外科教學(xué)課件：多器官功能障礙綜合征（MODS） 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

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1、1第六章第六章多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome MODS2教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求 熟悉多器官功能障礙綜合征的定義、臨床診斷，了解熟悉多器官功能障礙綜合征的定義、臨床診斷，了解發(fā)病機(jī)制。發(fā)病機(jī)制。了解急性腎功能衰竭的病因。了解急性腎功能衰竭的病因。熟悉急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、了解診斷方法和和熟悉急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、了解診斷方法和和主要防治方法。主要防治方法。熟悉急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。熟悉急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。3第一節(jié)第一節(jié) MODSMODS概論概論4200856789101112 指急性疾

2、病指急性疾?。▏?yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)、休克、（嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)、休克、感染等）感染等）過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的器官發(fā)生功能障礙或衰竭。更多的器官發(fā)生功能障礙或衰竭。13容易發(fā)生功能障礙的器官或系統(tǒng)容易發(fā)生功能障礙的器官或系統(tǒng) 心心 肺肺 腎腎 肝肝 胃腸道胃腸道 代謝代謝 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)14肝肝腎腎系統(tǒng)、器官衰竭的發(fā)生率系統(tǒng)、器官衰竭的發(fā)生率15553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目衰竭器官數(shù)目 急癥外科急癥外科 脾創(chuàng)傷脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥擬桿菌屬膿毒癥 腹內(nèi)膿腫腹內(nèi)膿腫2個個 60%41%67%63

3、%3個個 85%59%80%79%4個個 100%100%100%100%16 感染性疾?。簢?yán)重感染休克，內(nèi)毒素起感染性疾?。簢?yán)重感染休克，內(nèi)毒素起重要作用重要作用 非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、輸血等克、輸血等17 目前尚未清楚，但已經(jīng)認(rèn)識到任何病因最終均使機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子生成和釋放急劇增加，啟動SIRS并引發(fā)MODS。18創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染休克休克MODSv器官缺血和再灌注損傷器官缺血和再灌注損傷v失控性炎癥反應(yīng)失控性炎癥反應(yīng)v細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用v細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制191.1.速發(fā)型：發(fā)生迅速，一

4、般在原發(fā)病發(fā)生速發(fā)型：發(fā)生迅速，一般在原發(fā)病發(fā)生24h24h后發(fā)后發(fā)生生2 2個以上的器官功能障礙。個以上的器官功能障礙。2.2.遲發(fā)型：先發(fā)生一個器官功能障礙，一段時間后遲發(fā)型：先發(fā)生一個器官功能障礙，一段時間后繼發(fā)更多的器官功能障礙。繼發(fā)更多的器官功能障礙。20初步診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷標(biāo)準(zhǔn)器官器官 病癥病癥 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 檢檢 驗驗 或監(jiān)測所或監(jiān)測所 見見 心血管外周循環(huán) 心衰、心梗 休克、心動過速、心律失常無血容量不足下血壓下降、末梢冰冷、心電圖明顯失常；CVP、PAWP升高，MAP、CI降低凝血功能DIC 皮膚出血,斑點,胃腸出血,咯血PLT30,窘迫,發(fā)紺,困難,煩躁,呼吸機(jī)維

5、持5日,進(jìn)展后呼吸音失常PaO2或PaCO2失常，監(jiān)測PAP等失常 胃腸應(yīng)急性潰瘍 不耐飲食,進(jìn)展后胃腸出血或腹膜炎 內(nèi)鏡見胃粘膜病變21 積極治療原發(fā)病，重視整體治療觀念積極治療原發(fā)病，重視整體治療觀念 監(jiān)護(hù)器官功能監(jiān)護(hù)器官功能 防治感染防治感染 改善全身狀態(tài)改善全身狀態(tài) 保護(hù)腸粘膜的屏障作用保護(hù)腸粘膜的屏障作用 及早治療首發(fā)功能障礙的器官及早治療首發(fā)功能障礙的器官 阻斷炎癥介質(zhì)的釋阻斷炎癥介質(zhì)的釋放放22阻斷炎癥介質(zhì)的釋放的措施阻斷炎癥介質(zhì)的釋放的措施v糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v前列腺素環(huán)氧合酶抑前列腺素環(huán)氧合酶抑制劑制劑v抗氧化藥物抗氧化藥物v魚油魚油v血液濾過血液濾過v免疫療法免疫療法抗抗

