溫馨提示 孕前檢查表

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1、溫 馨 提 示 計(jì)劃懷孕夫婦檢查流程圖 1、B超室（底樓）：婦科B超檢查（需漲尿） 2、檢驗(yàn)科（底樓）：尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查 底樓：身高、體重、血壓、脈搏 1、觀看優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)影像碟片 體檢中心辦公室（二樓） 1、簽訂知情同意書(shū) 知情選擇室、視聽(tīng)宣傳室： 1、觀看優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)影像碟片 計(jì)劃懷孕夫婦 檢驗(yàn)科（底樓）： 常規(guī)、生化、免疫等實(shí)驗(yàn)室檢查 檢驗(yàn)科（底樓）： 常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查 餐 前 檢 查 女

2、 男 孕前保健科：（底樓） 1、詳細(xì)的病史詢問(wèn)、實(shí)行體格檢查、婦科檢查 2、領(lǐng)取檢查申請(qǐng)單 男性生殖保健科：（底樓） 1、詳細(xì)的病史詢問(wèn)、實(shí)行體格檢查 2、領(lǐng)取檢查申請(qǐng)單 餐 檢驗(yàn)科（底樓） 尿常規(guī)檢查 后 檢 孕前保健科：收集各種檢查報(bào)告，經(jīng)專家組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，劃分為一般人群， 高風(fēng)險(xiǎn)人群，并出具“孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書(shū)” 查 體驗(yàn)3-7天后計(jì)劃懷孕夫婦 請(qǐng)撥打體檢中心辦公室0830—

3、5222054 5211120 咨詢 待“結(jié)果告知書(shū)”出來(lái)后，再到區(qū)站領(lǐng)取 瀘州市XXX計(jì)劃生育服務(wù)站 地址：XXX合江鎮(zhèn)建設(shè)路中段83號(hào) 咨詢電話：0830—5222054 5211120 編號(hào)： 國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù) 家 庭 檔 案 縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)）

4、 鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 基 礎(chǔ) 信 息 丈夫姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號(hào)碼 職業(yè) 1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居） 戶口性質(zhì) 1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）

5、2非農(nóng)業(yè)戶口 妻子姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號(hào)碼 職業(yè) 1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居） 戶口性質(zhì) 1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 2非農(nóng)業(yè)戶口 妻子現(xiàn)住址 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居） 郵編

6、 結(jié)婚時(shí)間 聯(lián)系電話 填定日期 年 月 日 醫(yī)師簽名 國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)編制 免 費(fèi) 孕 前 優(yōu) 生 健 康 檢 查 知 情 同 意 書(shū) 為了您將來(lái)的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。 孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4—6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問(wèn)、體

7、格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。 孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見(jiàn)的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，

8、懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。 如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽名。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。 對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。 夫婦簽名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服務(wù)人員簽名： 日期 年 月 日 體 格 檢 查 身高 cm

9、 體重 kg 體重指數(shù) 心率 次/分 血壓 / mmHg 精神狀態(tài)0正常 1異常（請(qǐng)描述 ） 智力 0正常 1異常（打√）（ 常識(shí) 判斷 記憶 計(jì)算） 五官 0正常 1異常 特殊體態(tài)0正常 1異常 特殊面容 0正常 1異常 皮膚毛發(fā)0正常 1異常

10、 甲狀腺 0正常 1異常 肺部0正常 1異常 心臟節(jié)律是否整齊 0是 1否 心臟雜音0無(wú) 1有 肝、脾0未觸及 1觸及 四肢脊柱0正常 1異常 其他（請(qǐng)描述） 檢查日期： 年 月

11、 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 陰毛 0正常 1異常 乳房 0正常 1異常 婦科檢查 外陰 0未見(jiàn)異常 1異常 陰道 0未見(jiàn)異常 1異常 分泌物 0正常 1異常 宮頸 0光滑 1異常 子宮 大小 0正常 1大 2小 活動(dòng) 0好 1差 包塊 0無(wú) 1有

12、 雙側(cè)附件 0未見(jiàn)異常 1異常 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨 床 檢 驗(yàn) （檢驗(yàn)報(bào)告附后） 白帶檢查 線索細(xì)胞 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 念珠菌感染 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 滴蟲(chóng)感染 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 清潔度 0I 1II 2III 3IV 胺臭味實(shí)驗(yàn) 0陰性 1陽(yáng)性 PH值 0<4.5

13、 1≥4.5 淋球菌篩查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 沙眼衣原體篩查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 血細(xì)胞分析 Hb g/L RBC ×1012/L PLT ×109/L WBC ×109/L N % E % B % L % M % 尿液常規(guī)檢查 0未見(jiàn)異常 1異常 血型 AB

14、O 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 Rh 0 陽(yáng)性 1 陰性 血糖 mmol/L 乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab 肝腎功能檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L 孕前檢查表（妻子） 甲狀腺功能檢測(cè) 促甲狀腺激素（TSH）

15、 u1U/ml 風(fēng)疹病毒 lgG 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 梅毒螺旋體篩查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 巨細(xì)胞病毒 lgG 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 lgM 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 弓形體 lgG 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 lgM 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 HIV 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑（自選項(xiàng)目） 其他（請(qǐng)描述）

16、 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 婦 科 B 超 檢 查 （B超圖像附后） 婦科B超檢查 0=正常 1=異常 2=不能確定（選“異?！焙汀安荒艽_定”請(qǐng)描述）

17、 婦科B超檢查 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 其 他 檢 查 （各地自定檢查內(nèi)容） 主要結(jié)果： 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 孕前檢查表（妻子） 家族史 夫妻是否近親結(jié)婚 無(wú) 是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系

18、 祖父母/外祖父母,父母兩代家庭內(nèi)近親結(jié)婚史 無(wú) 是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x） 無(wú) 地中海貧血 白化病 血友病 G6PD缺乏病 先天性心臟病 唐氏綜合征 糖尿病 先天性智力低下

19、 聽(tīng)力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生） 視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生） 新生兒或嬰幼兒死亡 其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境 毒害物接觸 是否進(jìn)食肉、蛋類 否 是 是否厭食蔬菜 否 是 是否有食用生肉嗜好 否

20、 是 是否吸煙 否 是(每天 支) 是否存在被動(dòng)吸煙 否 偶爾 經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間： 分鐘）是否飲酒 否 偶爾 經(jīng)常（每天 ml） 是否使用可卡因等毒麻藥品 否 是（請(qǐng)注明名稱 ） 是否口臭 否 是 是否牙齦出血 否 是 生活或工

21、作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選） 否 放射線 高溫 噪音 有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆） 密切接觸貓狗等家畜、寵物 震動(dòng) 重金屬（鉛、汞等） 農(nóng)藥 其他 社會(huì)心理因素 是否感到生活/工作壓力 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 與

22、親友、同事的關(guān)系是否緊張 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 是否做好懷孕準(zhǔn)備 否 是 其 他（請(qǐng)描述） 詢問(wèn)日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名：

23、 孕前檢查表（丈夫） 是否使用可卡因等毒麻藥品 否 是（請(qǐng)注明名稱 ） 生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選） 否 放射線 高溫 噪音 有機(jī)溶劑（如 新裝修、油漆） 密切接觸貓狗等家畜、寵物 震動(dòng) 重金屬（鉛、汞等） 農(nóng)藥 其他

24、 社會(huì)心理因素 是否感到生活/工作壓力 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 與親友、同事的關(guān)系是否緊張 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 無(wú) 很少 有一點(diǎn) 比較大 很大 是否做好懷孕準(zhǔn)備 否 是 其 他（請(qǐng)描述）

25、 詢問(wèn)日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 體 格 檢 查 身高 cm 體重 kg 體重指數(shù) 心率 次/分 血壓 / mmHg 精神狀態(tài)0正常 1異常（請(qǐng)描述 ） 智力 0正常

26、 1異常（ 常識(shí) 判斷 記憶 計(jì)算） 五官 0正常 1異常 特殊體態(tài)0正常 1異常 特殊面容 0正常 1異常 皮膚毛發(fā)0正常 1異常 甲狀腺 0正常 1異常 肺部0正常 1異常 心臟節(jié)律是否整齊 0是 1否 心臟雜音0無(wú) 1有

27、 肝、脾0未觸及 1觸及 四肢脊柱0正常 1異常 其他（請(qǐng)描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 陰毛 0正常 1異常

28、 喉結(jié) 0有 1無(wú) 男科檢查 陰莖 0未見(jiàn)異常 1異常 包皮 0正常 1過(guò)長(zhǎng) 2包莖 睪丸 0捫及 體積（ml）左 右 1左側(cè)未捫及 2右側(cè)未捫及 附睪 0正常 1異常 輸精管 0未見(jiàn)異常 1異常

29、 精索靜脈曲張 0無(wú) 1有（部位 程度 ） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 孕前檢查表（妻子） 一 般 情 況 疾病史 是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾?。啥噙x） 否 貧血 高血壓 心臟病 糖尿

30、病 癲癇 甲狀腺疾病 慢性腎炎 腫瘤 結(jié)核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原體感染等 精神心理疾患等 是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等： 無(wú) 有，注明具體病名 是否有以下婦科疾?。啥噙x） 否 子宮附件炎癥 不孕不育癥 其他

31、 用藥史 目前是否服藥 否 是，藥物名稱 是否注射過(guò)疫苗（可多選） 否 風(fēng)疹疫苗 乙肝疫苗 其他 現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施 從未采用 宮內(nèi)節(jié)育器 皮下埋植劑 口服避孕藥 避孕套

32、 外用藥 自然避孕 其他 避孕措施持續(xù)使用時(shí)間： 月 目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間 年 月 孕育史 初潮年齡 歲 末次月經(jīng) 年 月 日 月經(jīng)周期是否規(guī)律 否 是（經(jīng)期 天 周期 天） 月經(jīng)量 多 中 少 痛 經(jīng)

33、無(wú) 輕 重 是否曾經(jīng)懷孕 無(wú) 有：懷孕 次 活產(chǎn) 次 （足月活產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次） 是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選） 無(wú) 死胎死產(chǎn) 次 自然流產(chǎn) 次 人工流產(chǎn) 次 是否分娩過(guò)出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征） 無(wú) 是，病種 詳細(xì)情況 現(xiàn)有子

34、女?dāng)?shù) 人 子女身體狀況 健康 疾病，注明具體病名 編號(hào)： 出生缺陷兒登記表 (由縣級(jí)保存) 1.患兒家庭情況 父親 姓名 年齡 （歲） 民族 身份證號(hào) 母親 姓名 年齡 （歲） 民族 身份證號(hào) 孕次 產(chǎn)次

35、 常住地 1.城鎮(zhèn) 2.鄉(xiāng)村 現(xiàn)住址 郵編 聯(lián)系電話 2.患兒基本情況 出生日期 年 月 日 性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生孕周 （周） 出生體重 （克） 胎兒數(shù) 1單胎 2雙胎（同卵、異卵） 3三胎以上（同卵、異卵） 轉(zhuǎn)歸 1存活 2死胎死產(chǎn) 3生后7天內(nèi)死亡 4生后8-27天死亡 5生后28

36、天-42天以內(nèi)死亡 診斷依據(jù) 臨床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色體 其他 畸形確診時(shí)間 1產(chǎn)前 2產(chǎn)后七天內(nèi) 3產(chǎn)后七天以上 3.出生缺陷診斷 01無(wú)腦畸形…………………………………… 16并指左…………………………………………… 02脊柱裂……………………………………… 并指右…………………………………………… 03腦膨出……………………………………… 并趾左…………………………………………… 04先天

