《急性化膿性腹膜炎》PPT課件.ppt

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1、急性化膿性腹膜炎,三明市第二醫(yī)院普外科 魏振銓,一、腹膜的解剖生理：,解剖：腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內面后者貼附于內臟表面，將內臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網膜系膜和韌帶。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，女性則經輸卵管陰道與外界相通。 正常情況下內僅有75100ml液體起潤滑作用，腹膜腔分腹腔和網膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。,二、生理,1分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生粘連防止感染擴散修復受損組織。 2吸收功能：吸收積液血液毒素。,三、分類：,（一）按病因分

2、 1 原發(fā)性腹膜炎 2 繼發(fā)性腹膜炎 （二）按病變范圍分 1 彌漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按臨床經過分 1 急性腹膜炎 2 亞急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,,,,,,,急性彌漫性腹膜炎,一、急性繼發(fā)性腹膜炎,（一）定義：繼發(fā)于腹腔內臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎 （二）病原菌：主要為腸道內常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬擴菌，多為混合感染。,二、急性原發(fā)性腹膜炎：,（一）定義：腹腔內無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎 病原菌進入腹腔途徑： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散 上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染 直接擴散：如泌尿

3、系感染可通過腹膜直接進腹 透壁性感染：腸腔內細菌在抗體抵抗力下降時直接穿透腸壁進入腹膜腔 （二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。,（三）病理與轉歸,1病理（略） 2轉歸： 決定于兩個方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性質數(shù)量和時間 轉歸： 1炎癥擴散中毒嚴重引起多器官功能障礙加重休克死亡 2炎癥一般局限形成膿腫 3治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連,（四）臨床表現(xiàn),根據(jù)病因不同，腹腔炎癥狀出現(xiàn)可急可緩。 1腹痛：最主要臨床表現(xiàn)。部位、性質、程度視原發(fā)病而異。 2惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內容物，劇烈嘔吐時可有膽汁，若麻痹性腸梗阻

4、出現(xiàn)則可能吐腸內容物。 3感染中毒癥狀： 如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質紊亂 出現(xiàn)休克,4體征： （1）望診：腹膨?。ǜ姑洠└故胶粑鼫p弱或消失，皮膚干燥。 （2）觸診：腹部壓病可為局限性亦可為全腹。 腹肌緊張：按壓腹部時腹部肌肉強直。 （3）叩診：鼓音增強，肝濁音界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動性濁音 （4）聽診：腸鳴音減弱或消失 其中，腹痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標性體征，臨床稱腹膜刺激征 （5）直腸指診：,5實驗室檢查： 血象：WBC、N 血生化：早期無明顯變化，以后可出現(xiàn)水電解質紊亂，酸中毒等。 6其他輔助檢查： 1腹部平片 2“B”超、CT

5、3診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。,,,,,,,,,（五）治療,1非手術治療 （1）適應證： 病情較輕或病程超過一天且腹部癥狀體征有所緩解 原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可，腹部體征輕 亦可能為術前準備,（2）方法： 體位：一般取半臥位，使膿液積聚于下腹部及盆腔，減少中毒反應和利于引流 禁食胃腸減壓 糾正水電解質紊亂 注意補充熱量和能量 用抗生素,2手術治療 （1）適應證： 經上述非手術6-8h無效，觀察時間一般不超過12h，腹膜炎癥狀和體征不緩解反而加重者。 腹腔內原發(fā)病變嚴重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、術后短期內吻合口漏所致腹膜炎。 原因不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀體征無明顯局限

6、趨勢者 腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。,（2）方法： 手術原則 處理原發(fā)病 徹底清潔腹腔 放置必要的腹腔引流 放置引流指征 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除 壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發(fā)生漏液 手術部位有較多的滲液或滲血 已形成局限性膿腫,術后處理,1.繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液； 2.應用抗生素和營養(yǎng)支持治療； 3.保證引流管通暢；,二、腹腔膿腫,（一）膈下膿腫 （二）盆腔膿腫 （三）腸間膿腫,膈下膿腫(subphrenic abscess),橫膈以下橫結腸及其系膜以上稱結腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈

7、下膿腫。 急性腹膜炎膿液積聚或細菌經門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。 小膿腫非手術治療可吸收 大膿腫長期消耗、衰竭死亡。 反應性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),全身: 發(fā)熱、中毒癥狀。 局部: 上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。 并發(fā)癥: 膿胸，支氣管胸膜瘺， 嚴重者敗血癥、中毒性休克等。 輔查:WBC 和N升高、X線、B超、CT B超引導穿刺,治療,非手術: 抗生素、支持治療、 經皮穿刺置管引流(常用) 手術引流: 經腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。 經后