6、LPSLPS單抗單抗抗抗TNFTNF單抗單抗抗粘附蛋白單抗抗粘附蛋白單抗23第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute Renal Failure(ARF)Acute Renal Failure(ARF)24定義：ARF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，致血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等一系列的病理生理改變，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。25可分為三類：可分為三類：腎前性：休克、脫水等腎前性：休克、脫水等 腎性：缺血和毒性腎性：缺血和毒性 腎后性：排尿通道梗阻腎后性：排尿通道梗阻26(一一)腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal fai

7、lure)出血、休克、脫水、心臟疾病、出血、休克、脫水、心臟疾病、過敏等致有效循環(huán)血量過敏等致有效循環(huán)血量 藥物等致腎血管收縮藥物等致腎血管收縮腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)27腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)(二二)腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害腎缺血、腎毒素致腎缺血、腎毒素致28(三三)腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postren

8、al acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻29三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動力學(xué)改變（一）腎血流動力學(xué)改變（腎缺血腎缺血）（二）腎小管功能障礙（二）腎小管功能障礙（三）腎缺血再灌注損傷（三）腎缺血再灌注損傷30 臨床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF臨床病程又分為少尿期和多尿期兩個階段。主要臨床表現(xiàn)為：尿量明顯減少少尿-少于400 ml/d無尿-不足100 ml/d 血肌酐、尿素氮急劇升高 水、電、酸堿平衡失調(diào)31少尿期臨床表現(xiàn)1.水、電、酸堿平衡失調(diào)（三高 三低 二中毒）高鉀血癥：是ARF常見死因之一。高鎂血癥 高磷血癥 低鈣血癥

9、 低氯血癥 低鈉血癥 水中毒：是是ARF主要死因之一。酸中毒32少尿期臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的積聚：尿素氮、肌酐升高，臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭疼、煩躁、無力、意識模糊、甚至昏迷等.33少尿期臨床表現(xiàn)3.全身并發(fā)癥：高血壓、心衰和常有皮下、口腔、胃腸出血等 出血原因：由于血小板的質(zhì)量下降 凝血因子減少 毛細(xì)血管的脆性增加34多尿期臨床表現(xiàn)當(dāng)當(dāng)2424小時尿量超過小時尿量超過400ml400ml以上即進(jìn)入多尿期。以上即進(jìn)入多尿期。尿尿量增加并不一定病情減輕，早期上述癥狀繼續(xù)量增加并不一定病情減輕，早期上述癥狀繼續(xù)存在，晚些可在存在，晚些可在多尿期出現(xiàn)：感染 低血鉀而致病人死亡35 病史及體格檢查病史

10、及體格檢查 尿量和尿液檢查尿量和尿液檢查 血清尿素氮、肌酐血清尿素氮、肌酐血清肌酐血清肌酐177 177 mol/Lmol/L血清尿素氮血清尿素氮18 mmol/L18 mmol/L 電解質(zhì)測定電解質(zhì)測定 其它檢查：影像學(xué)、腎穿刺其它檢查：影像學(xué)、腎穿刺36少尿期治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境平衡。少尿期治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境平衡。控制入水量：輸液量控制入水量：輸液量=顯性失水顯性失水+非顯性失水非顯性失水-內(nèi)生水內(nèi)生水 營養(yǎng)：高熱量，高維生素，低蛋白營養(yǎng)：高熱量，高維生素，低蛋白 促蛋白合成激素：苯丙酸諾龍促蛋白合成激素：苯丙酸諾龍 抗感染：避免腎毒性藥物抗感染：避免腎毒性藥物 高血鉀的緊急處理（高

