外科及皮膚病學(xué)教案：第21章 原發(fā)性肝癌病人

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1、畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè)) 課程名稱(chēng) 外科護(hù)理學(xué) 授課專(zhuān)業(yè) 農(nóng)村醫(yī)學(xué) 授課教師 講授課題 一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理 課型 理論 教學(xué)資源 教材及有關(guān)參考資料 授課序號(hào) 22 教研組長(zhǎng)檢查簽字 授課時(shí)間學(xué)生考勤 班級(jí) 日期 周次 星期 節(jié)次 應(yīng)到數(shù) 實(shí)到數(shù) 遲到數(shù) 紀(jì)律

2、 教學(xué)目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo)： 原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法，臨床表現(xiàn)及輔助檢查，治療原則。 重點(diǎn) 原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法 難點(diǎn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查， 教學(xué)方法手段 教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、小組學(xué)習(xí)法 教學(xué)手段：學(xué)生小組學(xué)習(xí)單、多媒體課件 評(píng)價(jià)方式 課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。 課后反思 畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時(shí)授課計(jì)劃（ 8 頁(yè)） 教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容 教師活動(dòng) 學(xué)生活動(dòng) 時(shí)間 分配 （一）病因和病理 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清

3、楚。目前認(rèn)為與肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉素及其他有害食物（富含亞硝胺類(lèi)）等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。 原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。結(jié)節(jié)型最多見(jiàn)，常伴有肝硬化。巨塊型常為單發(fā)，也可由眾多密集結(jié)節(jié)融合而成，其肝硬化程度往往較輕。彌漫型最少見(jiàn)，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，外觀難與肝硬化區(qū)分?，F(xiàn)在新分類(lèi)法按腫瘤大小可分為：微小肝癌(直徑≤2 cm)，小肝癌(2 cm～5 cm)，大肝癌(5 cm～10 cm)和巨大肝癌(＞10 cm)。從病理學(xué)上可分為三類(lèi)：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。我國(guó)絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌（約占91.5%）。 原發(fā)性肝癌極易侵犯門(mén)靜脈分支，癌栓脫

4、落由門(mén)靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散，甚至因阻塞門(mén)靜脈主干而導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)的是肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。此外，直接蔓延至鄰近器官如膽囊、結(jié)腸、胃以及腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移也不少見(jiàn)。 (二)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌早期癥狀不典型，病程發(fā)展較迅速，出現(xiàn)典型癥狀和體征，常已是疾病中、晚期。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為： 1．肝區(qū)疼痛 大部分病人以此為首發(fā)癥狀。多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，主要由于腫瘤增長(zhǎng)迅速使肝包膜張力增加所致，以夜間或勞累后加重。如腫瘤位于肝右葉頂部，累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。如突發(fā)右上腹劇痛、腹膜刺激征和休克，則多

5、有肝癌破裂出血可能。 2．肝腫大 為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。出現(xiàn)進(jìn)行性不對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、壓痛，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。腫瘤可使膈肌抬高，肝濁音界上移。常因病人無(wú)意捫及右上腹腫大包塊來(lái)院就診，而成為肝癌首發(fā)癥狀。 3．黃疸 一般在腫瘤晚期出現(xiàn)，常因肝細(xì)胞受損害，或由腫塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。 4．全身和消化道癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、腹水、下肢浮腫、皮下出血等表現(xiàn)。有少數(shù)病人由于癌本身代謝異常，出現(xiàn)伴癌綜合征：以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，

6、其他還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。 5．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。 原發(fā)性肝癌并發(fā)癥，主要是肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。 (三)輔助檢查 肝癌一旦出現(xiàn)典型癥狀，診斷不困難，但已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上病人，如出現(xiàn)原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)檢查。 1．肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè) （1）血清甲胎蛋白(AFP)測(cè)定 對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專(zhuān)一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)。放射性免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400 μg/L，并能排除妊娠、

