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1、第四十章 膽道疾病第九節(jié) 膽管損傷第十節(jié) 膽囊息肉和良性腫瘤第十一節(jié) 膽道惡性腫瘤 作者:王博單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院第九節(jié) 膽管損傷重點難點掌握熟悉掌握掌握膽管損傷的分類及常見病因掌握膽管損傷的診斷及處理方法膽管損傷發(fā)生的病理生理過程（一）創(chuàng)傷性膽管損傷（traumatic bile duct injury）一、膽管損傷分類膽管損傷按部位可分為肝內(nèi)、外膽管損傷；按致傷原因分為創(chuàng)傷性膽管損傷和醫(yī)源性膽管損傷，后者占絕大多數(shù) 少見，常發(fā)生于交通事故、墜落、擠壓、利器刺傷等，多為復(fù)合傷，如肝內(nèi)膽管損傷多伴有肝外傷，肝外膽管損傷多伴有十二指腸、胰腺損傷等（二）醫(yī)源性膽管損傷（iatrogeni
2、c bile duct injury）因腹部手術(shù)、或介入、穿刺治療等造成的膽管損傷，絕大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)二、膽管損傷的常見病因 膽囊切除術(shù) 解剖變異：膽管系統(tǒng)的解剖變異 局部病理因素：膽囊三角處炎癥重，黏連、瘢痕形成等 手術(shù)操作失誤 熱源性損傷：用電刀解剖或電凝止血；肝癌射頻或微波治療等 缺血性損傷：膽管周圍血管叢丟失或閉塞，造成膽管缺血，繼發(fā)膽管狹窄 其他手術(shù) 肝葉切除術(shù)：第一肝門的結(jié)構(gòu)保護不夠，引起保留側(cè)肝管損傷 胃大部切除術(shù)：強行切除十二指腸潰瘍，十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉，造成膽道梗阻 肝移植術(shù)：供肝缺血時間過長、肝動脈灌注不充分等 三、膽管損傷的診斷 手術(shù)中表現(xiàn) 術(shù)中
3、發(fā)現(xiàn)膽汁漏出 剖檢切除的膽囊標本，發(fā)現(xiàn)膽囊管處有2個開口 術(shù)中造影顯示膽管連續(xù)性中斷、局部狹窄或造影劑外溢 術(shù)后近期表現(xiàn) 出現(xiàn)膽汁性腹膜炎 腹腔引流管引出膽汁 術(shù)后早期出現(xiàn)梗阻性黃疸 遲發(fā)性或隱匿性膽管損傷 稍晚出現(xiàn)的梗阻性黃疸 反復(fù)發(fā)作的膽道感染癥狀 肝下或肝周積液 對于可疑膽管損傷，應(yīng)選擇超聲、CT、MRCP、ERCP等進一步檢查，明確診斷 四、膽管損傷的處理膽管損傷的處理應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的時間、損傷程度、周圍組織的炎癥情況、病人全身情況尤其肝臟功能采用恰當手術(shù)方式（一）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷1.小裂傷（3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收線或6-0無損傷線直接縫合修補，可不必放置內(nèi)支撐管 2
4、.較大裂傷或橫斷傷，膽管壁缺損長度2cm，應(yīng)爭取施行膽管對端吻合術(shù)，并通過吻合口放置內(nèi)支撐管6個月以上 3.膽管損傷范圍大、缺損長度2cm、對端吻合張力大或組織缺血等情況，應(yīng)施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 四、膽管損傷的處理（二）肝外膽管橫斷損傷并結(jié)扎術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，應(yīng)在手術(shù)3周后再手術(shù)，以使膽管被動擴張，便于再次手術(shù)吻合。一般施行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中切除不健康的膽管組織及瘢痕，膽管成形，用可吸收線連續(xù)或間斷縫合吻合口（三）肝外膽管損傷致膽管狹窄術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎，合并不同程度的黃疸，需手術(shù)處理。建立大口、無張力、黏膜對黏膜的近端擴張膽管與空腸Roux
5、-en-Y吻合術(shù)，同時取出狹窄上方可能存在的結(jié)石。少數(shù)肝外膽管短段狹窄，也可采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺（PTCD）或逆行胰膽管造影（ERCP）擴張狹窄段膽管并放置適當?shù)闹Ъ埽我残枰^長時間 特別要強調(diào)的是，首次合理處理最為重要！五、膽管損傷的預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科的嚴重問題，可以給病人帶來極為嚴重甚至難以恢復(fù)的后果。因此，積極預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷極其重要 u 術(shù)者應(yīng)加強責任心認真對待手術(shù)，警惕膽管系統(tǒng)的解剖變異和局部病理因素 u 保持術(shù)野的良好顯露 結(jié)扎切斷膽囊管前要確認膽囊管、肝總管和膽總管三者的解剖關(guān)系 u 結(jié)扎膽囊管時，應(yīng)使膽囊管保持無張力狀況 u 遇有膽囊動脈異常出血時，切忌在未看清出血
6、點的情況下在“血池”中盲目鉗夾 u 如順行法切除膽囊困難，可改用逆行膽囊切除，或采用部分膽囊切除術(shù) u 接近膽管處禁用電刀作電凝止血或組織分離，以防止膽管熱源性損傷 u 避免過多剝離膽管周圍組織，注意保護膽管周圍血管叢 u 腹腔鏡膽囊切除有困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 膽囊息肉和良性腫瘤第十節(jié)膽囊息肉（Gallbladder Polyps）12膽囊息肉惡性病變危險因素 直徑超過1cm，單發(fā)病變且基底部寬大 息肉逐漸增大 合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚 年齡超過60歲，息肉直徑超過2cm治療方式無癥狀有明顯癥狀每612個月超聲復(fù)查手術(shù)切除+快速病檢如惡變，需決定是否做肝切除以及淋巴結(jié)清掃范圍石蠟切片病理
7、檢查膽囊腺瘤 惡變率1.5，為膽囊癌的癌前病變，一旦確診宜手術(shù)切除膽道惡性腫瘤第十一節(jié) 膽道最常見的惡性病變；90%病人年齡50歲；女性為男性的34倍？膽囊體和底部,少數(shù)在頸部。腺癌最多見(82%），包括膽管型腺癌、胃小凹型腺癌、腸型腺癌、透明細胞腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌等17一、膽囊癌 AJCC第8版膽囊癌TNM分期標準原發(fā)腫瘤（T）分期Tis：原位癌0：Tis、N0、M0T1a：侵及固有層I:T1、N0、M0T1b：侵及肌層IIA：T2a、N0、M0T2a：腹腔側(cè)腫瘤侵及肌周結(jié)締組織，未超出漿膜IIB：T2b、N0、M0T2b：肝臟側(cè)腫瘤侵及肌周結(jié)締組織，未超出漿膜IIIA：T3、N0、
8、M0T3：穿透漿膜和/或直接侵入肝臟和（或）一個鄰近器官或結(jié)構(gòu)IIIB：T13、N1、M0T4：侵及門靜脈或肝動脈主干，或直接侵入兩個或更多肝外器官或結(jié)構(gòu)IVA：T4、N01、M0局部淋巴結(jié)（N）IVB：任何T、N2、M0任何T、任何N、M1N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 早期無特異性癥狀 腫瘤侵犯漿膜或膽囊床：右上腹痛，可放射至肩背部 晚期：觸及右上腹腫物及各種并發(fā)癥（腹脹，消瘦，貧血，肝大，黃疸，腹水，全身衰竭等）診 斷 實驗室：CEA/CA199/CA125均升高，CA199較為敏感
9、 影像學：超聲，CT，MRI 細針穿刺膽囊膽汁行腫瘤標記物檢查更有診斷意義治 療 首選手術(shù)1.單純膽囊切除術(shù)2.膽囊癌根治性手術(shù)3.膽囊癌擴大根治術(shù)4.姑息性手術(shù)部 位 上段膽管癌又稱肝門部膽管癌（最常見）中段膽管癌 下段膽管癌臨床表現(xiàn) 黃疸 膽囊腫大 肝大 膽道感染 主要轉(zhuǎn)移方式：沿膽管壁向上、向下浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移治 療 膽管癌根治性切除術(shù) 膽管癌姑息性切除術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) 胃空腸吻合術(shù)診 斷 首選超聲 ERCP（下段膽管癌）CT、MRCP 血清總膽紅素，直接膽紅素，ALP，-GT均顯著升高，CA199可能升高二、膽管癌 21上段膽管癌Bimuth-Corlett分型1.膽管損傷按部位可分為肝內(nèi)、外膽管損傷；按致傷原因分為創(chuàng)傷性膽管損傷和醫(yī)源性膽管損傷,后者占絕大多數(shù) 2.醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)，常與膽管系統(tǒng)的解剖變異、炎癥黏連及手術(shù)操作有關(guān) 3.膽管損傷在處理時首次合理處理最為重要
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