8、腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應避免誤入胸腔。,經后腰部切口,,盆腔膿腫(pelvic abscess),腹膜炎癥局限或手術后并發(fā)癥 主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征: 下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重 尿頻、排尿困難等 肛診、穿刺、B超、CT檢查 治療: 非手術抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴 穿刺引流(經直腸、經陰道后穹窿),經直腸前壁穿刺引流,插入止血鉗 擴大引流,穿刺抽膿,橡皮管引流,經陰道后穹隆穿刺切開引流,,腸間膿腫,膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網膜之間。 腹痛、發(fā)熱及不全腸

9、梗阻為主要癥狀 實驗室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷 治療: 非手術為主，無效或完全梗阻時考慮手術,思考題,男，40歲，主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時。 現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時，因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心，嘔吐數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無咖啡色物和鮮血，腹痛很快擴展到全腹后略有緩解，但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱，始終無肛門排氣排便，小便無異常。18小時后轉來我院。既往史:無右下腹疼痛病史，但有反復發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年，服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解，無黑便及嘔血史。檢查:T38.5，P88次/分，BP16/10

10、KPa 。營養(yǎng)發(fā)育中等，急性病容，神志清楚，右側臥位，兩腿屈曲。皮膚、鞏膜無黃染，無出血點，全身淺表淋巴結不腫大，五官正常，頸軟，心肺正常。腹部輕度膨隆，全腹肌緊張、拒按，明顯壓痛及反跳痛，以右下腹為明顯，肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑，未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛，四肢、脊柱正常，肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊，右側觸痛明顯?；?血:WBCl1.8109/L，中性粒細胞10856106/L，淋巴細胞944106/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣，未見腸腔積液，膈下游離氣體可疑。 1.診斷及診斷依據(jù)。2. 請寫出手術前準備要點。,病例分析,男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時

11、。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1.為進一步明確診斷應做哪些最有意義的輔助檢查? 2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3.若需做手術，請寫出術前準備要點。,第三節(jié) 腹腔間隔室

12、綜合征(ACS),定義:腹內壓12mmHg為腹腔高壓，腹內壓20mmHg，伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭稱為ACS。 正常腹腔內壓接近大氣壓，為57mmHg,病 因,任何可引起腹腔內容量增加或腹腔容積相對減小的因素都可導致腹內壓增加 1.腹壁因素：腹壁深度燒傷焦痂、腹壁缺血和水腫、巨大腹壁疝修補術后 2.腹腔因素：腹腔大出血、器官嚴重水腫、胃腸擴張、腸系膜靜脈栓塞、腹腔積液或積膿、腹腔內大量紗布填塞等。需要大量補液復蘇的如燒傷、重癥胰腺炎、出血性休克等病人。,病理生理,腹腔內壓力升高，下腔靜脈受壓，回心血流減少，血壓下降； 血液循環(huán)阻力增大，心排出量減少； 腹腔壓力向胸腔傳遞，膈肌抬高，呼

13、吸道和肺血管阻力增加，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥； 胸腔內壓力增高也可升高頸靜脈壓力，影響腦靜脈回流； 腸系膜血流減少，門靜脈血流減少，導致腸道和肝臟缺血； 心排血量減少和血壓下降導致腎血流量減少，同時腎靜脈受壓，靜脈壓升高，腎小球率過濾降低，出現(xiàn)少量或無尿；,臨床表現(xiàn),胸悶氣短、呼吸困難，心率加快 腹部膨隆，張力高可伴有腹痛、腸鳴音減弱或消失。 早期可有高碳酸血癥（PaCO2）50mmHg和少量，后期出現(xiàn)無尿、氮質血癥、呼衰及低心排出量綜合征,診斷,1.臨床懷疑ACS的應常規(guī)檢測腹腔壓力。 膀胱測壓是診斷ACS最常用的方法 插導尿管排空尿液后注入NS100ml連接測壓計 2.CT檢查,治療,1.非手術治療積極綜合治療 科學的液體復蘇，利尿脫水，早期大流量持續(xù)性血液濾過，機械輔助正壓通氣，合理的營養(yǎng)支持等。經皮穿刺引流腹腔積液是創(chuàng)傷小且有效的治療方法， 2.手術治療：非手術治療無效，腹腔內壓持續(xù)25mmHg且威脅生命時，應實施腹腔開放術。,