37、性腦積水……………………………… 并趾右…………………………………………… 05腭裂………………………………………… 17肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足） 06唇裂………………………………………… 上肢左…………………………………………… 07唇裂并腭裂………………………………… 上肢右…………………………………………… 08小耳（包括無(wú)耳）………………………… 下肢左…………………………………………… 09外耳其他畸形（小耳、無(wú)耳除外）………

38、 下肢右…………………………………………… 10食道閉鎖或狹窄…………………………… 18先天性隔疝……………………………………… 11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無(wú)肛）……… 19臍膨出…………………………………………… 12尿道下裂…………………………………… 20腹裂……………………………………………… 13膀胱外翻…………………………………… 21聯(lián)體雙胎………………………………………… 14左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………………………… 22唐氏綜合征（21-三體綜合征）………

39、……… 右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………………………… 23先天性心臟病…………………………………… 15左手多指…………………………………… 24其他……………………………………………… 右手多指…………………………………… 請(qǐng)寫(xiě)明病名或詳細(xì)描述： 左腳多趾…………………………………… 右腳多趾……………………………………

40、 4.孕早期情況 患病情況 服藥情況 接觸農(nóng)藥及其它有害因素 發(fā)燒（>38.5℃） 磺胺類（名稱： ） 農(nóng)藥（名稱: ） 風(fēng)疹 抗生素（名稱： ） 射線（類型： ）

41、 巨細(xì)胞病毒 避孕藥（名稱： ） 酗酒（ 兩/日） 肝炎（類型 ） 鎮(zhèn)靜藥（名稱： ） 化學(xué)制劑（名稱： ） 其他 其他 其他 5. 診斷級(jí)別 （1）省級(jí)醫(yī)院 （2）地市級(jí)醫(yī)院 （3）區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 （4）其他 填表人

42、 填表單位 填表日期 年 月 日 孕前檢查表（丈夫） 臨 床 檢 驗(yàn) （檢驗(yàn)報(bào)告附后） 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 Rh 0 陽(yáng)性 1 陰性 尿液常規(guī)檢查 0未見(jiàn)異常 1異常 梅毒螺旋體篩查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 HIV 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑（自定項(xiàng)目）

43、 乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab 肝腎功能檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L 其 他（請(qǐng)描述） 檢查日期： 年 月

44、日 醫(yī)師簽名： 其 他 檢 查 （各地自定檢查內(nèi)容） 主要結(jié)果： 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 孕前檢查表（丈夫） 一 般 情 況 疾病史 是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾?。啥噙x） 否 貧血 高血壓

45、心臟病 糖尿病 癲癇 甲狀腺疾病 慢性腎炎 腫瘤 結(jié)核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原體感染等 精神心理疾患等 是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等： 無(wú) 有，注明具體病名 是否有以下男科疾?。啥噙x） 否 睪丸炎、附睪炎 精索靜脈曲張

46、 不育癥 腮腺炎 其他 用藥史 目前是否服藥 否 是，藥物名稱 是否注射過(guò)疫苗（可多選） 否 乙肝疫苗 其他

47、 家庭史 祖父母/外祖父母,父母兩代家庭內(nèi)近親結(jié)婚史 無(wú) 是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x） 無(wú) 地中海貧血 白化病 血友病 G6PD缺乏病 先天性心臟病 唐氏綜合征 糖尿病 先天性智力低下 聽(tīng)力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生） 視力障礙（1

48、0歲以內(nèi)發(fā)生） 新生兒或嬰幼兒死亡 其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸 是否進(jìn)食肉、蛋類 否 是 是否厭食蔬菜 否 是 是否有食用生肉嗜好 否 是 是否吸煙 否 是(每天 支) 是否存在被動(dòng)吸煙 否 偶爾 經(jīng)常（ 平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間： 分鐘）是否飲酒 否 偶爾 經(jīng)常（每天 ml）