力活動(dòng)動(dòng)無(wú)不適的無(wú)不適的無(wú)不適的無(wú)不適的感感感感覺(jué)覺(jué)（即無(wú)疲（即無(wú)疲（即無(wú)疲（即無(wú)疲勞勞或疼痛）或疼痛）或疼痛）或疼痛）n n級(jí)級(jí)：休息：休息：休息：休息時(shí)時(shí)無(wú)癥狀，但通常的體力活無(wú)癥狀，但通常的體力活無(wú)癥狀，但通常的體力活無(wú)癥狀，但通常的體力活動(dòng)動(dòng)會(huì)有會(huì)有會(huì)有會(huì)有癥狀。主要癥狀包括：疲癥狀。主要癥狀包括：疲癥狀。主要癥狀包括：疲癥狀。主要癥狀包括：疲勞勞、心悸、呼吸短促、心悸、呼吸短促、心悸、呼吸短促、心悸、呼吸短促、胸痛胸痛胸痛胸痛n n級(jí)級(jí)：休息：休

8、息：休息：休息時(shí)時(shí)無(wú)癥狀，無(wú)癥狀，無(wú)癥狀，無(wú)癥狀，輕輕微的體力活微的體力活微的體力活微的體力活動(dòng)時(shí)動(dòng)時(shí)即有即有即有即有癥狀癥狀癥狀癥狀n n級(jí)級(jí)：最：最：最：最嚴(yán)嚴(yán)重的重的重的重的階階段，任何的體力活段，任何的體力活段，任何的體力活段，任何的體力活動(dòng)動(dòng)都感都感都感都感覺(jué)覺(jué)到不適，休息到不適，休息到不適，休息到不適，休息時(shí)時(shí)也有癥狀也有癥狀也有癥狀也有癥狀編輯課件5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分級(jí)最常用的判定方法是NY病例病例n n病人李病人李XX，女，女，65歲，有冠心病，有冠心病，陳舊性心舊性心肌梗死肌梗死5年，最近年，最近1月在洗衣服月在洗衣服時(shí)出出現(xiàn)胸胸悶，憋，憋氣，休息氣，休息時(shí)無(wú)癥狀。無(wú)

9、癥狀。n n該病人的病人的NYHA心功能分心功能分級(jí)為哪哪級(jí)？n n 1 1級(jí)級(jí)n n 2 2級(jí)級(jí)n n 3 3級(jí)級(jí)n n 4 4級(jí)級(jí)編輯課件病例病人李XX，女，65歲，有冠心病，陳舊性心肌梗死5年，最病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，7272歲歲，有高血，有高血，有高血，有高血壓壓病病病病2020年，年，年，年，3 3年前年前年前年前反復(fù)出反復(fù)出反復(fù)出反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)活活活活動(dòng)動(dòng)后胸后胸后胸后胸悶悶、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水腫腫，最近最近最近最近3 3天感冒后出天感冒后出天感冒后出天感冒后出現(xiàn)現(xiàn)胸胸胸胸悶悶癥狀加重

10、，不能平臥。癥狀加重，不能平臥。癥狀加重，不能平臥。癥狀加重，不能平臥。查查體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可聞聞及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率105105次次次次/分，律分，律分，律分，律齊齊，雙下肢水，雙下肢水，雙下肢水，雙下肢水腫腫。n n該該病人的病人的病人的病人的NYHANYHA心功能分心功能分心功能分心功能分級(jí)為級(jí)為哪哪哪哪級(jí)級(jí)？n n 1 1級(jí)級(jí)n n 2 2級(jí)級(jí)n n 3 3級(jí)級(jí)n n 4 4級(jí)級(jí)編輯課件病例病人王XX，男，72歲，有高血壓病20年，3年前反復(fù)出現(xiàn)5.心功能的心功能的

11、評(píng)價(jià)價(jià)心力衰竭的分期心力衰竭的分期心力衰竭危心力衰竭危險(xiǎn)因素因素階段：段：包含包含包含包含A A期和期和期和期和B B期，期，期，期，此此此此階階段患者是段患者是段患者是段患者是發(fā)發(fā)生心力衰竭的高危人群，并無(wú)生心力衰竭的高危人群，并無(wú)生心力衰竭的高危人群，并無(wú)生心力衰竭的高危人群，并無(wú)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n nA期：心力衰竭高危但是沒(méi)有器期：心力衰竭高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心性心臟病病n n患者有：高血患者有：高血患者有：高血患者有：高血壓壓，冠心病，糖尿病，肥胖，冠心病，糖尿病，肥胖，冠心病，糖尿病，肥胖，冠心病，糖尿病，肥胖，代代代代謝綜謝綜合征或使用心合征或使用心合征或使用心合征或

12、使用心臟臟毒性毒性毒性毒性藥藥物，有家族性物，有家族性物，有家族性物，有家族性心肌病等。心肌病等。心肌病等。心肌病等。n nB期：器期：器質(zhì)性心性心臟病但是沒(méi)有心力衰竭病但是沒(méi)有心力衰竭癥狀癥狀n n患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分?jǐn)?shù)減低），無(wú)癥狀性心左室射血分?jǐn)?shù)減低），無(wú)癥狀性心左室射血分?jǐn)?shù)減低），無(wú)癥狀性心左室射血分?jǐn)?shù)減低），無(wú)癥狀性心臟臟瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病等。等。等。等。編輯課件5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分期心力衰竭危險(xiǎn)因素階段：5.心功能的心功能的評(píng)價(jià)

13、價(jià)心力衰竭的分期（心力衰竭的分期（續(xù)）心力衰竭心力衰竭階段：段：包含包含包含包含C C期及期及期及期及D D期，大多數(shù)的期，大多數(shù)的期，大多數(shù)的期，大多數(shù)的心力衰竭患者都心力衰竭患者都心力衰竭患者都心力衰竭患者都處處于于于于C C期。期。期。期。n nC C期：器期：器期：器期：器質(zhì)質(zhì)性心性心性心性心臟臟病且既往或目前有心力衰竭病且既往或目前有心力衰竭病且既往或目前有心力衰竭病且既往或目前有心力衰竭癥狀。癥狀。癥狀。癥狀。n n患者有：已知的器患者有：已知的器患者有：已知的器患者有：已知的器質(zhì)質(zhì)性心性心性心性心臟臟病和呼吸困病和呼吸困病和呼吸困病和呼吸困難難、疲乏、疲乏、疲乏、疲乏和活和活和活

14、和活動(dòng)動(dòng)耐量降低。耐量降低。耐量降低。耐量降低。n nD D期：需要特期：需要特期：需要特期：需要特別別干干干干預(yù)預(yù)治治治治療療的的的的難難治性心力衰竭。治性心力衰竭。治性心力衰竭。治性心力衰竭。n n患者采用患者采用患者采用患者采用強(qiáng)強(qiáng)化化化化藥藥物治物治物治物治療療但靜息狀但靜息狀但靜息狀但靜息狀態(tài)態(tài)下仍有明下仍有明下仍有明下仍有明顯顯心心心心力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒(méi)有特力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒(méi)有特力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒(méi)有特力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒(méi)有特別別干干干干預(yù)預(yù)治治治治療療不能不能不能不能出院的患者）。出院的患者）。出院的患者）。出院的患者）。編輯課件5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分期

15、（續(xù)）心力衰竭階段：包病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，65Yrs,65Yrs,有高血有高血有高血有高血壓壓病病病病2 2年，血年，血年，血年，血壓壓最最最最高高高高160/110mmHg160/110mmHg。現(xiàn)現(xiàn)無(wú)胸?zé)o胸?zé)o胸?zé)o胸悶悶氣短癥狀。超聲心氣短癥狀。超聲心氣短癥狀。超聲心氣短癥狀。超聲心動(dòng)動(dòng)示左室舒末內(nèi)徑示左室舒末內(nèi)徑示左室舒末內(nèi)徑示左室舒末內(nèi)徑40mm40mm，EF55%EF55%，室，室，室，室間間隔無(wú)增隔無(wú)增隔無(wú)增隔無(wú)增厚厚厚厚n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期期期n

16、n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期編輯課件病例病人王XX，男，65Yrs,有高血壓病2年，血壓最高1病例病例n n病人病人病人病人張張XXXX，男，男，男，男，6868歲歲，有冠心病，有冠心病，有冠心病，有冠心病，陳陳舊前壁心肌舊前壁心肌舊前壁心肌舊前壁心肌梗死病史梗死病史梗死病史梗死病史2 2年，最近年，最近年，最近年，最近2 2月反復(fù)胸月反復(fù)胸月反復(fù)胸月反復(fù)胸悶悶，憋氣，夜，憋氣，夜，憋氣，夜，憋氣，夜間間不不不不能平臥。能平臥。能平臥。能平臥。n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期期期n

17、 n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期編輯課件病例病人張XX，男，68歲，有冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史2病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，7272歲歲，有高血，有高血，有高血，有高血壓壓病病病病2020年，年，年，年，3 3年前年前年前年前反復(fù)出反復(fù)出反復(fù)出反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)活活活活動(dòng)動(dòng)后胸后胸后胸后胸悶悶、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水、憋氣，伴有雙下肢水腫腫，最近最近最近最近3 3天感冒后出天感冒后出天感冒后出天感冒后出現(xiàn)現(xiàn)胸胸胸胸悶悶癥狀加重，不能平臥。癥狀加重，不能平臥。癥狀加重，不能平臥。癥狀加重，不能平臥

18、。查查體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可體：端坐呼吸，雙肺底可聞聞及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率及大量水泡音，心率105105次次次次/分，律分，律分，律分，律齊齊，雙下肢水，雙下肢水，雙下肢水，雙下肢水腫腫。n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期編輯課件病例病人王XX，男，72歲，有高血壓病20年，3年前反復(fù)出現(xiàn)6.1 左心衰竭的左心衰竭的臨床表床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低

19、和心排血量降低為主主n n癥狀：癥狀：癥狀：癥狀：n n呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困難難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。n n勞勞力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困難難：n n陣發(fā)陣發(fā)性夜性夜性夜性夜間間呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困難難：n n端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸：n n急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水腫腫：n n咳嗽和咯血也是?？人院涂┭彩浅？人院涂?/p>

20、血也是?？人院涂┭彩浅Ｒ?jiàn)見(jiàn)癥狀。癥狀。癥狀。癥狀。n n其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。編輯課件6.1左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低6.1 左心衰竭的左心衰竭的臨床表床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低和心排血量降低為主主n n體征：體征：n n肺部濕性肺部濕性啰音：音：n n心心臟體征：體征：除基除基除基除基礎(chǔ)礎(chǔ)心心心心臟臟病固有的體征外，病固有的體征外，病固有的體征外，病固有的體征外，還還可可可可有心有心有心有心臟擴(kuò)臟擴(kuò)大。大。大。大。編輯課件6.1左心衰竭的臨

