市政工程監(jiān)理表格 (2)

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1、 TOC \o "1-3" \h \z \u 工程開工/復工報審表  PAGEREF _Toc279937907 \h 1 市政基礎設施工程 2 施工組織設計（方案）報審表 2 市政基礎設施工程 4 分包單位資格申請審核表 4 報驗申請表 5 市政基礎設施工程 6 工程款支付申請表 6 監(jiān)理工程師通知回復單 7 工期監(jiān)時延長申請表 8 市政基礎設施工程 9 費用索賠申請表 9 市政基礎設施工程 10 工程材料/構配件/設備報審表 10 工程竣工報驗單 11 監(jiān)理工程師通知單 12 市政基礎設施工程 13 工程暫停令 13 市政基礎設施工程 14

2、工程款支付證書 14 工程臨時延期審批表 15 市政基礎設施工程 16 工程最終延期審批表 16 費用索賠審批表 17 監(jiān) 理 工 作 聯(lián) 系 單 18 工 程 變 更 單 19 工程項目施工管理機構審查表 20 質量缺陷/隱患處理表 22 部位/單位工程質量復核驗收表 23 收 文 登 記 本 24 發(fā) 文 登 記 本 25 市政基礎設施工程 工程開工/復工報審表 工程名稱： 編號： 致 ：

3、 (監(jiān)理單位) 我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復工指令。 附： 1．開工報告 2．(證明文件) 承包單位(章) 項目經理

4、 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 施工組織設計（方案）報審表 工程名稱：

5、 編號： 致： (監(jiān)理單位) 我方已根據施工合同的有關規(guī)定完成了 工程施工組織設計(方案)的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附：施工組織設計(方案) 承包單位：(章) 項目經理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

6、 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 分包單位資格申請審核表 工程名稱： 編號： 致：

7、 (監(jiān)理單位) 經考察．我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。 附：1．分包單位資質材料； 2．分包單位業(yè)績材科。

8、 分包工程名稱(部位) 工程數量 擬分包工程合同額 分包工程占全部工程

9、 合 計 承包單位(章)： 項目經理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構：（章）

10、 總監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 報驗申請表 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位)

11、 我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗表，請予以審查和驗收。 附件： 承包單位(章)： 項目經理：

12、 日 期： 審查意見： 項目監(jiān)理機構：（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

13、日 期： 市政基礎設施工程 工程款支付申請表 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位) 我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設單位應在 年 月 日前支付該項工程款共(大寫) (小寫： )，

14、現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。 附件： 1． 工程量清單； 2． 計算方法。

15、 承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 市政基礎設施工程 監(jiān)理工程師通知回復單 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位) 我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工

16、作。現(xiàn)報上，請予以復查。 詳細內容： 承包單位：(章) 項日經理： 日 期： 復查意見：

17、 項目監(jiān)理機構：（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 ： 日 期： 市政基礎設施工程 工期監(jiān)時延長申請表 致： （監(jiān)理單位） 根據施工合同條款 條的規(guī)

18、定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準。 附件： 1． 工程延期的依據和工期計算 合同竣工日期： 申請延長竣工日期： 2、證明材料 承包單位：（章） 項目經理：

19、 日 期： 工程名稱： 編號： 市政基礎設施工程 費用索賠申請表 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位) 根據施工合同條款 條的規(guī)定．由于 的原因．我方要求索賠

20、金額(大寫) ，現(xiàn)報上，請予以批準。 索賠的詳細理由和經過： 索賠金額的計算： 附：證明材料 承包單位：（章） 項目經理： 日 期 ：

21、 市政基礎設施工程 工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位) 我方于 年 月 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)?，F(xiàn)將質量證明文件和自檢結果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件：1．數量清單

22、 2．質量證明文件 3．自檢結果 承包單位：(章) 項目經理 ：

23、 日 期 ： 審查意見： 經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬

24、定部位。 項目監(jiān)理機構：（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 ： 日 期： 市政基礎設施工程 工程竣工報驗單 工程名稱：

25、 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方已按合同要求完成了 工程，經自檢 合格，請予以檢查驗收。 附件： 承包單位(章)： 項目經理：

26、 日 期： 審查意見： 經初步驗收，該工程 1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設標準； 3、 符合/不符合設計文件要求； 4、 符合/不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師：