11、血鉀的緊急處理（5.5mmol/L5.5mmol/L）靜注靜注10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 20 ml20 ml 靜滴靜滴5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 100 ml100 ml 高滲糖高滲糖+胰島素靜滴（胰島素靜滴（3 35gG:1U5gG:1U）37少尿期治療：少尿期治療：當(dāng)高血鉀當(dāng)高血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L，透析治療，透析治療 糾正酸中毒：糾正酸中毒：碳酸氫鈉，血液濾過碳酸氫鈉，血液濾過 透析療法透析療法 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療38腹膜透析腹膜透析血液透析機(jī)血液透析機(jī)39多尿期治療：多尿期治療：注意水電解質(zhì)平衡注意水電解質(zhì)平衡

12、腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 增進(jìn)營養(yǎng)，增進(jìn)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 防止各種并發(fā)癥防止各種并發(fā)癥40第三節(jié)第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Syndrome(ARDS)41是指在原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的、以是指在原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的、以呼吸窘呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療不能糾正其

13、低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，不能糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。具有很高的死亡率。42 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，鼻導(dǎo)管給氧不能改臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，鼻導(dǎo)管給氧不能改善善 診斷：診斷：在在急性肺損傷急性肺損傷的基礎(chǔ)上，的基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHg就可就可診斷診斷 治療：治療：呼吸治療（小潮氣量呼吸治療（小潮氣量+PEEP+PEEP機(jī)械通氣）機(jī)械通氣）臨床表現(xiàn)、診斷和治療臨床表現(xiàn)、診斷和治療43急性肺損傷(ALI)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作性呼吸衰竭 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）：）：3

14、00mmHgmmHg（40Kp40Kp）X X線顯示兩肺彌漫性浸潤線顯示兩肺彌漫性浸潤 無心源性肺水腫或肺動脈契壓無心源性肺水腫或肺動脈契壓1818 有誘發(fā)有誘發(fā)ARDSARDS的危險因素的危險因素44各種血氣分析儀各種血氣分析儀4546教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求 了解重癥監(jiān)測治療的概念。了解復(fù)蘇的概念及其社會意義和群眾意義。掌握心跳呼吸停止的及時確診原則。熟悉人工呼吸法。了解常用的機(jī)械通氣模式。了解心臟按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期復(fù)蘇的藥物治療。熟悉腦復(fù)蘇的意義及處理原則，給藥種類，途徑和劑量，了解心肺復(fù)蘇后處理的原則。47484950概述定義重癥監(jiān)測治療室（51概述概述-SIC

15、U，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU (coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急診ICU(emergency care unit)PICU，兒科ICU(pediatric ICU)52概述概述-53概述概述54ICUICU工作內(nèi)容工作內(nèi)容55第二節(jié)第二節(jié) 56可以導(dǎo)致可以導(dǎo)致57遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？58南方都市報南方都市報20002000年報道一例年報道一例1212歲男孩在歲男孩在課間與

16、同學(xué)嬉鬧時突然暈倒，送醫(yī)院后證課間與同學(xué)嬉鬧時突然暈倒，送醫(yī)院后證實已死亡，后經(jīng)法醫(yī)解剖未發(fā)現(xiàn)任何可引實已死亡，后經(jīng)法醫(yī)解剖未發(fā)現(xiàn)任何可引起死亡的器質(zhì)性損傷和疾病。起死亡的器質(zhì)性損傷和疾病。59南方都市報南方都市報20012001年報道另外一例年報道另外一例1212歲男孩歲男孩在上體育課時突然暈倒，經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇在上體育課時突然暈倒，經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后送醫(yī)院后繼續(xù)搶救，后為植物人，后送醫(yī)院后繼續(xù)搶救，后為植物人，2 2年年后蘇醒，現(xiàn)能開口叫后蘇醒，現(xiàn)能開口叫“媽媽媽媽”。60病例報告病例報告美國人瑪莎，美國人瑪莎，在廣州南湖旅在廣州南湖旅游時突發(fā)呼吸游時突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)心跳驟停，經(jīng)隨隊醫(yī)生現(xiàn)

17、場隨隊醫(yī)生現(xiàn)場心肺復(fù)蘇及南心肺復(fù)蘇及南方醫(yī)院后期心方醫(yī)院后期心肺復(fù)蘇肺復(fù)蘇。沒有沒有留下任何后遺留下任何后遺癥！癥！61626364 65心臟停搏的類型心臟停搏的類型66復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施67心肺腦復(fù)蘇分為三個階段心肺腦復(fù)蘇分為三個階段68 從從A-B-CA-B-C更改為更改為C-A-BC-A-B，提示基礎(chǔ)生命支持的，提示基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。更改為更改為 C-A-B C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間。時能盡量縮短通氣延誤時間。一、初期復(fù)

18、蘇一、初期復(fù)蘇 6970717273 新指南建議只要在兩個乳頭間的胸骨上按壓也有效。74757677腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)5次沖擊后用手清除異物氣道異物梗阻的處理78胸部沖擊法胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者用于妊娠末期或過度肥胖者)5 5次沖擊后用手清除異物次沖擊后用手清除異物氣道異物梗阻的處理79氣道異物梗阻的處理80保持呼吸道通暢81保持呼吸道通暢82保持呼吸道通暢83保持呼吸道通暢84保持呼吸道通暢85保持呼吸道通暢86 口對口、口對鼻、口對面罩、口對氣管內(nèi)插管、口對氣管造口人工呼吸 面罩和簡易呼吸囊人工呼吸 氣管內(nèi)插管和簡易呼吸囊人工呼吸 人工呼吸機(jī)

19、口對口人工呼吸：成人潮氣量約500600ml，頻率1014次/分，有效時可看到胸廓起伏B：人工呼吸人工呼吸8788人工呼吸人工呼吸89人工呼吸人工呼吸90人工呼吸人工呼吸91簡簡易易呼呼吸吸器器92（簡易呼吸器）（簡易呼吸器）939495一般：前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 9697 目前常規(guī)的除顫電能成人首次200 J，若首次除顫不成功，第二次可用200300 J，第三次或以后的除顫則宜用360 J。初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 98 99自主心跳恢復(fù)：可觸及大動脈搏動 自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤神志

20、:逐漸恢復(fù)，可見眼球活動,手腳開始活動初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 100二、后期復(fù)蘇二、后期復(fù)蘇advanced life support,ALSadvanced life support,ALS1011021.腎上腺素腎上腺素-恢復(fù)停跳心臟的心電活力，使恢復(fù)停跳心臟的心電活力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，增強(qiáng)心肌收縮力，心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，增強(qiáng)心肌收縮力，首首選復(fù)蘇藥物選復(fù)蘇藥物。后期復(fù)蘇藥物治療后期復(fù)蘇藥物治療103后期復(fù)蘇藥物治療后期復(fù)蘇藥物治療104三、復(fù)蘇后治療三、復(fù)蘇后治療(post-resuscitation treatment,PRT)105基本內(nèi)容：復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療106 全身支

21、持 呼吸:機(jī)械通氣，保持正常PaCO2 循環(huán):維持較高血壓以利腦灌注 預(yù)防腎功能衰竭 抗感染 營養(yǎng)支持復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療107 低溫：低溫有腦保護(hù)作用，預(yù)期溫度3236 利尿脫水：甘露醇、速尿 止痙：痙攣抽搐時，腦耗氧增100400%巴比妥類，安定，冬眠 激素：可短期用 中藥復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療-腦復(fù)蘇措施108 腦功能恢復(fù)的順序心跳呼吸對光反射 吞咽反射角膜反射咳嗽反射 疼痛反應(yīng)頭轉(zhuǎn)動四肢活動 聽覺反應(yīng) 意識恢復(fù)視覺 復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療109復(fù)習(xí)思考題：復(fù)習(xí)思考題：1 1、現(xiàn)場心肺腦復(fù)蘇的具體操作方法和步驟、現(xiàn)場心肺腦復(fù)蘇的具體操作方法和步驟及其要領(lǐng)有哪些？及其要領(lǐng)有哪些？2 2、后期復(fù)蘇藥物治療的目的及首選藥物是、后期復(fù)蘇藥物治療的目的及首選藥物是什么？什么？3 3、防治腦水腫的措施有哪些？、防治腦水腫的措施有哪些？