《急性化膿性腹膜炎》ppt.ppt

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急性化膿性腹膜炎,主要內(nèi)容,第一部份急性彌漫性腹膜炎1.腹膜的解剖及生理2.腹膜炎的分類病理生理臨床表現(xiàn)及診治第二部份腹腔膿腫1.膈下膿腫2.盆腔膿腫3.腸間膿腫,目的要求,掌握急性化膿性腹膜炎病因病理、臨床表現(xiàn)和診斷。掌握診斷性腹腔穿刺、剖腹探查及手術(shù)治療指征。熟悉常見腹腔膿腫的治療。,腹膜的解剖及生理,腹膜的解剖(一),腹膜是一層很薄的漿膜，分臟層和壁層。臟層腹膜–覆蓋內(nèi)臟表面，形成漿膜層以及網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶，固定內(nèi)臟器官壁層腹膜–覆蓋于腹壁、橫膈臟面、盆壁內(nèi)面,神經(jīng)支配,壁腹膜——體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)支配，對各種刺激敏感，定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,神經(jīng)支配,臟腹膜——自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部。重刺激時常可引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。,大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。①豐富的血液供應(yīng)②大量的脂肪組織③包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通,腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通,(二)腹膜的生理功能,1、分泌功能–每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟，當(dāng)受刺激時分泌增多。2、吸收功能–有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液、血液、空氣。上腹大于下腹。3、防御功能–滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物。下腹大于上腹。4、修復(fù)功能–當(dāng)腹膜受損時，纖維蛋白滲出沉積形成粘連，防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織。但廣泛粘連易引起腸梗阻。,急性彌漫性腹膜炎(Acutediffuseperitonitis),(一)概述,由于細(xì)菌感染、損傷或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎癥。是外科常見危重疾病，多需手術(shù)治療才能挽救病人生命。,(二)分類,(1).按發(fā)病機(jī)制分類：a.繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis)：最常見,繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥。b.原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis)：少見，腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥，或病因不明之腹膜炎。,(二)分類,(2).按病因分類：a.非細(xì)菌性–肝破裂、大血管破裂出血早期無細(xì)菌，但6一8小時后均要繼發(fā)細(xì)菌感染；b.細(xì)菌性–幾乎所有的腹膜炎都是細(xì)菌性。(3).按臨床經(jīng)過分類：急性、亞急性和慢性,(二)分類,(4).按累及范圍分類：a.局限性–病變局限于腹部一個象限(即1/4)。b.彌漫性–病變已超過腹部一個象限。,繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis),定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。占整個腹膜炎的98%。病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬桿菌，多為混合感染。,繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis),病因：空腔臟器炎性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等；空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷；腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；手術(shù)污染及并發(fā)癥：術(shù)中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏。,繼發(fā)性腹膜炎常見原因,,原發(fā)性腹膜炎(primaryperitonitis),定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎，又稱自發(fā)性腹膜炎。多見于10歲以下的兒童和嬰兒。常因抵抗低下，在上感、丹毒、腎病等疾病的過程中發(fā)生。發(fā)病率占2%。病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。,細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑1.血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎;嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。2.逆行性感染:由生殖道進(jìn)入腹腔、如淋病性腹膜炎。3.直接擴(kuò)散：如泌尿系感染時，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4.透壁性感染：當(dāng)肝硬化腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等抵抗力下降時，細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔。,急性腹膜炎的病理,(一).分泌作用--消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖.(二).腹膜吸收--吸收腹腔液時,細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時處理可導(dǎo)致病人死亡.(三).腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.,急性腹膜炎的病理生理,,急性腹膜炎臨床表現(xiàn)(clinicalsituation),（一）癥狀,（1）.腹痛：持續(xù)性劇痛，是最主要的臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。（2）.嘔吐：早期為反射性嘔吐(胃內(nèi)容物)，后期為麻痹性腸梗阻所致(黃綠色膽汁，甚至中褐色糞樣內(nèi)容物)。,（一）癥狀,（3）.體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快，體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。（4）.全身反應(yīng)：表情痛苦，煩燥不安，卷曲臥位，發(fā)熱;口干，眼眶凹陷，皮膚彈性差，呼吸脈搏增快，血壓下降等重度脫水，代謝性酸中毒，休克表現(xiàn)。,（二）腹部體征,腹部檢查一般按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行。急腹癥時可按視、聽、叩、觸順序進(jìn)行，以避免因腹部觸診影響腸鳴音的聽診。腹部觸診：由淺入深，先健后患，左下方按逆時針方向進(jìn)行。,（二）腹部體征,（1）視：腹脹,腹式呼吸減弱或消失;腹脹加重是病情惡化的一項重要標(biāo)志。（2）聽：腸鳴音減弱或消失。（3）叩：胃腸脹氣呈鼓音，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時可叩出現(xiàn)移動性濁音。（4）觸：腹膜刺激征–即壓痛反跳痛腹肌緊張;肌緊張重者可有板狀腹(胃腸或膽囊穿孔)。（5）直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔膿腫。,（三）輔助檢查,1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。,（三）輔助檢查,2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。,（三）輔助檢查,3.B超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿:部位:兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方。注意:穿刺處應(yīng)叩診有移濁才能穿刺。,（三）輔助檢查,4.腹穿:,（三）輔助檢查,5.CT：腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器病變。,（四）輔助檢查,6.直腸指檢：直腸前壁飽滿觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7.陰道檢查或后穹隆穿刺。,診斷(diagnosis),1.有無腹膜炎存在(1)癥狀：腹痛，嘔吐，發(fā)熱；(2)體征：腹膜刺激征，腹部壓痛，反跳痛，肌張力增高，有移濁，腸鳴減弱或消失，腹穿:抽出膿性液體（性質(zhì)如上述）；(3)血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。,診斷(diagnosis),2.性質(zhì)(１)繼發(fā)性:病變局限于腹部-腹痛先局限后彌漫，逐漸加重。先腹痛后發(fā)熱。腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細(xì)菌；(2)原發(fā)性:先有上感或其他感染病史,先發(fā)熱后腹痛，腹穿細(xì)菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為主的細(xì)菌。3.原發(fā)病變部位根據(jù)病史，查體，輔助檢查可確診。,治療(treatment),一．非手術(shù)療法適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（l）體位：半臥位（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：,治療(treatment),二.手術(shù)治療1.手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后（一般不超過12小時），癥狀及體征不緩解反而加重者；（2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。,治療(treatment),2.手術(shù)治療方法（1）麻醉方法：（2）處理原發(fā)?。海?）清理腹腔：（4）引流：,治療(treatment),（2）處理原發(fā)?。呵锌谶x擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。探查：保護(hù)腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為了找到病灶可分離一部分粘連。,治療(treatment),處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間不超過12小時，可做胃大部切除術(shù)。壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死的小腸盡可能切除吻合。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。,治療(treatment),（3）清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗，有助于降溫。是否放入抗生素？腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利引流。,治療(treatment),（4）充分引流：目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物：硅管；乳膠管；煙卷等。引流指征：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已形成局限性膿腫。,腹腔膿腫abdominalabscess,概述,膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。,概述,◆膈下膿腫(subphrenicabscess)◆盆腔膿腫(pelvicabscess)◆腸間膿腫(interloopabscess)◆其它膿腫：,膈下膿腫subphrenicabscess,定義：膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫。,膈下膿腫subphrenicabscess,左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙膈下間隙左肝下前左肝下間隙肝下間隙左肝下后右肝下間隙腹膜外間隙,,,,,膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫,腹腔膿腫病理,1.感染途徑（1）積聚（2）細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)2.發(fā)生率70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。,腹腔膿腫病理,4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。,腹腔膿腫臨床表現(xiàn)（一）,①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。,腹腔膿腫臨床表現(xiàn)（二）,②局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。,腹腔膿腫診斷和鑒別診斷（一）,1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視：患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。,腹腔膿腫診斷和鑒別診斷（二）,3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。,腹腔膿腫診斷和鑒別診斷（三）,6.在CT、B超或X線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，,,,治療,1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷??；可在局麻下施行；一般不會污染游離腹腔；引流效果好。適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。,治療,2.切開引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口,（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口,適應(yīng)證：肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。,（2）經(jīng)后腰部切口,適應(yīng)證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下緣做切口。切除第12肋，平第1腰椎切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔。,經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置,經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫,盆腔膿腫pelvicabscess,盆腔膿腫臨床表現(xiàn)及診斷,病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。,盆腔膿腫臨床表現(xiàn)及診斷,癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀——里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等。體征：腹部無陽性體征直腸指診：肛門括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感。陰道檢查或后穹隆穿刺：腹部B超或直腸B超：CT,盆腔膿腫治療,1.較小或未形成時——非手術(shù)治療：抗生素、坐浴、理療、溫?zé)峁嗄c等。2.膿腫較大者——手術(shù)治療,腸間膿腫interloopabscess,腸間膿腫臨床表現(xiàn),指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫?？蓡伟l(fā)，可多發(fā)，可出現(xiàn)粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。膿腫破潰入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。,腸間膿腫診斷,X線檢查：腸壁間距增寬，局部腸袢積氣B超：CT：,腸間膿腫治療,1.非手術(shù)治療抗生素、物理透熱、全身支持治療2.手術(shù)非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻3.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù),