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1、新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】新冠病毒肺炎是一種由新冠病毒感染引起，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感的新發(fā)傳染病。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)多臟器損害等危重病情。
【疫苗簡介】本次接種所使用的新型冠狀病毒滅活疫苗有北京科興中維生物技術(shù)有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗、國藥集團(tuán)中生北京所聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的滅活疫苗、國藥集團(tuán)中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗，三個(gè)品種中的一種。目前，三家公司所生產(chǎn)新冠病毒滅活疫苗正在進(jìn)行Ⅲ
2、期臨床試驗(yàn)，尚未上市。根據(jù)當(dāng)前新冠病毒肺炎防控需要，根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》的有關(guān)規(guī)定，本疫苗可用于緊急使用。
【接種對象】接種當(dāng)日年齡在18～59歲之間的成人。
【接種劑量、部位、途徑】每劑0.5ml，上臂外側(cè)三角肌，肌內(nèi)注射。
【免疫程序】共接種2劑，間隔2～4周；具體見疫苗說明書。
【疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)】
1．常見疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫、瘙癢，一過性發(fā)熱等，一般不需要特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。
2．罕見疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：一過性感冒癥狀和全身不適，接種部位硬結(jié)，重度發(fā)熱等。
3．極罕見疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：無菌性化膿、過敏性皮疹、過
3、敏性紫癜、過敏性休克等。
【接種禁忌】由于已開展的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，以下人群不在本次接種范圍。請明確是否存在以下情況：
1．年齡＜18歲或≥60歲。
是口否口
2．孕婦。
是口否口
3．既往發(fā)生過疫苗接種嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如急性過敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫或腹痛）或已知對本疫苗成分過敏者。
是口否口
4．驚厥、癲癇、腦病、精神疾病病史或家族史。
是口否口
5．發(fā)熱，急性疾病和慢性疾病的急性發(fā)作期
是口否口
6． 嚴(yán)重慢性疾病。
是口否口
【注意事項(xiàng)】
1.過敏體質(zhì)者慎用。
2.患有出血性血小板減少性紫癜、出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能會
4、引起出血。
3.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個(gè)月接種本疫苗。
4.注射后出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者，禁止再次使用。
5.因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，接種本疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%,接種后依然要做好個(gè)人防護(hù)。
6.接種疫苗后，請?jiān)诹粲^區(qū)留觀30分鐘。接種后如有不適，請及時(shí)告知接種醫(yī)生。
7.本次系自愿接種。接種后如果發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)，將按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。
請認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，理解并同意接種的疫苗是（ ）
1．北京科興中維生物技術(shù)有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗。
2．國藥集團(tuán)中生北京所聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的滅活疫苗
3．國藥集團(tuán)中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗
請簽字確認(rèn)！
受種者簽字：____________ 日期：_____年_____月_____日
預(yù)檢醫(yī)生簽字：__________ 日期：_____年______月_____日
接種單位名稱：__________ 聯(lián)系電話：__________
新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書