7、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%肝癌病人AFP為陰性，如同時(shí)檢測(cè)AFP異質(zhì)體，可使肝癌的診斷率提高。 （2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶、異常凝血酶原（APT）、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷，與AFP、AFP異質(zhì)體等聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)合AFP分析，有助于提高肝癌的確診率。 2．影像學(xué)檢查 （1）超聲檢查 為首選影像學(xué)檢查。分辨率高的B型超聲顯像儀可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等，能發(fā)現(xiàn)直徑1.0 cm左右的微小癌灶。常作為高發(fā)人

8、群的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測(cè)定進(jìn)出腫瘤的血液流量，有助于鑒別腫瘤性質(zhì)，如肝血管瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等。 （2）CT檢查 具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0 cm左右的微小癌灶；應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動(dòng)態(tài)掃描與動(dòng)脈造影相結(jié)合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。 （3）磁共振成像（MRI） 對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，尤其與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可進(jìn)行肝血管和膽道的重建成像，可顯示這些管腔內(nèi)有無(wú)癌栓。可協(xié)助醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方式。 （4）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 屬于創(chuàng)傷性檢查，常用于血

9、供豐富的腫瘤檢查及小肝癌的定位診斷，當(dāng)上述檢查確診困難時(shí)才考慮采用。 （5）放射性核素肝掃描 放射性核素肝掃描，不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3 cm的腫瘤。放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2 cm的病變。 肝穿刺活檢多采用在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，適用于經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。必要時(shí)還可行微創(chuàng)腹腔鏡檢查或剖腹探查。 (四)診斷與鑒別診斷 對(duì)原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對(duì)普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 1．非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 常依據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查和影像學(xué)

10、檢查。 （1）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 兩種以上影像學(xué)檢查均顯示有>2 cm的肝癌特征性占位性病變。 （2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn) 一種影像學(xué)檢查顯示有>2 cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有AFP≥400 μg/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。 2．組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝組織學(xué)活體病理檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。對(duì)影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2 cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)可通過(guò)肝穿刺活檢以證實(shí)原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。 3．鑒別診斷 原發(fā)性肝癌主要應(yīng)與肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肝良勝腫瘤、肝膿腫相鑒別。其中繼發(fā)性肝癌較原發(fā)性更為多見(jiàn)，多經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)肝臟，病情進(jìn)展相對(duì)較緩，A

11、FP陰性；B超顯示肝內(nèi)多個(gè)大小相近的類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，但無(wú)肝硬化征象。繼發(fā)性肝癌一般可在肝外找到原發(fā)癌灶。 【考點(diǎn)鏈接 21-1】 問(wèn)題：早期肝癌普查最實(shí)用和有效的檢查方法是 　　A．MRI+ 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測(cè)定 　　B．CT+ 血清AFP異質(zhì)體檢測(cè) 　　C．肝動(dòng)脈造影檢查+血清AFP測(cè)定 　　 D．B型超聲檢查+血清AFP測(cè)定 　　E．B型超聲波引導(dǎo)肝內(nèi)腫塊穿刺活檢 答案：D 解析：肝癌的檢查包括肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)(AFP)和影像學(xué)檢查，其中血清AFP測(cè)定和超聲檢查因其診斷肝癌的專(zhuān)一性和分辨率高，以及無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而作為高發(fā)人

12、群的普查工具。 (五) 治療 定期篩查，早期診斷，綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。 1．外科治療 （1）常規(guī)外科手術(shù)切除治療 手術(shù)適應(yīng)證：①病人全身狀況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或肝功能分級(jí)屬于A級(jí)，或經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能可從B級(jí)恢復(fù)到A級(jí)；③癌腫局限，常位于某一肝葉內(nèi)，尚未犯肝門(mén)及下腔靜脈；④無(wú)肺、腦等轉(zhuǎn)移。 根治性肝切除術(shù)：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌：③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個(gè)，且局限

