醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度匯編DOC 42頁[共42頁]

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1、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。 3．對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 4．對科室之間“臨界病人"應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。 5．對于涉及兩科以上疾病的患者，可根據(jù)病情需要請?？茣?huì)診，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主。 6.必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科

2、前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 7．凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取? 8．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)安排有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。 9.因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得科主任同意后方可執(zhí)行，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好知情告知及

3、相關(guān)的醫(yī)療文書記載。 10．首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 二、查房制度 為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定查房制度。 一、查房時(shí)限的要求 1.科主任、副主任醫(yī)師查房：每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。 2.主治醫(yī)師查房：對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)

4、師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。 3.住院醫(yī)師：對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 4．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。 5．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等。 6.護(hù)士長組織護(hù)理每周進(jìn)行一次

5、護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 二、查房基本規(guī)范 1.查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。 2.下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 3.查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。 4.查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 5.查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者

6、左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 6.查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。 7.帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 三、查房內(nèi)容要求 1.科主任、副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的

7、教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 2.主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 3.住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取

8、患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 4.院長及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。 三、醫(yī)患溝通制度 為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切身利益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，特制定醫(yī)

9、患溝通制度。 一、指導(dǎo)思想及原則 堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，從維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益出發(fā)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”和“醫(yī)患攜手，共建和諧”的服務(wù)理念，通過醫(yī)患間的充分溝通，增進(jìn)患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務(wù)人員的理解。 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，引導(dǎo)他們正確對待疾病，正確理解健康，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，有效防范和及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。 二、溝通環(huán)節(jié) 1、門診溝通 門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、咨詢?nèi)藛T、醫(yī)師要強(qiáng)化溝通意識(shí)，履行告知義務(wù)，要充分了

10、解患者的心理狀態(tài)，適應(yīng)不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關(guān)系。 門診醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進(jìn)行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。 2、入院溝通 醫(yī)療小組應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進(jìn)一步檢查內(nèi)容、飲食、休息及注意事項(xiàng)；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時(shí)，應(yīng)立即展開診療搶救，2小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時(shí)下達(dá)病重、病危通知書。 3、住院期間溝通 患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患

11、方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。 4、出院后溝通 患者出院時(shí)，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)；各科室可根據(jù)實(shí)際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進(jìn)

12、行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況，對病危患者出院后用藥、休息等提供康復(fù)指導(dǎo)。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率≥70%。 三、溝通內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 1、病情及醫(yī)療措施 （1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預(yù)后判斷；（4）擬行診療方案；（5）可替代的治療方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。 2、需要

13、簽字的特殊告知 手術(shù)的知情同意：手術(shù)指證、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術(shù)流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術(shù)同意書； 特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創(chuàng)操作、醫(yī)療費(fèi)用超過1000元、可能對患者身體有嚴(yán)重?fù)p害和診療過程中關(guān)鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應(yīng)確?；颊呒捌浼覍倮斫鈾z查和治療的目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用情況等，認(rèn)真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點(diǎn)檢查及時(shí)反饋，切實(shí)增強(qiáng)患者和家屬的依從性。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：病重、病?；颊咭皶r(shí)向患者家屬下達(dá)并簽署病重、病危告知書，加強(qiáng)患者及家

14、屬對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 3、切實(shí)提高患者滿意度 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過正面交流、發(fā)放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動(dòng)向患方提供必要的醫(yī)療信息和健康教育知識(shí)，如飲食和休息的合理安排與調(diào)整、精神與情緒的調(diào)控、醫(yī)療設(shè)備的安全使用、相關(guān)疾病的醫(yī)療進(jìn)展與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、住院期間或院外的康復(fù)配合方法等，提供必要的醫(yī)學(xué)和心理咨詢服務(wù)，解答患者及家屬的疑問，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)和對待疾病，樹立恢復(fù)健康的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。通過召開醫(yī)患座談會(huì)等多種形式主動(dòng)征求患方意見和建議，及時(shí)

15、改進(jìn)工作，增加患者滿意度。 四、溝通方式與方法 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、特殊檢查和治療的風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通情況記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。要重點(diǎn)做好以下三種形式的溝通： 1、床旁溝通 首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的

