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1、受限空間平安檢查記錄
序號
檢查內(nèi)容
存在問題
是否整改
結(jié)論
1
專項(xiàng)方案編制，組織機(jī)構(gòu)建立
□已編制審批 口未編制審批 □己建立 口未建立
2
特種作業(yè)人員持證
□持有效證件
□證件超期
□無證件
3
設(shè)備、機(jī)具
□設(shè)備完好 口附件齊全 口附件缺少 口設(shè)備擺放位置與距 離不夠
4
受限空間作業(yè)許可證
口作業(yè)許可證在有效 期內(nèi)
口作業(yè)許可證超有效 期
口無作業(yè)許可證
5
警示、提示、警戒設(shè)置
口警示、提示設(shè)置
□警示、提示未設(shè)置 口設(shè)置警戒帶（線）
□未設(shè)置警戒帶（線） 口進(jìn)出口未掛準(zhǔn)入證
6
監(jiān)
2、督（護(hù)）
口設(shè)專職監(jiān)督（護(hù)）
□未設(shè)專職監(jiān)督（護(hù)）
工程名稱:
日期： 年 月 日
7
平安教育交底
口進(jìn)行平安技術(shù)交底 口未進(jìn)行平安技術(shù)交 底
口交底人員未簽字
8
進(jìn)入受限空間（可燃?xì)怏w）
口可燃?xì)怏w爆炸上限 嚴(yán)禁進(jìn)入
口可燃?xì)怏w爆炸下限 可進(jìn)入作業(yè)
9
吹掃、蒸煮置換
口吹掃蒸煮
口未吹掃蒸煮
10
隔斷
口加盲板、隔離、掛牌 口未加盲板、隔離、掛 牌
11
通風(fēng)設(shè)備
口防爆區(qū)域采用防爆 設(shè)備
口防爆區(qū)域采用非防 爆設(shè)備
12
照明
口防爆區(qū)域采用防爆 型低壓燈具
口防爆區(qū)域采用
3、非防 爆型低壓燈具
13
容器內(nèi)臨時(shí)用電電壓
口不大于12V符合規(guī) 定
口大于12V不符合規(guī) 定
14
易燃易爆裝拆工具
口使用防爆工具 口未使用防爆工具
15
受限空間進(jìn)入口標(biāo)示
口設(shè)有標(biāo)識牌,準(zhǔn)許進(jìn) 入或不許進(jìn)入
口無標(biāo)識牌
16
逃生
口設(shè)置聯(lián)絡(luò)信號 口設(shè)置逃生繩 口未設(shè)置聯(lián)絡(luò)信號逃 生繩
17
潮濕容器中作業(yè)
口設(shè)置絕緣板、墊板 口未設(shè)絕緣板、墊板 口金屬容器設(shè)臨時(shí)接 地
口未設(shè)臨時(shí)接地
18
進(jìn)入受限空間作業(yè)人員、機(jī)、 具登記
□有登記表
□無登記表
19
易燃易爆
4、作業(yè)區(qū)消防器材配
備
口配有消防車 口配有滅火器 口配有滅火工具材料 口未配備
20
有毒有害空間防護(hù)
口配有專業(yè)防護(hù)用品 口未配專業(yè)防護(hù)用品
21
禁止進(jìn)入受限空間的設(shè)備器 材（容器內(nèi)）
□電焊機(jī)
口移動壓力容器、氧氣 乙快瓶等 口未進(jìn)入 口進(jìn)入
22
受限空間內(nèi)多層交叉作業(yè)
口未進(jìn)行交叉作業(yè) 口進(jìn)行交叉作業(yè)采取 隔離
口未采取隔離
23
容器內(nèi)腳手架搭（拆）
口執(zhí)行腳手架搭設(shè)強(qiáng) 制性條文
口未執(zhí)行腳手架搭設(shè) 強(qiáng)制性條文
24
進(jìn)入受限空間輪換作業(yè)
口進(jìn)行輪換作業(yè)
□未進(jìn)行輪換作業(yè)
25
受限空間相連通的孔、洞封堵
口進(jìn)行封堵 口未進(jìn)行封堵
26
進(jìn)入受限空間作業(yè)令下達(dá)
□現(xiàn)場指揮人員下達(dá) 口非指揮人員下達(dá)
27
天氣影響：強(qiáng)風(fēng)、雷雨
□暫停作業(yè) 口未停止作業(yè)
28
作業(yè)區(qū)域環(huán)境：雜物、垃圾清 理
口及時(shí)清理
□未清理
檢查人:
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