家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書.doc

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. 家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 甲方：????? 家庭住址：澗頭集鎮(zhèn)? ? 居委會（村） ????? 家庭簽約代表姓名和聯(lián)系電話：?? ? 乙方：?? 簽約醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話：?? ? 管理指導單位：澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 二級以上簽約醫(yī)院： 團隊成員：?? 為更好地滿足居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務需要，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，根據(jù)國家、省、市關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務工作的政策要求，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為乙方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。 一、協(xié)議服務內(nèi)容 協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務： （一） 基本服務 1、基本醫(yī)療服務。常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的一般門診診療；提供專業(yè)就醫(yī)路徑指導，協(xié)助預約上級醫(yī)院門診、檢查和轉(zhuǎn)診；對診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者進行規(guī)范化治療指導，開具慢性病長期用藥處方。 2、基本公共衛(wèi)生服務。提供國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中涉及簽約家庭和個人的公共衛(wèi)生服務。 3、健康管理服務。簽約醫(yī)生通過健康查體和定期隨訪掌握簽約家庭成員的健康狀況，開展健康評價、健康咨詢、健康指導和危險因素評估等。 （二）個性化服務 乙方根據(jù)自身的服務能力，針對不同人群的需求，設(shè)定了幾種綜合個性化服務包（具體內(nèi)容和收費標準另附），供甲方自主選擇。 （3） 醫(yī)保定點服務 甲方家庭成員醫(yī)保門診慢性病患者 自愿選擇 澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作為醫(yī)保首選定點醫(yī)療機構(gòu)。 二、接受簽約服務的家庭成員及簽約服務包 姓 名 性別 年齡 與簽約人 關(guān)系 選擇基礎(chǔ)包類型 選擇個性化服務包類型 三、權(quán)利與義務 （一）甲方 1、主要權(quán)利：自愿選擇簽約服務團隊和服務項目；享有與家庭醫(yī)生約定好的服務項目；監(jiān)督簽約服務內(nèi)容的規(guī)范實施，及時反饋或舉報乙方在服務過程中的不規(guī)范行為。 2、主要義務：接受簽約服務的家庭成員應當將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息、資料如實告知乙方；主動配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關(guān)措施；首診選擇在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按病情需要根據(jù)簽約醫(yī)生建議逐級轉(zhuǎn)診；維護家庭醫(yī)生的尊嚴，支持配合家庭醫(yī)生工作。自愿選擇收費個性化簽約服務包的，按標準繳納簽約服務費。 （二）乙方 1、主要權(quán)利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內(nèi)，得到合理勞務報酬。 2、主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）提供24小時應診；嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務，保守患者個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，不得亂收費、多收費。 四、其他約定 1、甲方對乙方服務不滿意，可以向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心反映投訴，也可提請區(qū)（市）衛(wèi)生計生局協(xié)調(diào)解決。 2、本協(xié)議如與國家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準。 3、協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。 4、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲方簽約代表簽約之日起生效。 甲方簽約代表(簽字): 年 月 日 乙方：(蓋章) 簽約醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 4 可編輯修改