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1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀,前 言,制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件,醫(yī)療核心制度,醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的規(guī)則 有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定 協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù) “核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”,作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量 （2）防范醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全 （3）維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán) 目的：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序,醫(yī)療核心制度當(dāng)前現(xiàn)狀,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)
2、療核心制度 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,醫(yī)療核心制度內(nèi)容,2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分級(jí)制度等12項(xiàng)制度,2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度與危急值報(bào)告制度等6項(xiàng)制度,衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、會(huì)診制度 4、分級(jí)護(hù)理制度 5、值班和交班制度 6、疑
3、難病例討論制度 7、急危重患者搶救制度 8、術(shù)前討論制度 9、死亡病例討論制度,2016年修訂的18項(xiàng)核心制度,新版的核心制度（10-18項(xiàng)）,10、查對(duì)制度 11、手術(shù)安全核查制度 12、手術(shù)分級(jí)管理制度 13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、危急值報(bào)告制度 15、病歷管理制度 16、抗菌藥物分級(jí)管理制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度,首診負(fù)責(zé)制,首診負(fù)責(zé)：第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底,首診醫(yī)師：按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄；對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)
4、對(duì)癥治療，同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療,診斷明確的急、危、重病人，及時(shí)收入院，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 遇危重病人需搶救時(shí)：首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救,對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù) 醫(yī)務(wù)處：對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理,急診病人就診：首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診
5、科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,會(huì)診制度,科內(nèi)會(huì)診,科間會(huì)診,急診會(huì)診,院內(nèi)大會(huì)診,院外會(huì)診,外出會(huì)診,會(huì)診分類,會(huì)診制度,門診會(huì)診： 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診,會(huì)診制度,科間會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診
6、療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診,科間會(huì)診,病房會(huì)診： 院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則 會(huì)診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理,科間會(huì)診,會(huì)診制度,申請(qǐng)會(huì)診科室提供簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室 申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）,科間會(huì)診,被邀請(qǐng)科室會(huì)診時(shí)，病人的管床醫(yī)師陪同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。遇
7、疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療,科間會(huì)診,管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師通過HIS系統(tǒng)發(fā)出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并立即電話通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作,急診會(huì)診,會(huì)診制度,疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及擬邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員,院內(nèi)大會(huì)診,會(huì)診制度,會(huì)診由申
8、請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案,院內(nèi)大會(huì)診,本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診：由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，管床醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄,院外會(huì)診,會(huì)診制度,需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可
9、采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前,院外會(huì)診,外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任,外出會(huì)診,會(huì)診制度,外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派專家前往會(huì)診，專家會(huì)診提出診療意見，完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見,外出會(huì)診,會(huì)診注意事項(xiàng)： 1、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求 2、申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)
10、格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意,會(huì)診制度,3、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案,會(huì)診制度,護(hù)理分級(jí),分級(jí)護(hù)理制度,病情依據(jù)： 1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人 2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植 3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷,特級(jí)護(hù)理,護(hù)理要求： 1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 2、制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，
11、注意水電解質(zhì)平衡 3、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病員安全,特級(jí)護(hù)理,一級(jí)護(hù)理,病情依據(jù)： 1、病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者 2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭休克，極度衰竭 3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期,分級(jí)護(hù)理制度,一級(jí)護(hù)理,護(hù)理要求： 1、嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要 2、嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項(xiàng)護(hù)理記錄,一級(jí)護(hù)理,3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細(xì)致地護(hù)理 4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，
12、空氣新鮮，防止交叉感染 5、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食,二級(jí)護(hù)理,病情依據(jù)： 1、危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理者 2、年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者 3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等,分級(jí)護(hù)理制度,二級(jí)護(hù)理,護(hù)理要求： 1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動(dòng)。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔”，提高生活自理能力 2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)做好護(hù)理記錄,二級(jí)護(hù)理,護(hù)理要求： 3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動(dòng)鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識(shí) 4、切實(shí)做好具體的出院指導(dǎo),三級(jí)護(hù)理,病情依據(jù)： 1、一般慢性病
13、2、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，術(shù)后恢復(fù)期，正常孕婦等 3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人,分級(jí)護(hù)理制度,三級(jí)護(hù)理,護(hù)理要求： 1、指導(dǎo)病人離床下地活動(dòng)，生活自理 2、定時(shí)巡視病房，觀察病情，常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施 3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動(dòng)鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識(shí) 4、切實(shí)做好具體的出院指導(dǎo),值班與交接班制度,值班與交接班制度,一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行,二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格
14、的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班,三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將醫(yī)師排班表抄報(bào)醫(yī)務(wù)處。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位,四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以
15、保證配合臨床診療搶救需要,五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò),六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理,七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作,八、值
16、班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存,九、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過30分鐘,十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排,病例討論制度,病例討論制度,凡遇疑難病例、入院三天
17、內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論 討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加（至少有一名護(hù)士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施,疑難病例討論,管床醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備 管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中,疑難病例討論,病例討論制度,對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或
18、病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加,術(shù)前討論,討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷,術(shù)前討論,對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前討論,病例討論制度,凡死亡病例，一般
19、應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論 已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷,死亡病例討論,死亡病例討論必須明確以下問題： 一、死亡原因 二、診斷是否正確 三、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí) 四、從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 五、今后的努力方向,死亡病例討論,危重患者搶救制度,一、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度 二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情
20、況（如管床醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作,三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上 四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)。科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時(shí)到位,五、管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）和書面告知病危并簽字,六、在搶救危重病人時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑
21、要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,七、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救 用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修,查對(duì)制度,一、臨床科室的查對(duì)：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對(duì)；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對(duì)；3、給藥前的查對(duì)；4、輸血前的查對(duì) 二、手術(shù)室的查對(duì)：1、接患者時(shí)的查對(duì)；2、手術(shù)前的查對(duì)；3、深部或體腔手術(shù)，要查對(duì)器械和物品 三、藥房的查對(duì)：1、配方時(shí)查對(duì)；2、發(fā)藥時(shí)查對(duì),一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)
22、業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作,二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表，并互相監(jiān)督,五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試
23、結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告,（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名,六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)
24、師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查,八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí),手術(shù)分級(jí)四級(jí),1,手術(shù)醫(yī)師分級(jí)四級(jí),2,一、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù) 二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù) 三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù) 四、高年資主治醫(yī)師：可
25、主持三級(jí)手術(shù),各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù) 六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù) 七、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù),手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵,手術(shù)審批權(quán)限,1、一級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 2、二級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 3、三級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任審批，由副主
26、任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單,手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù),一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù) 二、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù) 三、一般診療技術(shù)：指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù),新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度分類,一、醫(yī)院由技術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；和限制度使用技
27、木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度,新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度程序,二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評(píng)估和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作,一、檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍 二、心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍 三、醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 四、病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍,危急值報(bào)告制度分類及范圍,接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的管床醫(yī)師，若管床醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師 1、門、急診
28、醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí),危急值報(bào)告制度處理時(shí)限,2、普通“危急值”報(bào)告當(dāng)日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診“危急值”在急診報(bào)告后2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊 3、接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)管床醫(yī)師對(duì)“危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄,患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡,病歷管理制度門診病歷,患者離院時(shí)
29、，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時(shí)帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字,患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時(shí)保存使用，出院時(shí)門診病歷由患者帶走,患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評(píng)、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室 病案室接收科室病歷資料時(shí)必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，對(duì)存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時(shí)內(nèi)送回,病歷管理制度出院病歷,病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),一、非限制使用級(jí)抗菌藥物
30、：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 二、限制使用級(jí)抗菌藥物:與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用,抗菌藥物分級(jí),三、特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物,醫(yī)務(wù)處按規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理知識(shí)的培訓(xùn)： 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取
31、得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格 2、中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán),抗菌藥物分級(jí)管理要求,3、臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)我院抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意簽字后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物,4、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員，由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性專業(yè)的副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師擔(dān)任 5、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做
32、好相關(guān)記錄,臨床用血審核制度,一、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血 二、經(jīng)治醫(yī)師提出輸血申請(qǐng)后，需要上級(jí)醫(yī)師審核簽字同意后方可向輸血科申請(qǐng) 三、輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血知情同意書后方可申請(qǐng)輸血,四、根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法要求，申請(qǐng)輸血量800毫升以下的，由具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，方可備血（急診用血除外）,五、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血（急診用血除外）,六、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診或由輸血科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可備血（急診用血除外）,總 結(jié) 語,核心制度是醫(yī)療的核心，也是醫(yī)療活動(dòng)的生命，每一條核心制度都是用生命的代價(jià)獲取的總結(jié)，我們只有把核心制度落實(shí)到我們醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)方面、每一個(gè)環(huán)節(jié)，我們才能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,Thank You !,
十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀.ppt