21、床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低6.2 右心衰竭的右心衰竭的臨床表床表現(xiàn)以體循以體循環(huán)靜脈瘀血和水靜脈瘀血和水鈉潴留潴留為主主n n上腹部上腹部脹滿：n n頸靜脈怒靜脈怒張：肝肝頸靜脈返流征陽(yáng)性靜脈返流征陽(yáng)性則更具更具特征特征性。性。n n水水腫：出出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先于身體的低垂部位，多先見(jiàn)于于下下肢，呈肢，呈對(duì)稱性凹陷性水稱性凹陷性水腫。n n肝肝臟腫大：大：肝肝臟因淤血因淤血腫大常伴有大常伴有壓痛，痛，可伴可伴有大量腹水。有大量腹水。n n心心臟體征：體征：除原有心除原有心臟病相病相應(yīng)體征外，可體征外，可有因右心室有因右心室顯著著擴(kuò)大而出大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的三尖瓣返流的的雜音

22、。音。編輯課件6.2右心衰竭的臨床表現(xiàn)以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主6.3 全心衰竭的全心衰竭的臨床表床表現(xiàn)n n同同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表床表現(xiàn)；n n出出現(xiàn)右心衰竭右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀，左心衰竭癥狀可有所減可有所減輕。編輯課件6.3全心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表問(wèn)題n n左心衰竭的左心衰竭的臨床表床表現(xiàn)主要是因主要是因?yàn)閚 nA.肺淤血、肺水肺淤血、肺水腫所致所致n nB.左心室左心室擴(kuò)大所致大所致n nC.體循體循環(huán)靜脈靜脈壓增高所致增高所致n nD.肺肺動(dòng)脈脈壓增高所致增高所致n nE.心室重構(gòu)所致心室重構(gòu)所致編輯課件問(wèn)題編輯

23、課件問(wèn)題n n右心衰竭右心衰竭較早出早出現(xiàn)的癥狀體征是的癥狀體征是n nA.眼眼瞼水水腫n nB.腹水、胸水腹水、胸水n nC.肝肝頸靜脈回流征陽(yáng)性靜脈回流征陽(yáng)性n nD.肝大肝大n nE.踝部水踝部水腫編輯課件問(wèn)題右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是編輯課件7.慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的輔助助檢查心心電圖檢查n n心心電圖：一般：一般沒(méi)有特異性沒(méi)有特異性。編輯課件7.慢性心力衰竭的輔助檢查心電圖檢查編輯課件7.慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的輔助助檢查6分分鐘鐘步行步行試驗(yàn)試驗(yàn)n n是一是一是一是一項(xiàng)簡(jiǎn)單項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全方易行、安全方易行、安全方易行、安全方便的便的便的便的試驗(yàn)試驗(yàn)，用以，用以，用以，

24、用以評(píng)評(píng)價(jià)慢性價(jià)慢性價(jià)慢性價(jià)慢性心力衰竭患者的運(yùn)心力衰竭患者的運(yùn)心力衰竭患者的運(yùn)心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐量。耐量。耐量。耐量。n n評(píng)評(píng)價(jià)心價(jià)心價(jià)心價(jià)心臟臟的的的的儲(chǔ)備儲(chǔ)備功能；功能；功能；功能；n n評(píng)評(píng)價(jià)心力衰竭治價(jià)心力衰竭治價(jià)心力衰竭治價(jià)心力衰竭治療療的的的的療療效。效。效。效。n n要求患者在平直走要求患者在平直走廊盡可能快的行走，廊盡可能快的行走，測(cè)定定6分分鐘步行距步行距離：離：n n步行距離步行距離步行距離步行距離 150m2222公斤及公斤及公斤及公斤及時(shí)時(shí)就就就就診診；n n飲食食調(diào)整：整：n n限制液體限制液體限制液體限制液體攝攝入：重度心衰入：重度心衰入：重度心衰入：重度心

25、衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，日，日，n n限制限制限制限制鈉鹽攝鈉鹽攝入：重度心衰需入：重度心衰需入：重度心衰需入：重度心衰需2G/2G/日以下或無(wú)日以下或無(wú)日以下或無(wú)日以下或無(wú)鹽鹽；輕輕度心度心度心度心衰衰衰衰4G/4G/日以下；但在使用日以下；但在使用日以下；但在使用日以下；但在使用強(qiáng)強(qiáng)力利尿力利尿力利尿力利尿劑時(shí)應(yīng)劑時(shí)應(yīng)防止低防止低防止低防止低鈉鈉血癥。血癥。血癥。血癥。n n完全戒煙，避免酗酒。完全戒煙，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治慢性心力衰竭的生活管理治療調(diào)整生活方式整生活方式編輯課件控制體重：9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療調(diào)整生活方心衰的治心衰的治療概念

26、有了根本性改概念有了根本性改變n n以往以往以往以往認(rèn)為認(rèn)為：慢性心力衰竭是一不可逆的、：慢性心力衰竭是一不可逆的、：慢性心力衰竭是一不可逆的、：慢性心力衰竭是一不可逆的、終終末期末期末期末期過(guò)過(guò)程程程程n n目前目前目前目前觀觀點(diǎn)：慢性衰竭心肌點(diǎn)：慢性衰竭心肌點(diǎn)：慢性衰竭心肌點(diǎn)：慢性衰竭心肌結(jié)結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷，可以有真正的生物學(xué)的改善陷，可以有真正的生物學(xué)的改善陷，可以有真正的生物學(xué)的改善陷，可以有真正的生物學(xué)的改善n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭時(shí)時(shí)，由于，由于，由于，由于腎腎血流量下降，激活血流量下降，激活血流量下降，激活

27、血流量下降，激活腎腎素血管素血管素血管素血管緊張緊張素系素系素系素系統(tǒng)統(tǒng)，使得，使得，使得，使得腎腎素、血管素、血管素、血管素、血管緊張緊張素水平升高，素水平升高，素水平升高，素水平升高，水、水、水、水、鈉鈉潴留，加重水潴留，加重水潴留，加重水潴留，加重水腫腫、外周血管阻力升高，最、外周血管阻力升高，最、外周血管阻力升高，最、外周血管阻力升高，最終終心衰加重。心衰加重。心衰加重。心衰加重。n n阻斷神阻斷神阻斷神阻斷神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌內(nèi)分泌內(nèi)分泌內(nèi)分泌細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞因子系胞因子系胞因子系胞因子系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)的激活從而阻斷的激活從而阻斷的激活從而阻斷的激活從而阻斷惡惡惡惡性循性循性循性循環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)是治是治是

28、治是治療療療療心力衰竭的關(guān)心力衰竭的關(guān)心力衰竭的關(guān)心力衰竭的關(guān)鍵鍵鍵鍵9.2慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療編輯課件心衰的治療概念有了根本性改變9.2慢性心力衰竭的藥物治療編9.2慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療傳統(tǒng)傳統(tǒng)的心衰治的心衰治療療n n強(qiáng)心心n n利尿利尿n n擴(kuò)血管血管新的新的“常常規(guī)或或標(biāo)準(zhǔn)治準(zhǔn)治療”以神以神以神以神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌拮抗內(nèi)分泌拮抗內(nèi)分泌拮抗內(nèi)分泌拮抗劑為劑為主主主主n n利尿利尿劑劑n nACE抑制抑制劑劑n n 受體阻滯受體阻滯劑劑n n地高辛地高辛編輯課件9.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療新的“常規(guī)或n n利尿治利尿治療是心力衰竭治是心力衰竭

29、治療的基石，利尿的基石，利尿劑是唯是唯一能一能夠完全控制心衰液體潴留的完全控制心衰液體潴留的藥物。物。n n所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用用利尿利尿劑。n n利尿利尿劑不作不作為單一治一治療，應(yīng)與與ACEIACEI及及-受體受體阻滯阻滯劑聯(lián)合合應(yīng)用。用。n n長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂闷?、恰?dāng)?shù)厥褂肁CEIACEI及及受體阻滯受體阻滯劑能有效能有效地減少患者的利尿地減少患者的利尿劑用量。用量。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療利尿利尿劑編輯課件利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液n n利尿治利尿治療方法：方法：n n小小小

30、小劑劑量開(kāi)始量開(kāi)始量開(kāi)始量開(kāi)始，失代，失代，失代，失代償償期期期期應(yīng)應(yīng)使用靜脈用使用靜脈用使用靜脈用使用靜脈用藥藥，如，如，如，如呋呋塞米每塞米每塞米每塞米每日日日日202040mg40mg；當(dāng)癥狀明；當(dāng)癥狀明；當(dāng)癥狀明；當(dāng)癥狀明顯顯減減減減輕輕或或或或緩緩解解解解時(shí)時(shí)，改，改，改，改為為口服利口服利口服利口服利尿尿尿尿劑劑；n n根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng)劑應(yīng)以最小有效量以最小有效量以最小有效量以最小有效量維維持持持持，以防止液體潴留重，以防止液體潴留重，以防止液體潴留重，以防止液體潴留重現(xiàn)現(xiàn)；

31、n n利尿利尿利尿利尿劑劑劑劑量量量量應(yīng)應(yīng)逐日逐日逐日逐日調(diào)調(diào)整整整整，記錄記錄患者每日的體重患者每日的體重患者每日的體重患者每日的體重變變化，化，化，化，使體重每日減使體重每日減使體重每日減使體重每日減輕輕0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg；n n限制限制限制限制鈉鈉的的的的攝攝入量（每日入量（每日入量（每日入量（每日 3 3克）。若出克）。若出克）。若出克）。若出現(xiàn)電現(xiàn)電解解解解質(zhì)質(zhì)平衡失平衡失平衡失平衡失調(diào)調(diào)，不停用利尿不停用利尿不停用利尿不停用利尿劑劑，可加用小可加用小可加用小可加用小劑劑量保量保量保量保鉀鉀利尿利尿利尿利尿劑劑，比，比，比，比補(bǔ)補(bǔ)充充充充鉀鉀和和和和鎂鎂

32、更更更更為為有效和容易耐受；有效和容易耐受；有效和容易耐受；有效和容易耐受；n n利尿如未達(dá)到目利尿如未達(dá)到目利尿如未達(dá)到目利尿如未達(dá)到目標(biāo)標(biāo)前前前前發(fā)發(fā)生了低血生了低血生了低血生了低血壓壓或氮或氮或氮或氮質(zhì)質(zhì)血癥，可減血癥，可減血癥，可減血癥，可減慢利尿速度。減量慢利尿速度。減量慢利尿速度。減量慢利尿速度。減量維維持，直到液體潴留消除。持，直到液體潴留消除。持，直到液體潴留消除。持，直到液體潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療利尿利尿劑編輯課件利尿治療方法：9.2 慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑編9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療利尿利尿劑n n利尿利尿劑使

33、用注意：使用注意：n n利尿利尿利尿利尿劑劑用量不足，用量不足，用量不足，用量不足，導(dǎo)導(dǎo)致致致致頑頑固性水固性水固性水固性水腫腫，降低，降低，降低，降低對(duì)對(duì)ACEIACEI的反的反的反的反應(yīng)應(yīng)，增加用，增加用，增加用，增加用 受體阻滯受體阻滯受體阻滯受體阻滯劑劑的的的的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)；n n利尿利尿利尿利尿劑劑用量用量用量用量過(guò)過(guò)大，會(huì)大，會(huì)大，會(huì)大，會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致血容量不足，增加用致血容量不足，增加用致血容量不足，增加用致血容量不足，增加用ACEIACEI和血管和血管和血管和血管擴(kuò)張劑發(fā)擴(kuò)張劑發(fā)生低血生低血生低血生低血壓壓的危的危的危的危險(xiǎn)險(xiǎn)，也加大，也加大，也加大，也加大了了了了ACEIACEI和血管

34、和血管和血管和血管緊張緊張素素素素受體阻滯受體阻滯受體阻滯受體阻滯劑劑出出出出現(xiàn)腎現(xiàn)腎功能功能功能功能不全的不全的不全的不全的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)；n n所以在利尿所以在利尿所以在利尿所以在利尿過(guò)過(guò)程中程中程中程中應(yīng)應(yīng)注意注意注意注意監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血血血血壓壓、電電解解解解質(zhì)質(zhì)及及及及腎腎功能。功能。功能。功能。編輯課件9.2 慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑利尿劑使用注意：表表表表1 1：慢性心衰合并液體潴留治：慢性心衰合并液體潴留治：慢性心衰合并液體潴留治：慢性心衰合并液體潴留治療療使用的口服利尿使用的口服利尿使用的口服利尿使用的口服利尿劑劑 藥物物起始起始劑量（日）量（日）最大最大劑量（日）量（日）作用作用時(shí)

35、間袢利尿袢利尿劑丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次次1-2次次1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿利尿劑氯噻嗪氯噻酮?dú)渎揉玎?吲噠帕胺帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次次1次次1-2次次1次次1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保保鉀利尿利尿劑阿米洛利阿米洛利螺內(nèi)螺內(nèi)酯氨苯喋氨苯喋啶5mg 12.5-25mg 50-75mg 1次次1次次2次次20mg50mg200mg24h2-3天天

36、7-9h編輯課件表1：慢性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑 藥物起始劑量問(wèn)題n n最可靠的最可靠的檢測(cè)利尿利尿劑效果和效果和調(diào)整利尿整利尿劑劑量的量的指指標(biāo)是：是：n n A A 每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量n n B B 每日體重每日體重每日體重每日體重變變化化化化n n C C 下肢浮下肢浮下肢浮下肢浮腫腫程度程度程度程度n n D D 肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度n n E E 病人自我感病人自我感病人自我感病人自我感覺(jué)覺(jué)編輯課件問(wèn)題最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)是：編輯課件n n所有心衰均所有心衰均應(yīng)使用使用ACEI。n n無(wú)癥狀的左心室收無(wú)癥狀的左心

37、室收縮性心衰，性心衰，EF45%，也也應(yīng)給予予ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。，除非有禁忌癥或不能耐受。n nACEI應(yīng)無(wú)限期無(wú)限期終生用生用藥。n nACEI要逐要逐漸增加至靶增加至靶劑量。量。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療血管血管緊張素素轉(zhuǎn)化化酶抑制抑制劑（ACEIACEI）編輯課件所有心衰均應(yīng)使用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療n n慎用的情況：慎用的情況：n n雙雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；脈狹窄；n n血肌血肌酐水平水平顯著升高（著升高（3 3mg/dl）；n n高血高血鉀癥（癥（5.5mmol/L）；）；n n低血低血壓（收（收縮壓80mmHg）。低血）。低血壓患患

38、者需先者需先經(jīng)其它其它處理，待血液理，待血液動(dòng)力學(xué)力學(xué)穩(wěn)定定后再?zèng)Q定是否后再?zèng)Q定是否應(yīng)用用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療血管血管緊張素素轉(zhuǎn)化化酶抑制抑制劑（ACEIACEI）編輯課件慎用的情況：9.2 慢性心力衰竭的藥物治療血管緊張素n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的病人；的病人；n n心衰病人心衰病人對(duì)-阻滯阻滯劑有禁忌癥有禁忌癥時(shí)，可以，可以纈沙沙坦和坦和ACEI合用。合用。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療血管血管緊張素受體拮抗素受體拮抗劑（ARB）編輯課件可用于不能耐受ACEI的病人；9.2 慢性心力衰竭的藥物表表2：心力衰竭治：心力

39、衰竭治療中常用的中常用的ACEI、ARB藥物物起始起始劑量（日）量（日）最大最大劑量（日）量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利賴諾普利普利哌道普利道普利喹那普利那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦沙坦纈沙坦沙坦4-8mg 25-50mg 20-40

40、mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次編輯課件表2：心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（日）問(wèn)題n n心衰病人心衰病人ACEI的使用原的使用原則：n n A A 從小從小從小從小劑劑量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐漸遞漸遞增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶劑劑量，量，量，量，長(zhǎng)長(zhǎng)期服用期服用期服用期服用n n B B 小小小小劑劑量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐漸遞漸遞增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶增，直至達(dá)到靶劑劑量，量，量，量，病情病情病情病情穩(wěn)穩(wěn)定即可停用定即可停用定即可停用定即可停用n

41、 n C C 從目從目從目從目標(biāo)劑標(biāo)劑量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐量開(kāi)始，逐漸漸減量，小減量，小減量，小減量，小劑劑量量量量長(zhǎng)長(zhǎng)期期期期維維持持持持n n D D 直接使用目直接使用目直接使用目直接使用目標(biāo)劑標(biāo)劑量，量，量，量，長(zhǎng)長(zhǎng)期期期期維維持持持持n n E E 直接使用目直接使用目直接使用目直接使用目標(biāo)劑標(biāo)劑量，病情量，病情量，病情量，病情穩(wěn)穩(wěn)定即可停用定即可停用定即可停用定即可停用編輯課件問(wèn)題心衰病人ACEI的使用原則：編輯課件9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療 受體阻滯受體阻滯劑n n 受體阻滯受體阻滯劑治治療心衰的有益作用主要心衰的有益作用主要有：有：n n保保保保

42、護(hù)護(hù)心肌免受兒茶酚胺直接心肌免受兒茶酚胺直接心肌免受兒茶酚胺直接心肌免受兒茶酚胺直接損損害；害；害；害；n n使使使使 受體密度上受體密度上受體密度上受體密度上調(diào)調(diào)，恢復(fù)交感神，恢復(fù)交感神，恢復(fù)交感神，恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)經(jīng)對(duì)衰竭心衰竭心衰竭心衰竭心臟臟的的的的支持作用，阻斷支持作用，阻斷支持作用，阻斷支持作用，阻斷惡惡性循性循性循性循環(huán)環(huán)；n n間間接阻斷接阻斷接阻斷接阻斷腎腎素血管素血管素血管素血管緊張緊張素素素素醛醛固固固固酮酮系系系系統(tǒng)統(tǒng)；n n減慢心率，減減慢心率，減減慢心率，減減慢心率，減輕輕心肌心肌心肌心肌張張力，改善心肌力，改善心肌力，改善心肌力，改善心肌順應(yīng)順應(yīng)性及性及性及性及降低

43、心肌氧耗。降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。編輯課件9.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑受體阻滯適適應(yīng)癥：癥：n n病情病情穩(wěn)定的定的全部全部心衰患者，除非有禁心衰患者，除非有禁忌征；忌征；n n無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性用正性肌力肌力藥的心衰患者；的心衰患者；n nEF值下降心功能尚能代下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊撸坏男乃セ颊?；n n近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療 受體阻滯受體阻滯劑編輯課件適應(yīng)癥：9.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑編禁忌癥：禁忌癥：n n支氣管支氣管痙攣性疾??；性疾?。?/p>

44、n n心心動(dòng)過(guò)緩（心率（心率60次次/分）分）；n nII度及以上房室度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝阻滯（除非已安裝起搏器）；起搏器）；n n有明有明顯液體潴留，需大量利尿者。液體潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療 受體阻滯受體阻滯劑編輯課件禁忌癥：9.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑編n n臨臨床床床床經(jīng)強(qiáng)經(jīng)強(qiáng)心、利尿治心、利尿治心、利尿治心、利尿治療療，已，已，已，已經(jīng)經(jīng)消除水消除水消除水消除水鈉鈉潴留，身潴留，身潴留，身潴留，身體達(dá)到干重，即體達(dá)到干重，即體達(dá)到干重，即體達(dá)到干重，即經(jīng)經(jīng)利尿治利尿治利尿治利尿治療療，體重基本恒定的情，體重基本恒定的

45、情，體重基本恒定的情，體重基本恒定的情況下，開(kāi)始況下，開(kāi)始況下，開(kāi)始況下，開(kāi)始應(yīng)應(yīng)用用用用 受體阻滯受體阻滯受體阻滯受體阻滯劑劑；n n 受體受體受體受體阻滯阻滯阻滯阻滯劑劑必必必必須須從極小從極小從極小從極小劑劑量開(kāi)始（美托洛量開(kāi)始（美托洛量開(kāi)始（美托洛量開(kāi)始（美托洛爾爾 12.5mg/12.5mg/日、比索洛日、比索洛日、比索洛日、比索洛爾爾 1.25mg/1.25mg/日、卡日、卡日、卡日、卡維維地洛地洛地洛地洛 3.125mg3.125mg一日二次。每一日二次。每一日二次。每一日二次。每2 2 4 4周周周周劑劑量加倍）；量加倍）；量加倍）；量加倍）；n n達(dá)目達(dá)目達(dá)目達(dá)目標(biāo)劑標(biāo)劑量后

46、量后量后量后長(zhǎng)長(zhǎng)期期期期維維持；持；持；持；n n在在在在應(yīng)應(yīng)用用用用 受體阻滯受體阻滯受體阻滯受體阻滯劑劑中中中中應(yīng)嚴(yán)應(yīng)嚴(yán)密密密密觀觀察患者心衰的癥狀、察患者心衰的癥狀、察患者心衰的癥狀、察患者心衰的癥狀、體征，包括體重。如癥狀或水體征，包括體重。如癥狀或水體征，包括體重。如癥狀或水體征，包括體重。如癥狀或水腫腫、充血等體征加、充血等體征加、充血等體征加、充血等體征加重，重，重，重，則須暫緩則須暫緩增加或略減增加或略減增加或略減增加或略減藥藥物的物的物的物的劑劑量，量，量，量，避免避免避免避免驟驟然然然然停停停停藥藥，可加，可加，可加，可加強(qiáng)強(qiáng)利尿利尿利尿利尿劑劑或或或或ACEIACEI的用

47、量。的用量。的用量。的用量。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療 受體阻滯受體阻滯劑編輯課件臨床經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達(dá)到干重，即經(jīng)利表表表表3 3：腎腎上腺素能受體阻滯上腺素能受體阻滯上腺素能受體阻滯上腺素能受體阻滯劑劑的治的治的治的治療劑療劑量量量量藥藥物物物物阻滯部位阻滯部位阻滯部位阻滯部位初始初始初始初始劑劑量量量量目目目目標(biāo)劑標(biāo)劑量量量量美托洛美托洛美托洛美托洛爾爾 1 112.512.55mg5mgQdQd200mg200mgQdQd比索洛比索洛比索洛比索洛爾爾 1 11.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡卡卡卡維維地洛地洛地洛地洛

48、 1 1、2 2、1 13.125mg3.125mgBidBid6.256.2525mg25mgBidBid編輯課件表3：腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量藥物阻滯部位初始劑量目標(biāo)問(wèn)題n n受體阻滯受體阻滯劑治治療心衰心衰時(shí)錯(cuò)誤的是的是n nA.慢性心力衰竭慢性心力衰竭時(shí)使用使用n nB.小小劑量開(kāi)始量開(kāi)始n nC.逐逐漸加量加量n nD.慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用作期使用n nE.瓣膜病引起的心力衰竭瓣膜病引起的心力衰竭時(shí)慎用慎用編輯課件問(wèn)題受體阻滯劑治療心衰時(shí)錯(cuò)誤的是編輯課件9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療醛固固酮拮抗拮抗劑n n臨床研究床研究證明小明小劑量安體

49、舒通（量安體舒通（20mg，1-2次次/日），阻斷日），阻斷醛固固酮效效應(yīng)，對(duì)抑抑制心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的制心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的遠(yuǎn)期期有很好的作用。有很好的作用。編輯課件9.2 慢性心力衰竭的藥物治療醛固酮拮抗劑臨床研究證明n n可可緩解癥狀，提高運(yùn)解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生耐力和提高生活活質(zhì)量；但量；但不能降低死亡率不能降低死亡率。n n心力衰竭伴房心力衰竭伴房顫或房撲室率快或房撲室率快時(shí)，使用洋地黃制使用洋地黃制劑最合適。最合適。n n洋地黃能使洋地黃能使竇性心律心衰病人心功性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子能改善：毒毛旋花子甙K。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物

50、治療洋地黃洋地黃類制制劑編輯課件可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量；但不能降低死亡率。9n n血管血管擴(kuò)張劑主要用于心衰主要用于心衰發(fā)作作時(shí)迅速迅速減減輕心心臟負(fù)荷，荷，緩解患者癥狀；解患者癥狀；n n常用其靜脈制常用其靜脈制劑，主要包括以下三，主要包括以下三類：1.1.1.1.擴(kuò)張靜脈靜脈為主：硝酸甘油主：硝酸甘油2.2.2.2.擴(kuò)張小小動(dòng)脈脈為主：主：烏拉地拉地爾3.3.3.3.均衡地均衡地?cái)U(kuò)張小小動(dòng)脈和靜脈：硝普脈和靜脈：硝普鈉9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療血管血管擴(kuò)張劑編輯課件血管擴(kuò)張劑主要用于心衰發(fā)作時(shí)迅速減輕心臟負(fù)荷，緩解患者癥狀；n n心力衰竭患者在以下情況

51、下心力衰竭患者在以下情況下應(yīng)使用使用華法令抗凝治法令抗凝治療：n n心衰患者合并房心衰患者合并房顫，房撲心律。，房撲心律。n n既往有栓塞并既往有栓塞并發(fā)癥。癥。n n心衰患者出心衰患者出現(xiàn)心心臟擴(kuò)大，左室射血大，左室射血分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)35%，或已知心，或已知心臟血栓。血栓。n n使用使用華法令期法令期間需需監(jiān)測(cè)INR2.03.0。9.2 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療華法令抗凝法令抗凝編輯課件心力衰竭患者在以下情況下應(yīng)使用華法令抗凝治療：9.2 慢性未未經(jīng)證實(shí)有效或不推薦有效或不推薦應(yīng)用的用的藥物：物：n n靜脈滴注靜脈滴注 cAMP 依依賴性的正性肌力性的正性肌力藥n n營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)藥、激素

52、治、激素治療9.2慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療編輯課件未經(jīng)證實(shí)有效或不推薦應(yīng)用的藥物：9.2慢性心力衰竭的藥物治利尿利尿劑劑：適用于液體潴留的全部心衰患者：適用于液體潴留的全部心衰患者ACE抑制抑制劑劑：用于全部心衰患者，除非有：用于全部心衰患者，除非有禁忌征禁忌征 受體阻滯受體阻滯劑劑：用于無(wú)液體潴留、病情：用于無(wú)液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者，除非有禁忌征定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛地高辛：用于：用于緩解癥狀解癥狀1-31-3聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用，或用，或1-41-4聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用9.2慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的藥物治物治療 小小結(jié)編輯課件利尿劑：適用于液體潴留的全部心衰患者9

53、.2慢性心力衰竭的藥9.3 慢性心力衰竭的非慢性心力衰竭的非藥物治物治療n n三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右心室收三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右心室收縮的同步性，改善心功能；的同步性，改善心功能；n n體內(nèi)自體內(nèi)自動(dòng)除除顫器，或器，或CRT-D迅速迅速糾正正惡性心律失常，挽救患者的生命；性心律失常，挽救患者的生命；n n左室左室輔助裝置的植入可以建立助裝置的植入可以建立終末期心末期心衰到心衰到心臟移植的移植的橋梁；梁；n n外科治外科治療可以改可以改變心腔的幾何形狀或心腔的幾何形狀或進(jìn)行心行心臟移植。移植。編輯課件9.3 慢性心力衰竭的非藥物治療三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右10.雙向雙向轉(zhuǎn)診指征指征 轉(zhuǎn)

54、向上向上級(jí)醫(yī)院指征醫(yī)院指征急性加重：急性加重：n n臨臨床或床或床或床或ECGECG示急性心肌示急性心肌示急性心肌示急性心肌缺血；缺血；缺血；缺血；n n肺水肺水肺水肺水腫腫或或或或嚴(yán)嚴(yán)重呼吸困重呼吸困重呼吸困重呼吸困難難；n n氧氧氧氧飽飽和度和度和度和度 90%90%（非肺部（非肺部（非肺部（非肺部疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；n n嚴(yán)嚴(yán)重的合并癥（如肺炎重的合并癥（如肺炎重的合并癥（如肺炎重的合并癥（如肺炎等）；等）；等）；等）；逐逐漸加重：加重：n n水水水水腫腫加重，加重，加重，加重，1 1天內(nèi)體重增天內(nèi)體重增天內(nèi)體重增天內(nèi)體重增加加加加1 1公斤或公斤或公斤或公斤

55、或1 1周內(nèi)增加周內(nèi)增加周內(nèi)增加周內(nèi)增加2.52.5公斤，肢體下部水公斤，肢體下部水公斤，肢體下部水公斤，肢體下部水腫腫，氣，氣，氣，氣短、不能平臥；短、不能平臥；短、不能平臥；短、不能平臥；n n社區(qū)治社區(qū)治社區(qū)治社區(qū)治療療無(wú)效。無(wú)效。無(wú)效。無(wú)效。編輯課件10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院指征急性加重：逐漸加重：n n心衰癥狀已適當(dāng)?shù)氐玫娇刂?；心衰癥狀已適當(dāng)?shù)氐玫娇刂疲籲 n所有可逆性病因已得到治所有可逆性病因已得到治療或或穩(wěn)定；定；10.雙向雙向轉(zhuǎn)診指征指征 轉(zhuǎn)回社區(qū)指征回社區(qū)指征編輯課件10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)回社區(qū)指征編輯課件病例病例n n患者王某，男性，患者王某，男性，73歲n n主因主

56、因“反復(fù)胸反復(fù)胸悶、氣短、氣短10年，加重年，加重1周周”n n直接就直接就診三三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院編輯課件病例患者王某，男性，73歲編輯課件現(xiàn)病史病史n n患者患者10年前開(kāi)始出年前開(kāi)始出現(xiàn)活活動(dòng)后胸后胸悶、氣、氣短，可以上短，可以上5樓，休息后可以樓，休息后可以緩解。以解。以后活后活動(dòng)耐量逐耐量逐漸下降，今年以來(lái)上下降，今年以來(lái)上2樓樓即有上述癥狀即有上述癥狀發(fā)作。作。n n1周前受涼后出周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴明咳嗽、咯黃痰，伴明顯的心悸、胸的心悸、胸悶、氣喘加重，休息、氣喘加重，休息時(shí)即有即有發(fā)作，夜作，夜間不能平臥，同不能平臥，同時(shí)出出現(xiàn)雙下肢水雙下肢水腫，尿少，尿少，納差。差。編輯課

57、件現(xiàn)病史患者10年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，可以上5樓，休息既往史既往史n n高血高血壓病史病史20年。最高年。最高200/110mmHg，平，平時(shí)血血壓150/100mmHg?？诜?。口服：n n腸溶阿斯匹林溶阿斯匹林100mgQdn n硝苯地平硝苯地平緩釋片片10mgBidn n倍他倍他樂(lè)克克25mgBidn n吸煙史吸煙史40年，年，20支支/天。天。編輯課件既往史高血壓病史20年。最高200/110mmHg，平時(shí)血壓體格體格檢查n nT37，R26次次/分，分，Bp160/90mmHg，P95次次/分分n n患者端坐位，患者端坐位，頸靜脈無(wú)怒靜脈無(wú)怒張，雙肺呼，雙肺呼吸音粗，肺底可吸

58、音粗，肺底可聞及及細(xì)濕濕羅音。心界音。心界向左下向左下擴(kuò)大，大，HR 95次次/分，心律分，心律齊，心尖部可心尖部可聞及收及收縮期期/6吹吹風(fēng)樣雜音。音。腹無(wú)腹無(wú)壓痛，肝肋下未及，雙下肢痛，肝肋下未及，雙下肢輕度度可凹性水可凹性水腫。編輯課件體格檢查T(mén)37，R26次/分，Bp160/90mmHg，P輔助助檢查n n血常血常規(guī)：WBC11109/L，GR85%n n心心電圖：電軸左偏，左室高左偏，左室高電壓n nX線胸片：雙肺胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，右下理增粗、紊亂，右下肺可肺可見(jiàn)片狀影，左心室增大片狀影，左心室增大n n超聲心超聲心動(dòng)圖：LV60/38，EF40%，E/A2公斤及公斤及時(shí)就就

59、診；n n適當(dāng)活適當(dāng)活動(dòng)量，不引起癥狀量，不引起癥狀為準(zhǔn)；準(zhǔn)；n n避免感染，情避免感染，情緒激激動(dòng)；n n了解了解現(xiàn)用用藥物、物、劑量用法，量用法，堅(jiān)持服持服藥；n n了解心衰了解心衰惡化的癥狀，及化的癥狀，及時(shí)就就診；n n定期定期門(mén)診復(fù)復(fù)診。編輯課件社區(qū)治療患者需要：編輯課件社區(qū)治社區(qū)治療n n社區(qū)醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指指導(dǎo)患者的自我生活管理?；颊叩淖晕疑罟芾怼 n根據(jù)患者根據(jù)患者記錄的血的血壓、心率及體重情況，、心率及體重情況，體重體重穩(wěn)定，逐定，逐漸增加倍他增加倍他樂(lè)克用量，直至克用量，直至目目標(biāo)劑量。量。編輯課件社區(qū)治療社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者的自我生活管理。編輯課件編輯課件謝謝！編輯課件感感謝親觀看此幻燈片，此看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵如有侵權(quán)請(qǐng)及及時(shí)聯(lián)系我系我們刪除，除，謝謝配合！配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，