靜脈用胺碘酮

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1、靜脈用胺碘酮 蚌埠市中心醫(yī)院 幾個問題 ? 靜脈和口服用藥作用一致嗎？ ? 靜脈用藥需用負荷量嗎？ ? 有日用藥最大量嗎？ ? 可用于所有快速心律失常嗎？ ? QT延長需停藥嗎？ ? 何時加用口服制劑？ ? 靜脈和口服用藥副作用相同？ ? 復發(fā)需再負荷嗎？ ? CAST試驗告訴我們什么？ 胺碘酮的歷史 l 1961年合成 l 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用 l 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用 l 八十年代初美國用它治療頑固性心律失常,因劑量大(負荷劑量達37.8g,維持量達1.2g/d),出現(xiàn)嚴重毒副作用,胺碘酮的臨床應用進入低潮

2、l 1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST I和II)的結果表明, IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑 l 重新評價胺碘酮治療心律失常的地位 l BASIS, CAMIAT, EMIAT等臨床結果充分肯定了胺碘酮的地位 l 1990年確立在心律失常治療中地位 電生理作用 ? 多因素作用 – III類藥物：鉀通道阻滯,延長動作電位時程 靜脈給藥時主要作用 – 鈉通道阻滯(輕度) – 鈣通道阻滯(輕度) – 非競爭性抑制、b腎上腺素能受體 ? 延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期) 廣譜抗心律失常藥物 藥理作用（

3、1） ? 抗心律失常作用 è 減慢竇性心律 è 延長心肌動作電位時程和有效不應期 è 減慢心房、房室結和房室旁路的傳導 可用于預激伴房顫 藥理作用（2） l 抗心肌缺血作用 è 降低外周阻力并且減慢心率,從而降低心肌耗氧量 è 直接作用于冠脈血管平滑肌,增加冠脈流量 è 負性肌力作用輕或無 è 降低主動脈壓和外周阻力,從而維持心輸出量 心電圖改變 ? PR間期延長 ? 目前認為QT可延長至0.50 -0.55s ? QRS波通常不增寬 ? 可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波口服 靜脈 達峰時間 (Tmax) 2.5-5小時 15-30分鐘 半衰期(T

4、 ) 20-100天 最短可在數小時之內 生物利用度 50% 蛋白結合率 67%-98% 67%-98% 組織分布 肺、肝、腎、心、脂肪等 肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積 脂肪 脂肪 代謝/代謝產物 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄 膽汁,糞便,腎排泄極少 膽汁,糞便,腎排泄極少 1/2 靜脈應用胺碘酮適應癥： 室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 寬QRS波心速,性質不明 器質性心臟病,心功能不全并快速心律已用過I類藥物無效 § 用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫

5、 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻報告結果不一,總的來說不太好 ——主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上 § 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果（300mg,一次靜注） § 口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者,靜脈胺碘酮可用于急性再負荷 應用適應癥 § 胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早,短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 § 不論那種快速心律失常,如果有心功能不全,胺碘酮可以作為首選的藥物治療 靜脈胺碘酮的用法 § 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 § 靜脈負荷量3～5mg/kg,稀釋后10分鐘內靜注。如果需要,15～30分鐘后或以后需要

6、時可重復1.5～3mg/kg § 靜脈維持量應在負荷量之后立即開始,開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據病情減量。具體要根據病情決定 § 靜脈維持最好不超過4～5天。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間 § 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況,可以再給一劑負荷量后將維持量增加 靜脈胺碘酮的劑量 § 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一,一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量 § 只要病情需要,在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量24h總量不超過2000 - 3000mg 胺碘酮合并用藥注意 (1)與華法令合用 增加華法令濃度100% (2)與地高辛合

7、用 增加地高辛濃度70% (3)與普魯卡因胺合用 增加普胺濃度55% (4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度 與以上藥物合用需減量！ l 禁止與致尖端扭轉型室速的藥物合用 l 謹慎與β受體阻滯劑使用,不宜鈣拮抗劑合用 l 術前應通知麻醉師,病人正服用胺碘酮 靜脈應用胺碘酮的注意事項 § 不同病人用量、反應均不同,沒有一個固定的公式可循,要因人而異 § 靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用,Ⅲ類作用不明顯,短時間內使用不會造成QT延長、竇緩等現(xiàn)象 § 靜脈用藥時間過長,也會出現(xiàn)口服給藥的效應,出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多 靜脈應用胺碘酮的注意事項 §

8、必須在CCU進行,嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用 § 劑量要準確,盡量用輸液泵 § 注意避免靜脈炎,最好用中心靜脈給藥 § 負荷量靜注的速度不能過快,否則極易造成低血壓,在10分鐘以上完成,也可在30分鐘內快速靜滴 § 每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖,記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數 口服與靜脈胺碘酮的關系 § 胺碘酮的藥代動力學特點,其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度 § 目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法,沒有有關的臨床試驗資料 § 靜脈用藥首天即可同時開始口服 心律失常復發(fā)后的再負荷 ? 胺碘酮在減量