16、可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。 2、分級溝通 要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與

17、家屬進(jìn)行正式溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。 3、集中溝通 對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織1次集中

18、溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)生辦公室或示教室。 4、出院訪視溝通 對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況并對出院后用藥及康復(fù)計(jì)劃等進(jìn)行指導(dǎo)。 五、評估考核 1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，對醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評價(jià)，患者滿意度低于90%的，扣除科室管理分1分。 2、高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部的，發(fā)現(xiàn)一次扣科室管理分0.5分。 3、對因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后

19、果，醫(yī)院為此承擔(dān)損失的，將依照《醫(yī)療安全管理辦法》落實(shí)經(jīng)濟(jì)損失，并根據(jù)情節(jié)輕重對責(zé)任科室和責(zé)任人分別給予警告、通報(bào)批評、記過等嚴(yán)肅處理。 四、分級護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。 特級護(hù)理 （一）適用對象： 1．病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人； 2．各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人； 3．嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 （二）護(hù)理要求： 1．設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生

20、命體征變化。 2．急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 3．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。 4．制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 5．準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。 一級護(hù)理 （一）適用對象： 1．重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 2．生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。 （二）護(hù)理要求： 1．每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。根據(jù)病情定期測量體溫、脈

21、搏、呼吸、血壓。 2．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。 3．制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。并根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。 4．按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 5．認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 二級護(hù)理 （一）適用對象： 1．急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 2．老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。 （二）護(hù)理要求： 1．每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。按常規(guī)為病人測量生命體征 2．按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)

22、訓(xùn)練。 3．生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 4．根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。 三級護(hù)理 （一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 （二）護(hù)理要求： 1．每日兩次巡視病人，觀察病情。按常規(guī)為病人測量生命體征。 2．按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 3．督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 4．做好一般護(hù)理記錄。 五、疑難病例討論制度 一、對疑難患者 1．各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。 2．各病區(qū)疑難病

23、例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 3．對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請?jiān)和鈱＜視?huì)診。 4．節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。 二、對危重患者 １．各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。 ２．在每日下午下班前，

24、主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。 ３．對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 六、死亡病例討論制度 １．患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。 ２．死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。 ３．死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱，具體討論意見，主持人總結(jié)意見，記錄著簽名，主持人審閱簽名。 ４．發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)

25、突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。 ５．應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 ６．死亡病例討論記錄應(yīng)另立專頁，存于病案中，根據(jù)要求登記到《死亡病例討論記錄本》上。 七、危重病人搶救制度 １．臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。 ２．搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械

26、、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 ３．參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。 ４．嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。 ５．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)

27、口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 ６．各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。 ７．及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。 ８．搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。 八、會(huì)診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。 一、科室間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在

28、24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。 二、院內(nèi)多科會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)，參加并主持會(huì)診。 三、院外會(huì)診 需要申請?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會(huì)診單，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理

29、暫行規(guī)定》。 上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。申請會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。 九、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。 手術(shù)分級 手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、

30、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級： 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師分級： 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 （一）住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位

31、工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住

32、院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)

33、定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 （九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 常規(guī)手術(shù) 1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高

34、度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 急診手術(shù) 擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)

35、。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。 2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（2004）143號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 （五）其他特殊手術(shù) １．被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。 ２．被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。 ３．70歲以上的高齡病人的手術(shù)。 ４．器官摘除手術(shù)。 ５．可能導(dǎo)致毀容

36、或致殘的。 ６．已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 ７．在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （六）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 （七）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 （八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 六、行政管理 1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。 2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)

37、限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 3、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 七、明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)（暫行） 一、外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： 1．普通外科 （1）全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)；（2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)；（4）膽道

38、再次手術(shù)；（5）腹主動(dòng)脈瘤切除、移植術(shù)；（6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（8）擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)；（9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；（12）新開展的各種手術(shù)；（13）診斷不明確的探查術(shù)。 2．心胸外科 （1）“法四'”、"法三"矯治術(shù)：（2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展的各種手術(shù)；

39、（10）診斷不明確的探查術(shù)。 3．神經(jīng)外科 （1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)。 4．泌尿外科 （1）腎血管手術(shù)；（2）腎移植術(shù)；（3）經(jīng)皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)；（6）診斷不明確的探查術(shù)。 ５．骨傷科 （1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 三級手術(shù)： １．普通外科 1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻

40、合術(shù)；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。 ２．心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補(bǔ)術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴(kuò)張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血

41、管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。 ３．神經(jīng)外科 （1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（5）各類顱骨手術(shù)；（6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（7）經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)；（8）經(jīng)顱動(dòng)脈穿刺腦血管造影術(shù)。 ４．泌尿外科 （1）除甲類以外的腎臟手術(shù)；（2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。 ５．骨傷科 （1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（

42、4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。 二級手術(shù)： １．普通外科 （1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純造口術(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。 ２．心胸外科 （1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（2）胸腔閉式引流術(shù)；（3）膿胸開放引流術(shù)；（4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 ３．神

43、經(jīng)外科 （1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。 ４．泌尿外科 （1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 ５．骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。 一級手術(shù)： １．普通外科 （1）一次闌尾手術(shù)；（2）一次疝修補(bǔ)術(shù)；（3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（4）痔核、痔瘺手術(shù)；（5）體表膿腫切開引流術(shù)。 ２．心胸外科 （1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（2

44、）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 ３．神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。 ４．泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。 ５．骨傷科 （1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。 三級手術(shù)： （1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（

45、4）簡單陰道、尿道修補(bǔ)術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)； 二級手術(shù)： （1）除甲類以外的附件手術(shù)；（2）除甲類以外的外陰手術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。 一級手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；（9）會(huì)陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。 三、眼科手術(shù) 四級手術(shù)： 光學(xué)角膜移植術(shù)；（2）

46、眼眶深部異物取出術(shù)；（3）玻璃體切割術(shù)；（4）人工晶體植入術(shù)；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)。 三級手術(shù)： （1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外的晶體手術(shù)；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；（11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。 二級手術(shù)： 除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。

47、 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。 三級手術(shù)： （1）上頜骨切除術(shù)；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術(shù)；（4）鼓膜修補(bǔ)術(shù)；（5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（7）耳廓成形術(shù)；（8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（9）鼻中隔手術(shù)；（10）除甲類以外乳突手術(shù)；（11）上頜竇根治術(shù)。 二級手術(shù)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封

48、閉與電凝。 一級手術(shù)： （1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（4）扁桃體膿腫的處理。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 三級手術(shù)： （1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘

49、除術(shù)；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 二級手術(shù)： （1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。 一級手術(shù)： （1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）

50、口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。 十、術(shù)前討論制度 １．術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 ２．術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。 ３．術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、

51、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論；必要時(shí)請麻醉師及護(hù)士長參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括病人術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。 ４．要針對患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能的意外情況并制訂詳細(xì)的防范措施。 ５．要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前

52、討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱并簽名。 ６．各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。 ７．術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。 十一、查對制度 1．臨床科室 (1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對"：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對

53、床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無凝集。 ③查病人床號、姓名、住院號及血型。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及

54、部位(左右）。 (2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 (4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 (5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。 3.藥房 (1)配方時(shí)查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)發(fā)藥時(shí)，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 4．血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢

55、"，一人工作時(shí)要重做一次。 (2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 5．檢驗(yàn)科 （1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹? (2)收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (3)檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 (4)檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。 (5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 6．病理科 (1)收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (2)制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (3)診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)發(fā)報(bào)告

56、時(shí)，查對單位。 7．放射線科 (1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時(shí)，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 (2)低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 9．供應(yīng)室’ (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)

57、量、質(zhì)量清潔處理情況。 lO．-功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。 (1)檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 各科查對要求 醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對要求進(jìn)行認(rèn)真查對。 一、藥師“四

58、查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 二、護(hù)士 “四查八對”： 主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。 三、輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類

59、、劑量。 十二、病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范 基本要求 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等

60、可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和

61、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁

62、（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

63、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄是指患者入院后，

64、由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診

65、療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥

66、名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血