13、在肝的一段或一葉內(nèi)。 姑息性肝切除術(shù)：①局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)的3～5個(gè)以?xún)?nèi)的多發(fā)性腫瘤；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門(mén)未受侵犯；③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌。無(wú)瘤肝組織代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；④Ⅰ或Ⅳ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。⑥周?chē)K器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，則將受侵犯臟器一并切除；遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。 （2）對(duì)不能切除的肝癌的外科治療 可根據(jù)術(shù)中具體情況，分別采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓

14、塞、肝動(dòng)脈置泵灌注化療、射頻、液氮冷凍、微波熱凝、激光氣化等治療。 （3）術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的外科治療 術(shù)后對(duì)病人定期隨診，監(jiān)測(cè)AFP及B超等影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如病人一般情況良好、肝功能正常，病灶局限，可施行再次切除。 （4）肝癌破裂出血的外科治療 可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療，或僅做填塞止血。如全身情況較好、病變局限，技術(shù)條件允許，可行急診肝葉切除術(shù)。對(duì)于出血量小，病人生命體征平穩(wěn)，而估計(jì)腫瘤不可切除者，可在嚴(yán)密觀察下輸血、應(yīng)用止血藥物等非手術(shù)治療。 原發(fā)性肝癌為肝移植手術(shù)指征之一，但目前臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效尚不理想。 2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微

15、波或注射無(wú)水乙醇治療及體外高能超聲聚焦療法 適用于瘤體較小，但不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者，有些病人可獲得較好治療效果。 3．化學(xué)藥物治療 原則上不做全身化療。剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可行肝動(dòng)脈和（或）門(mén)靜脈插管置泵做區(qū)域化療栓塞；對(duì)未經(jīng)手術(shù)而估計(jì)不能切除者，可行放射介入治療。常用化療藥物有：氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素C，甲氨蝶呤等。4～6周為一療程，需治療4～5療程。有一定的姑息治療效果，可使腫瘤縮小。 4．放射治療 適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無(wú)黃疸、腹水；無(wú)脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處

16、轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。 5．生物和免疫治療 常用的有免疫核糖核酸、白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽等。 6．中醫(yī)中藥治療 采取辨證施治、祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施的方法，常為其他治療措施的輔助治療。用于提高機(jī)體免疫力，改善癥狀，減輕放、化療的不良反應(yīng)。 【作業(yè)】 同步練習(xí)冊(cè)習(xí)題（明日交） （1）填空題 （2）選擇題 （3）問(wèn)答題 設(shè)計(jì)典型病例，并將教學(xué)內(nèi)容劃分為4個(gè)問(wèn)題，提前2周發(fā)給學(xué)生。安排與本次課相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)內(nèi)容。 提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 點(diǎn)評(píng)、記成績(jī) 導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)容 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 課件展示病例

17、，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 每組發(fā)1份課堂小組學(xué)習(xí)單，印有病例，用于討論時(shí)查詢(xún) 提出本節(jié)課要解決的問(wèn)題、創(chuàng)設(shè)情境、 啟發(fā)學(xué)生參看課堂小組學(xué)習(xí)單中的問(wèn)題 啟發(fā)學(xué)生閱讀、分析。強(qiáng)調(diào) “四病”能防能治，防重于治 從維生素D的來(lái)源推導(dǎo)造成維生素D缺乏的原因 展示、發(fā)放并講解小組合作學(xué)習(xí)單的運(yùn)用 提示小組活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同前，鼓勵(lì)積極參與。（見(jiàn)附件2） 展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程，提示評(píng)估要點(diǎn)、巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評(píng)，結(jié)合維生素D的主要來(lái)源引導(dǎo)學(xué)生思考、推導(dǎo) 結(jié)合臨床疾病，幫助學(xué)生理解 展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程、評(píng)估要點(diǎn)，巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評(píng)，歸納預(yù)防要點(diǎn)

18、 結(jié)合生活介紹具體實(shí)施方法，體現(xiàn)科學(xué)育兒的意義 課件引導(dǎo) 課間查看小組合作學(xué)習(xí)單填寫(xiě)情況、解答學(xué)生的疑問(wèn) 提出問(wèn)題 點(diǎn)評(píng)、記成績(jī) 借助佝僂病骨骼改變圖片導(dǎo)入 提出問(wèn)題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)引導(dǎo) 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 從維生素D缺乏對(duì)生理功能的主要影響推導(dǎo)出病理改變 分析疾病的對(duì)肌體生理功能的影響 借助課件及圖片展現(xiàn)、講解癥狀、體征； 展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程，提示評(píng)估要點(diǎn) 巡回指導(dǎo)、引導(dǎo) 用小組學(xué)習(xí)單展示答題要點(diǎn)，突破難點(diǎn) 展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程、提示解決問(wèn)題得思路和要點(diǎn) 巡回

19、指導(dǎo) 點(diǎn)評(píng)、提示所有患兒的護(hù)理措施都是在預(yù)防措施的基礎(chǔ)之上；結(jié)合臨床講解維生素D注射要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)用藥安全 結(jié)合骨骼改變提示護(hù)理輕柔、關(guān)愛(ài) 點(diǎn)評(píng)、歸納、明示護(hù)理要點(diǎn) 圖片幫助理解 結(jié)合臨床講解、示范操作 引導(dǎo)學(xué)生思維 引導(dǎo)學(xué)生思考 教師給出習(xí)題 教師講評(píng)課堂表現(xiàn) 布置作業(yè) 選出本次課涉及的練習(xí)題 下次課間答疑 全班分為8組，每組5-6人。組長(zhǎng)組織組員以小組形式，利用課余時(shí)間查閱資料、復(fù)習(xí)、討論。 課前按小組就坐。 回答問(wèn)題，展示復(fù)習(xí)結(jié)果，溫故知新 傾聽(tīng) 傾聽(tīng)

20、、理解 閱讀病例 各組領(lǐng)取小組學(xué)習(xí)單 了解問(wèn)題、熟悉情境 在課堂小組學(xué)習(xí)單中找到本節(jié)課要解決的問(wèn)題 閱讀概念，找出關(guān)鍵詞 感悟防病的意義 學(xué)生聽(tīng)中體會(huì) 思考、理解、記錄要點(diǎn) 理解、記錄 組長(zhǎng)領(lǐng)學(xué)習(xí)單 回顧小組活動(dòng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫(xiě)學(xué)習(xí)單；一個(gè)組報(bào)告，補(bǔ)充 思考、推導(dǎo)、理解各組完善學(xué)習(xí)單 組間評(píng)價(jià) 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫(xiě)學(xué)習(xí)單；一個(gè)組報(bào)告，其他同學(xué)補(bǔ)充； 聆聽(tīng)、思考、理解完善學(xué)習(xí)單、評(píng)價(jià)

21、回顧、整合知識(shí) 回答問(wèn)題 溫故知新 觀察、理解 了解問(wèn)題、熟悉情境 傾聽(tīng)、理解 觀察、思考、理解 記錄要點(diǎn) 觀察、對(duì)比，理解教學(xué)難點(diǎn)；分組討論，將知識(shí)運(yùn)用于綜合、分析過(guò)程，得出結(jié)論，填寫(xiě)學(xué)習(xí)單；展示小組學(xué)習(xí)結(jié)果。完善學(xué)習(xí)單；識(shí)別英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)詞匯 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫(xiě)學(xué)習(xí)單 報(bào)告學(xué)習(xí)結(jié)果 理解維生素制劑的特點(diǎn)和用藥方法，體會(huì)安全用藥的意義；補(bǔ)充完善學(xué)習(xí)單 報(bào)告學(xué)習(xí)結(jié)果 聆聽(tīng)、觀察 記憶操作要點(diǎn)、模仿動(dòng)作，練習(xí)護(hù)理技

22、能 整合知識(shí)架構(gòu) 思考、逐步養(yǎng)成臨床邏輯思維能力 學(xué)生思考、搶答 在同步練習(xí)冊(cè)上勾畫(huà)作業(yè)內(nèi)容 5分鐘 2分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 3分鐘 5分鐘 2分鐘 3分鐘 12分鐘 15分鐘 8分鐘