9、或口服維持治療期間,可能因為劑量過小而造成復發(fā) ? 因為胺碘酮藥代動力學的特點,單純改變維持量是不能奏效的,應該進行再負荷 ? 室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷,其用藥方法與開始用藥并無太大差異,但一般用量較起始負荷小 ? 靜脈再負荷大約是起始負荷量的60%,但應根據情況因人而異 ? 再負荷后改為新的維持量,一般要大于原來的維持量 靜注胺碘酮不良反應 不良反應： (1)短時內靜注,幾無促心律失常 (2)低血壓反應—多巴胺糾正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力藥 (4)心率減慢—必要時起搏 (5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥 機制：(1)不清楚 (2)可能

10、與抗交感有關 (3)部分與多通道阻滯有關 長期應用胺碘酮副作用(1) 肺纖維化 0.4 QD 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個月 服藥第二年 胸片/6個月 長期應用胺碘酮副作用(2) 甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 T4?T3 治療病例 T3ˉ 正常反應 甲亢反應 T3- 發(fā)生率 1-2% 甲減反應

11、 TSH- 發(fā)生率 2-4% 口服胺碘酮應用中的有關問題 l 口服 è 負荷量：600mg/d,每天3次,持續(xù)8-10天 è 維持量：100-400mg/d(宜根據個體反應采用最小有效劑量) è 抗室律不齊>抗房律不齊 因人而異！ ? 注意隨訪 § 最好每月隨訪一次 § 隨訪中除常規(guī)檢查外,應定期做心電圖,每半年查甲狀腺功能,肝功能,每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖,了解有關心律的各種信息 § 為避免肺纖維化的副作用,隨訪中特別注意詢問有無咳嗽,呼吸困難,肺部聽診中注意有無啰音,以便及早發(fā)現(xiàn),及早檢查和治療 口服胺碘酮應用中的有關問題 關于用藥

12、后QT間期的改變 § 口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長,T波切跡,u波明顯,T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象,這是藥物效應的表現(xiàn) § 雖然胺碘酮延長QT,但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥,人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據的 § 只有在發(fā)生低血鉀,或與其他延長QT的藥物協(xié)同時,才有產生扭轉性室速的可能 關于甲狀腺功能的改變 § 胺碘酮分子結構內含有碘,可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用,甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑,用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高,反T3（rT3）增高,而總T3正常。此種變化并不說明已經出現(xiàn)了甲狀腺的副作

13、用,沒有必要停藥 § 甲狀腺功能化驗輕度異常,可以在不停藥的情況下密切觀察 § 明顯的化驗改變伴有癥狀,只有停藥 § 惡性心律失常無法停藥者,可在服用調節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎上,繼續(xù)使用胺碘酮 關于停藥和換藥 § 胺碘酮的消除半衰期特別長 § 停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間,以至產生心律失常已經治愈,不必用藥的錯覺 § 停藥后立即換用其他抗心律失常藥,不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出,才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用 § 注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾） 可達龍的特點 l 多因素作用,廣譜——抑制心律失常,降低死亡率

14、 l 負性肌力作用輕或無,維持心輸出量——不影響心功能,適用于心功能不全者 l 舒張外周及冠狀血管——抗心肌缺血,適用于缺血性心臟病 l 強有力的抗纖顫作用——房顫或房撲心臟轉復后維持竇律最有效 l 減慢房室結的傳導——有效控制房顫房撲心室率 l 不產生室內傳導障礙——不產生束支傳導阻滯 l 延長QT間期,但QT離散度小——致心律失常作用極小 l 小劑量即有效,相對生物利用度高——理想的危險與效益比率 從CAST研究中得到的啟示 CAST試驗否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的觀點,使人們意識到,抗心律失常治療并不是對所有病人都有益處,在某些情況下可能帶來不良后果,評

15、價抗心律失常藥物的療效不能單憑其對心律失常本身的作用,更重要的是其對心律失常死亡率和總死亡率的影響 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降 § Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療,其他Ⅰa藥物若無明確適應癥不應使用 § Ⅰb類美西律仍在使用 § 在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 § Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類由于明顯的負性肌力作用,負性傳導作用,促心律失常作用,在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降,在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 β-阻滯劑的應用日益增多

16、 § β-阻滯劑能夠減少猝死,改善心功能,改善缺血,減少心衰病人的總死亡率,提倡使用 § 在已使用胺碘酮的病人,聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高,一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 § 不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 Ⅲ類藥物在治療中占有主導地位 CAST試驗后,胺碘酮應用逐漸增多 危重心律失常病人主張早用 非器質性心臟病的心律失常一般不宜應用 § 在下列適應征中首選胺碘酮： ——威脅生命的室速或室顫(猝死存活者) ——心肌梗塞后心律失常 ——心律失常伴心功能不全 ——房顫、房撲的

17、轉律和竇律的維持 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 胺碘酮以外的Ⅲ類藥物 § 索他洛爾可以用于惡性心律失常 § 副作用與劑量有關,隨劑量增加扭轉性室速的發(fā)生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用,當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥 § Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物,初步觀察電生理作用與胺碘酮相似,尚需進一步臨床觀察 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 鈣通道阻滯劑 目前尚無前瞻性試驗評價鈣拮抗劑治療室性心律失常的病人 一般而言,鈣拮抗劑在治療室性心律失常中的作用不大 用于部分特發(fā)性室速的治療 知識改變命運 2 / 2