27、 日 期 ： 市政基礎設施工程 監(jiān)理工程師通知單 工程名稱： 編號： 致： 事由： 內容： 項目監(jiān)理機構：（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

28、 日 期： 市政基礎設施工程 工程暫停令 工程名稱： 編號： 致： (承包單位) 由于

29、 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位(工序)實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構

30、：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 市政基礎設施工程 工程款支付證書 工程名稱：板芙鎮(zhèn)順景工業(yè)園22米道路（里溪大道） 編號： 致： (建設單位) 根據施工合同的規(guī)定，經審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期支付工程款共（大寫）： 元整 (小寫： 元 )。請按合同規(guī)定和時付款。

31、 其中： 1．承包單位申報款為： 2．經審核承包單位應得款為： 3．本期應扣款為： 4．本期應付款為：

32、 附件： 1．承包單位的工程付款申請表和附件； 2．項目監(jiān)理機構審查記錄。 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師：

33、 日 期： 市政基礎設施工程 工程臨時延期審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位） 根據施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經過審核評估： 暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工 期）從原來的

34、 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明： 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 工程最終延期審批表 致： (承包單位) 根據施工合同條款 條的規(guī)定，我方

35、對你方提出的 工程延期申請(第 號)要求延長工期日歷天的要求，經過審核評估： □最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期(包括已指令延長的工期)從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。

36、 □不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明： 項目監(jiān)理機構 ： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 工程名稱

37、： 編號： 市政基礎設施工程 費用索賠審批表 工程名稱： 編號： 致：中山市永益建筑有限公司 根據施工合同條款 35.1 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 01號），索賠（大寫） ，經我方審核評估： □ 不同意此項索賠。

38、 □ 同意此項索賠金額為〔大寫〕 同意索賠的理由：根據中華人民共和國合同法 、建筑工程施工合同的規(guī)定。本次索賠事件符合建筑施工合同的通用條款35.1⑷,發(fā)包人應承擔違約責任,賠償因其違約給承包人造成的經濟損失,順延延誤的工期。具體違約數額由甲乙雙方協(xié)商解決。經現(xiàn)場監(jiān)理審核，實際誤工人數為： 延誤工日為： 索賠金額的計算：

39、 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 市政基礎設施工程 監(jiān) 理 工 作 聯(lián) 系 單 工程名稱： 編號： 致： 事由： 內

40、容： 單 位：（章） 負責人： 日 期： 市政基礎設施工程 工 程 變 更 單 工程名稱： 編號： 致： (監(jiān)理單位) 由于 原因，茲提出

41、 工程變更(內容見附件)，請予以審批。 附件： 提出單位：（章）

42、 代表人： 日期： 一致意見： 建設單位代表 設計單位代表 項目監(jiān)理機構 簽

43、字： 簽字： 簽字： 日期 日期 日期 市政基礎設施工程 工程項目施工管理機構審查表 工程名稱： 編號： 項目名稱 審查內容 審查結果 備注 組織機構 質量管理體系 符合/不符合 技術管理體系 符合/不符合 質量保證體系 符合/不符合 管理制度 質量管理制度 建立健全/不建立健全 技術管理制度

44、 建立健全/不建立健全 專職管理人員資格證 項目經理 符合/不符合 項目技術負責人 符合/不符合 項目質量保證負責人 符合/不符合 項目安全管理負責人 符合/不符合 質量檢查員 符合/不符合 施工員 符合/不符合 試驗員 符合/不符合 材料員 符合/不符合 特種作業(yè)人員上崗證 審查意見和結論 監(jiān)理工程師： 日期： 市政基礎設施工程 檢測/試驗

45、室審查表 工程名稱： 編號： 序號 考核項目 考核內容 考核結果 備注 1 資質 資質等級證書、計量認證合格證書、實驗室認可證明文件 符合/不符合 2 檢測（試驗） 能力 檢測（試驗）能力表 符合/不符合 實際操作考查 符合/不符合 3 儀器設備 設備配置情況 符合/不符合 計量檢定/校準證明文件 符合/不符合 運行狀態(tài)檢查、設備運行記錄 符合/不符合 4 管理制度 質量管理手冊、試驗記錄、技術檔案 符合/不符合 5 人

46、員 試驗室負責人 符合/不符合 技術人員 符合/不符合 操作人員 符合/不符合 6 試驗環(huán)境 對本工程申請開展試驗項目的試驗環(huán)境的要求 滿足/不滿足 考核結論 經考核審查，符合 項，不符合 項。同意開展試驗項目 項，不同意開展試驗項目 項。同意開展檢測/試驗的項目如下： 監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 質量缺陷/隱患處理表 工程名稱： 編號： 致：

47、 （承包單位） 你單位施工的 工程的 部位/工序存在以下質量缺陷/隱患，請按 規(guī)定進行整改，整改結束后通知監(jiān)理工程師進場復查： 項目監(jiān)理機構：（章） 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 致： （監(jiān)理單位） 貴單位通知整改

48、的質量缺陷/隱患，我單位已經按 要求整改完畢，請進行場進行復查。 承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 工程 部位/工序存在的質量缺陷/隱患經復查，已經按要求整改完畢，質量缺陷/隱患已經消除，同意進入下一部位/工序施工。 項目監(jiān)理機構：（章） 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 市政基礎設施工程 部位/單位工程質量復核驗收表 工程名稱： 承包單位： 編號：

49、 根據第 號報驗申請表，我單位于 年 月 日對 部位/單位工程進行質量復核驗收。驗收結果如下： 項目 驗 收 結 果 實測實量 本部位/單位工程實測實量選取了 至 段合共 延長米/平方米/跨/井段，共抽樣檢查 工序/部位，其中合格 道/個，合格率為 （%），本部位/單位工程實測實量檢查結果為合格/優(yōu)良。需要整改的問題有： 附件：工程測量核驗資料 專業(yè)監(jiān)理工程師：

50、 日期： 外觀質量 本單位工程/部位外觀檢查了全部 項，其中合格 項，合格率為 （%），外觀質量評定為合格/優(yōu)良。需要整改的問題有： 附件：外觀質量評分表 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 質量保證資料 本單位工程/部位質量保證資料進行了全面檢查，其中符合 項，不符合 項，資料評分為 分，資料質量等級為合格/優(yōu)良。需要補充完善的資料有： 附件：質量保證資料評分表 專業(yè)監(jiān)理工程師

51、： 日期： 綜合質量評定 本單位工程/部位工程質量經實測實量、外觀檢查、質量保證資料三方面進行檢查，綜合得分為 分，綜合評定質量等級為合格/優(yōu)良。 附件：外觀檢查、實測實量、質量保證資料、綜合評分表 項目監(jiān)理機構：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日 市政基礎設施工程 收 文 登 記 本 工程名稱： 編號： 序號 收文單位 文 件 名 稱 簽 名 日期

52、 市政基礎設施工程 發(fā) 文 登 記 本 工程名稱： 編號： 序號 發(fā)文單位 文 件 名 稱 簽 名 日期

53、 簽到表 時 間： 年 月 日 地 點： 工程名稱： 參加單位 姓名 聯(lián)系電話

54、 第 28 頁 設計圖紙會審記錄（一） 工程名稱 地 點 建設單位 建筑面積 （道路長度） 工程造價 設計單位 結構類別 層 數 層 施工單位 承包范圍 道路、人行道、公交候車亭、雨水管道和道路照明工程 會審時間

55、 地點： 圖 紙 編 號 參 加 會 審 單 位 名 稱 參 加 人 姓 名 （簽字） 工程負責人： 共 頁 第 頁 注：1、設計圖紙未經會審不得進行施工，經會審確定后即為正式文件。 2、本“記錄”一式 四 份，分送設計、建設、施工、監(jiān)理單位 一 設計圖紙會審記錄（二） 序號 審圖意見 會審確定 1 加寬道路、修復后路面無路面標線、交通標牌施工節(jié)點設計，是否施工？ 2 非機動車道與人行道交界處是否用花崗巖壓條分隔？ 3 臺階無砌體做法，無側面裝飾做法，是否需抹灰和貼面磚？ 4 照明管線換跨橋涵部分無法覆土，是否明裝？ 5 穿車行道玻璃鋼管是否需砼包裹？ 6 路燈基礎接地扁鋼長度未明確？ 7 7WL1（K106+000）與B標段接口處管線如何處理？ 設計人員簽名: (蓋章) 年 月 日 記錄人: