《急危重癥護(hù)理學(xué)》第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇教案(張?zhí)姨?

《《急危重癥護(hù)理學(xué)》第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇教案(張?zhí)姨?》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《急危重癥護(hù)理學(xué)》第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇教案(張?zhí)姨?（19頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 教 案 單 位 ： 護(hù)理學(xué)院 教 研 室 ： 臨床綜合教研室 姓 名 ： 張?zhí)姨? 課程名稱 ： 急救護(hù)理學(xué) 課程 名稱 中文名稱 急救護(hù)理學(xué) 英文名稱 Emergency Nursing 課程 簡(jiǎn)介 《急救護(hù)理學(xué)》是一門研究急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作等危重癥患者急救護(hù)理的學(xué)科，也是護(hù)理學(xué)專業(yè)本科護(hù)生的必修課程。其內(nèi)容涉及范圍廣，與醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床各科護(hù)理有著密切的聯(lián)系，學(xué)好本門課程是勝任臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)。 通過本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生明確急危重癥護(hù)理學(xué)的概念、范疇，

2、了解急診科的設(shè)置與管理。熟悉臨床常見急危重疾病如心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、創(chuàng)傷、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、昏迷等的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制。掌握臨床常見急危重癥的病情評(píng)估、急救原則及護(hù)理措施。掌握常用的急救技術(shù)，增強(qiáng)急救意識(shí)，提高應(yīng)變能力。 對(duì)教 師的 要求 1、教師必需嚴(yán)肅認(rèn)真地備課，精通本學(xué)科的內(nèi)容，同時(shí)必需熟悉相關(guān)課程，教學(xué)中做到能宏觀與微觀相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。 2、教師必需深入研究教學(xué)法，根據(jù)各專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置目標(biāo)認(rèn)真研究教學(xué)內(nèi)容，分層次分專業(yè)教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。 3、在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注重學(xué)生綜合

3、分析、解決問題能力和實(shí)踐技能的培養(yǎng)，注重學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和思想品德的培養(yǎng)。 教材 選用 《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社（第2版）關(guān)青主編 參考 書籍 與常 用網(wǎng) 地址 參考書籍： 網(wǎng)絡(luò)課件與常用網(wǎng)址： 授課章節(jié) 第五章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇 授課對(duì)象 2010級(jí)護(hù)本1班 學(xué)時(shí) 2 時(shí) 間 第5周 授課地點(diǎn) 教 材 《急危重癥護(hù)理學(xué)》（第2版） 教學(xué) 目的 要求 掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。 2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項(xiàng)，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復(fù)律方法及注意事項(xiàng)。

4、3、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。 熟悉：1、進(jìn)一步生命支持的控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應(yīng)癥及用法。 2、腦復(fù)蘇常用藥物及護(hù)理措施，復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。 了解：1、心臟驟停的原因、類型。 2、心肺腦復(fù)蘇發(fā)展史。 3、開胸?cái)D壓、AED、緊急起搏方法。 4、腦缺血缺氧的病理生理。 教學(xué) 重點(diǎn) 難點(diǎn) 重點(diǎn)：心臟驟停的臨床診斷、基礎(chǔ)生命支持的ABC步驟、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。 難點(diǎn)：腦缺血缺氧的病理生理、進(jìn)一步生命支持的氣道控制方法、腦復(fù)蘇的措施、復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。 教學(xué) 方法 講授法、案例分析法等 教具 多媒體 授課 提綱 導(dǎo)課、學(xué)習(xí)目標(biāo) 第一節(jié)心搏驟

5、停 一、心搏驟停的原因 二、心搏驟停的類型 三、心搏驟?；颊叩脑u(píng)估 第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇的發(fā)展史 心肺復(fù)蘇的簡(jiǎn)單原理 一、基礎(chǔ)生命的支持 （一）CPR最初處置ABC （二）小兒基本生命支持 （三）特殊情況下的心肺復(fù)蘇 （四）復(fù)蘇的護(hù)理 二、進(jìn)一步生命支持 （一）氣道評(píng)估和處理 （二）呼吸評(píng)估和處理 （三）人工循環(huán) （四）藥物治療及除顫 三、延續(xù)生命支持 （一）復(fù)蘇后綜合征的病理生理改變 （二）腦完全性缺血缺氧的病理生理 （三）延續(xù)生命支持的具體措施 第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 一、復(fù)蘇后監(jiān)測(cè) 二、復(fù)蘇后的護(hù)理 本章小結(jié) 復(fù)習(xí)思考題 教

6、 學(xué) 主 要 內(nèi) 容 備 注 導(dǎo)課： 同學(xué)們，大家好，大家知道十堰“最美姑娘”周麗嗎？她的事跡大家都學(xué)習(xí)了，在開始這節(jié)課以前請(qǐng)大家想想如果你是猝死、意外傷害事件中瀕危病人的第一目擊者，面對(duì)心跳、呼吸停止的病人，在急救醫(yī)生到達(dá)前你知道如何急救嗎？你是否會(huì)感到驚慌失措、六神無主？請(qǐng)看錄像。 看了錄像之后相信大家有種身臨其境的感覺，我們今天要學(xué)習(xí)的心肺復(fù)蘇是我們醫(yī)務(wù)人員必備的急救技能，希望大家學(xué)習(xí)了之后能運(yùn)用于實(shí)際。 “學(xué)習(xí)急救，救人自救”的理念，在歐美國(guó)家早已深入人心，很多國(guó)家在機(jī)場(chǎng)電影院等公眾場(chǎng)所放置心臟除顫器方便經(jīng)過急救訓(xùn)練的市民隨時(shí)隨地使用急救技能來挽救突發(fā)狀況下的病人。 而在我

7、們中國(guó)，武漢大學(xué)青年志愿者組織救護(hù)隊(duì)曾開展過公民急救知識(shí)認(rèn)知程度的問卷調(diào)查，對(duì)包括教師、學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、警察等13種職業(yè)的1000人進(jìn)行了關(guān)于心跳呼吸驟停的急救處理的調(diào)查。在被調(diào)查者中，能正確選擇處理方法的人不到一半。無論是在車禍、地震中、行進(jìn)中它幾乎可發(fā)生在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何人群所以只有及時(shí)有效的急救措施，也就是心肺復(fù)蘇才有可能挽救病人生命。 來看以下我們的教學(xué)目標(biāo)。 掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。 2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項(xiàng)，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復(fù)律方法及注意事項(xiàng)。 3、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。 熟悉：1、進(jìn)一步生命支

8、持的控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應(yīng)癥及用法。 2、腦復(fù)蘇常用藥物及護(hù)理措施，復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。 了解：1、心臟驟停的原因、類型。 2、心肺腦復(fù)蘇發(fā)展史。 3、開胸?cái)D壓、AED、緊急起搏方法。 4、腦缺血缺氧的病理生理。 我們大家都知道，進(jìn)行心肺復(fù)蘇的病人會(huì)出現(xiàn)心跳呼吸的驟停，那么什么叫心跳呼吸驟停呢？接下來就要學(xué)習(xí)一個(gè)重要的概念心搏驟停。心搏驟停（cardiac arrest，CA）是指各種原因所致的心臟射血功能突然終止。心搏驟?？梢鹑韲?yán)重缺氧、缺血，若及時(shí)采取正確有效的復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)；否則可導(dǎo)致死亡。下面我們來看臨床死亡和生物學(xué)死亡的區(qū)別： 臨床死亡

9、：即患者心跳呼吸已經(jīng)停止，意識(shí)喪失，但可以逆轉(zhuǎn)，也稱假死狀態(tài)。當(dāng)心搏驟停患者處于“臨床死亡”期，如果心肺復(fù)蘇措施及時(shí)、有效，其存活率可達(dá)70%~80%，反之，可迅速導(dǎo)致死亡。 生物學(xué)死亡：極端缺氧狀態(tài)致組織器官功能喪失，細(xì)胞自溶，永久性腦死亡，是不可逆的。 那么，心臟驟停時(shí)，是不是就像開關(guān)電燈一樣,一拉啪嗒就滅了,心電和心臟活動(dòng)完全停止，心電圖呈一直線呢？對(duì)，心電和心臟活動(dòng)并不一定完全停止，心臟驟停時(shí)心臟可能處于心室顫動(dòng)狀態(tài)，也可以完全停止活動(dòng)。心搏驟停的類型我們接下來講解。 第一節(jié) 心搏驟停 一、心搏驟停的原因 在講定義時(shí)，我們指出無論是心臟病患者還是非心臟病患者，只要是在未能估

10、計(jì)到的時(shí)間里發(fā)生心臟突然的停搏，就是心搏驟停。因此，導(dǎo)致心臟驟停的原因來自兩大方面，系心源性和非心源性。 統(tǒng)計(jì)表明：1973~1999年解放軍總醫(yī)院救治的猝死病例中，既往有明確心血管病史者占64.2%，不明原因者21.6%，其他原因14.2%。1990~1994年北京市急救中心急救的院外猝死814例病人中，有冠心病、高血壓病者等心血管病者占75.68%，無特殊病史者13.63%，其他原因者10.69%。 （一）心源性心搏驟停（最常見最重要的原因） 1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 上述數(shù)據(jù)已表明心血管疾病是引起心搏驟停的主要原因，而其中以冠心病最為常見。美國(guó)每天死于猝死者120

11、0人中冠心病占75%。 2、心肌病變 如：瓣膜性心臟病主動(dòng)脈狹窄、肺心病、先心病 3、主動(dòng)脈疾病 4、肥厚型心肌病 5、Brugada綜合征 6、其他 高血壓心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、心包疾病、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。 （二）非心源性心搏驟停 1、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 如嚴(yán)重高鉀、低鉀、高鈣以及嚴(yán)重的酸中毒等。 2、呼吸停止 各種原因引起的呼吸停止，比如：成人或小兒氣道異物梗阻；意外災(zāi)害造成的塌方、窒息、淹溺、喉頭水腫(如氣道燒傷)；CO中毒、氰化物中毒等。 3、低體溫 體溫小于30℃。 4、各種意外事件 電擊、雷擊時(shí)，強(qiáng)電流通過心臟，可以直接引

12、起心搏驟停。溺水時(shí)因?yàn)橹舷⑦M(jìn)而導(dǎo)致心臟驟停。 5、麻醉和手術(shù)中的意外 如血管造影、心導(dǎo)管檢查、支氣管鏡檢查、安置心內(nèi)膜起搏電極，甚至在氣管插管時(shí)，也有可能發(fā)生心搏驟停。藥物中毒或過敏。 6、其它 如創(chuàng)傷、腦血管意外等。 二、心搏驟停的類型 1、心室顫動(dòng)：心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)；ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200～500次/分。 2、心室停頓(心室靜止)：心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波。 3、電-機(jī)械分離：緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下。 三、心搏驟?；颊叩?/p>

13、評(píng)估 （一）資料收集 1、病史 應(yīng)向目擊者詳細(xì)詢問發(fā)病的時(shí)間、過程、伴隨癥狀及現(xiàn)場(chǎng)的特點(diǎn)等，以指導(dǎo)急救。 （1）發(fā)病時(shí)間：發(fā)病時(shí)間與開始CPR時(shí)間間期是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素。因?yàn)檎囟葧r(shí)，心搏驟停4~6分鐘腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，10分鐘后腦細(xì)胞死亡。因此間期越短意味著CPR開始越早，心肺復(fù)蘇成功率越高。 為什么心肺復(fù)蘇病人搶救的黃金時(shí)間是4分鐘以內(nèi)呢？循環(huán)停止后，由于中腦部分尚存有含氧血液，所以還可以短時(shí)間刺激呼吸中樞維持呼吸數(shù)秒至數(shù)十秒；如果先有呼吸停止，那么儲(chǔ)存于肺及血液中的氧可以繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官，心臟可以繼續(xù)工作數(shù)分鐘。 （2）發(fā)病過程：了解呼吸和心跳停止的

14、先后順序。因?yàn)楹粑紫韧Ｖ购?，心搏尚能排血?shù)分鐘；心搏一旦停止，血液循環(huán)就停止，呼吸20~30秒后停止，生命器官內(nèi)儲(chǔ)存的氧在4~6分鐘內(nèi)耗盡，復(fù)蘇的成功率降低。 （3）伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、尿便異常等。 （4）現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)：公共場(chǎng)所多為急驟發(fā)病者，如腦出血、阿-斯綜合征等；晨起發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，如低血糖、中毒等；是否有外傷史；周圍有無藥瓶、農(nóng)藥等。 2、臨床表現(xiàn)★ 以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。 （1）意識(shí)突然喪失、昏迷（多在心搏驟停10~20秒內(nèi)出現(xiàn)或伴有全身短陣抽搐），面色蒼白兼有青紫。 （2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 （3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停30秒內(nèi)。

15、 （4）心音消失。 （5）雙側(cè)瞳孔散打。 （6）血壓測(cè)不出。 （7）大小便失禁。 （二）病情判斷 心搏驟停的診斷★：意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。應(yīng)立即行CPR，切忌以下4點(diǎn)：不要等待靜聽心音、不要等待以上各項(xiàng)臨床診斷依據(jù)均具備、不要等待心電圖證實(shí)才開始搶救，創(chuàng)傷所致者更不要等待靜脈或動(dòng)脈輸血。注意瞳孔散大有其他因素影響其收縮：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心搏驟停后瞳孔不立即散大，阿托品治療雖心跳未停止，也可出現(xiàn)瞳孔散大到邊。 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)是指對(duì)心呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)（recovery of

16、 spontaneous circulation,ROSC）和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施，在復(fù)蘇心肺功能的早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施以最大程度地恢復(fù)腦的功能，即腦復(fù)蘇術(shù)(Cerebral resuscitation),二者合稱為心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation, CPCR)。 1、心肺復(fù)蘇的發(fā)展史 我們現(xiàn)在學(xué)到的心肺復(fù)蘇術(shù)起源于上世紀(jì)五十年代：人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟電復(fù)律構(gòu)成了心肺復(fù)蘇的三大要素，而我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)來源于《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南》。 2、心肺復(fù)蘇的簡(jiǎn)單原理 （1

17、）呼吸道暢通原理：患者心搏驟停后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌和會(huì)厭也松弛后墜，因此阻塞咽部。仰頭抬頦法，可使舌根部向上提起，從而使呼吸道通暢。 （2）口對(duì)口吹氣給氧原理：正常人吸入空氣含氧量為21%，二氧化碳為0.04%，肺臟吸收20%的氧，其余80%排出；給患者吹氣只要足夠，則進(jìn)入患者肺內(nèi)氧氣可達(dá)18%，基本夠用。 （3）胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機(jī)制：胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。 一、基礎(chǔ)生命的支持 基礎(chǔ)生命支持（BLS），又稱初期復(fù)蘇處理和現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，指在患者發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場(chǎng)，如家中、辦公室、工廠等場(chǎng)所，首先由最初目擊者為心搏驟停患者實(shí)施的心肺復(fù)蘇術(shù)。第一個(gè)ABCD： A:asses

18、sment+airway,判斷心跳呼吸是否停止和暢通呼吸道 B:breathing,人工呼吸 C:circulation,建立有效循環(huán) D:defibrillation，建立有效循環(huán) （一）CPR最初處置ABC 現(xiàn)場(chǎng)即刻開始實(shí)施A、B、C復(fù)蘇措施是心肺腦復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，因而把第一期C、A、B三個(gè)步驟歸為現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR技術(shù)）。首先要判斷心搏、呼吸驟停。 1、評(píng)估 （1）判斷患者有無意識(shí)：輕拍重喊、壓眼眶 （2）呼救：“快來人啊，快撥打120，快取AED” （3）將患者放置適當(dāng)體位 體位對(duì)于心肺復(fù)蘇的患者也很重要，要實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇就要將患者平臥于硬板床上，必

19、要時(shí)墊硬板，施救者立于患者右側(cè)，此外，對(duì)于面部朝下的病人應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，為什么呢？應(yīng)避免扭曲軀干，因?yàn)槿绻忝鎸?duì)如高處墜落傷的患者可能損傷脊髓。 （4）檢查大動(dòng)脈搏動(dòng) 捫及大動(dòng)脈的搏動(dòng)，一旦意識(shí)喪失即可進(jìn)行心肺復(fù)蘇，一般我們選擇捫及頸動(dòng)脈的搏動(dòng)來判斷，頸動(dòng)脈的位置在環(huán)狀軟骨旁兩橫指的位置，大家可以摸摸看。注意判斷時(shí)間不應(yīng)太長(zhǎng)，但應(yīng)在10秒以內(nèi)。 評(píng)估呼吸：一看胸腹部起伏； 二聽患者的呼吸音；三感覺有無氣流。這三個(gè)動(dòng)作不是獨(dú)立完成的，而是由一個(gè)動(dòng)作統(tǒng)一完成的。我們還要評(píng)估意識(shí)：輕拍兩肩膀呼叫病人看有無反應(yīng)。 2、C:circulation,建立有效循環(huán) 胸外心臟按壓的目的就是恢復(fù)患者的自主

20、循環(huán)，所以是心肺復(fù)蘇的核心。胸外心臟按壓的原理涉及到胸泵學(xué)說，目前大家比較認(rèn)同的胸泵學(xué)說，大家重點(diǎn)要掌握的是胸外按壓的注意要點(diǎn)體位：立于右側(cè)，去枕平臥，背墊硬板；部位：胸骨中下1/3交界處；手法：雙手掌根重疊，雙手指并攏或互相握持，只以掌根部位接觸胸骨，不離胸壁；手臂要伸直，身體前傾，使腕、肘、肩關(guān)節(jié)成一直線；按壓應(yīng)以復(fù)蘇者髖部為支點(diǎn)，上身發(fā)力垂直下壓。 深度：4~5cm 頻率：100次/分， 胸外心臟按壓：人工呼吸： 30：2 按松時(shí)間比：1：1 時(shí)間：30分鐘 注意事項(xiàng)：按壓部位要準(zhǔn)確 　　　 壓力要均勻適度 　　　 按壓姿勢(shì)正確 　　　 胸外

21、按壓要配合人工呼吸 　　　 救護(hù)者交換中斷時(shí)間不超過5秒 如果遇到嚴(yán)重胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)不應(yīng)該進(jìn)行胸外心臟按壓呢？這時(shí)就要采用開胸心臟按壓、胸內(nèi)按壓的方法 3、A: airway,暢通呼吸道 開放氣道：氣道通暢是實(shí)施有效心肺復(fù)蘇的前提，因此一定要盡早開放氣道。呼吸道梗阻是引起呼吸不暢的常見原因，因此在開放氣道的時(shí)候就應(yīng)該清除口咽部的異物。暢通氣道主要有三種方法：（1）仰面舉頦法（2）仰頭抬頸法（3）托下頜法。對(duì)于懷疑有頸椎損傷的病人我們應(yīng)該用哪種方法呢？應(yīng)該用托下頜法。 4、B:breathing,人工呼吸 人工呼吸的方法包括有口對(duì)口人工呼吸、口對(duì)鼻、口對(duì)隔離面罩、口

22、對(duì)氣管導(dǎo)管通氣。對(duì)有嚴(yán)重口部損傷或牙關(guān)緊閉者可采用口對(duì)鼻的方法，但是在現(xiàn)場(chǎng)緊急的情況下常采用的是口對(duì)口人工呼吸方法?？趯?duì)口通氣時(shí)，我們應(yīng)該將患者下頜抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇進(jìn)行吹氣，吹氣的時(shí)間是一秒，放氣的時(shí)間也是一秒，放氣時(shí)應(yīng)該放開患者的鼻子，連續(xù)兩次，人工呼吸有一定的比例：成人10—12次，兒童15次/分；嬰幼兒20次/分。如果病人已經(jīng)進(jìn)行了氣管插管緊急情況下可以進(jìn)行口對(duì)氣管的通氣，也可以進(jìn)行口對(duì)隔離面罩的通氣。 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇總結(jié)一下心肺復(fù)蘇的全過程。 5、D:defibrillation，建立有效循環(huán) 當(dāng)除顫儀一旦到達(dá)的時(shí)候應(yīng)該怎么樣呢？要立即除顫，但在這之前我

23、們應(yīng)該捫一下大動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，如果沒有應(yīng)該立即除顫，室顫、無脈性室速除顫儀無法分辨R波，即不能根據(jù)QRS波群同步化應(yīng)迅速除顫，這里主要給大家介紹自動(dòng)體外除顫（AED），這種除顫儀顧名思義就是可以根據(jù)患者的心電圖變化當(dāng)出現(xiàn)室顫或無脈性室速時(shí)就可以自動(dòng)除顫。 如果可以及時(shí)實(shí)施AED存活率為90% ，所以我們出120時(shí)經(jīng)常都會(huì)備用AED，它包括:單相和雙相波形。 新進(jìn)展：低能量雙相波更有效，使用150J有阻抗補(bǔ)償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。 除顫位置：胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)在左乳頭外側(cè)即左腋前線第五肋間。 能量選擇：?jiǎn)蜗嗖?60J 雙相波200J 注意要點(diǎn)：避

24、免接觸患者 現(xiàn)場(chǎng)急救持續(xù)到什么時(shí)候我們可以停止呢？這就需要對(duì)心肺復(fù)蘇是否有效進(jìn)行評(píng)估 6、心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)： 可捫及大動(dòng)脈搏，收縮壓大于60mmHg 缺氧情況明顯改善，面色紅潤(rùn) 瞳孔由大變小 有知覺反射、呻吟，意識(shí)障礙程度變淺 出現(xiàn)自主呼吸 7、終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)： 腦死亡（深昏迷、無自主呼吸、腦干反 射消失） 復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) CPR30分鐘以上無效 （二）小兒基本生命支持 小兒心肺復(fù)蘇（pediatric cardiopulmonary resuscitation,PCPR）尤其自身特點(diǎn)。8歲以上兒童同成人CPR。1個(gè)月以內(nèi)為新生兒，1歲以

25、內(nèi)為嬰兒，1~8歲為小兒。 1、概述 （1）解剖學(xué)特點(diǎn)：嬰兒頭部所占比例大，更易造成氣道阻塞；頸部短而圓胖，不易觸及頸動(dòng)脈等。 （2）心搏驟停的特點(diǎn)：小兒心搏驟停多為繼發(fā)的，78%是心電靜止。 （3）生存鏈的特點(diǎn)：①預(yù)防心搏驟停；②早期有效心肺復(fù)蘇；③快速求救EMSS系統(tǒng)；④早期高級(jí)生命支持。 2、小兒基本生命支持的方法 A. 保持呼吸道通暢 (Airway,A) 清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物 無頸椎外傷：仰頭提頦法 有頸椎外傷：托頜法 放置口咽導(dǎo)管 B. 建立人工呼吸(Breathing,B) 采用口對(duì)口人工呼吸，先吹起兩口，每次約1秒，稍短于成人，潮氣量

26、以使胸廓抬起為度。 嬰兒采用口對(duì)口鼻呼吸或面罩球囊通氣。 C. 建立人工循環(huán)(Circulation,C) 1歲以上小兒可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，嬰兒由于頸部短而圓胖，可觸及肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。 按壓部位：1歲以下：兩乳頭連線中點(diǎn)下 1歲以上：在胸骨中下1/3交界處 按壓手法：1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法 1~8歲：?jiǎn)握瓢磯悍? 8歲以上：雙掌按壓法 雙指按壓法：復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓，注意消除死腔。 按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。 按壓頻率：不分年齡，每分鐘至

27、少100次。 D. 藥物治療(Drugs,D) E. 電除顫與電復(fù)律 (Electricity,E) （三）特殊情況下的心肺復(fù)蘇 1、淹溺（drowning）最重要的復(fù)蘇措施是盡快恢復(fù)通氣和氧供。 2、電擊和雷擊 3、低溫 救治原則是積極處理低體溫的同時(shí)進(jìn)行CPR。 4、創(chuàng)傷 5、妊娠 （四）復(fù)蘇的護(hù)理 1、復(fù)蘇搶救的緊急措施 護(hù)士迅速將患者去枕仰臥于硬板床或平地上，清除口咽部異物，開放氣道，用口對(duì)口、口對(duì)面罩、氣囊對(duì)面罩等方法人工呼吸，同時(shí)采取胸外心臟、除顫、氣管給藥、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、頭部降溫等一系列急救措施。 2、復(fù)蘇時(shí)護(hù)士的具體工作 （1）BLS：重

28、視氣道管理，全程關(guān)注氣道異物。 （2）早期除顫：護(hù)士應(yīng)盡早備好除顫儀，在來不及連接心電監(jiān)護(hù)時(shí)，可盲目除顫。 （3）ACLS：①應(yīng)盡早行氣管插管，護(hù)士應(yīng)快速備好氣管內(nèi)插管的用物，做好準(zhǔn)備；②開胸心外按壓的用物準(zhǔn)備（近年來很少采用）；③建立理想給藥途徑，護(hù)士應(yīng)迅速開放兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇肘正中靜脈穿刺留置套管針，其次選用頸靜脈和股靜脈；④護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征，注意心電變化。 二、進(jìn)一步生命支持 進(jìn)一步生命支持（ACLS）又稱高級(jí)生命支持，主要是在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別和治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。

29、第二個(gè)ABCD： A：airway氣道評(píng)估和處理 B：breathing呼吸評(píng)估和處理 C：circulation給予抗心律失常藥 D：differential diagnosis確定病因進(jìn)行治療 （一）氣道評(píng)估和處理 高級(jí)生命支持時(shí)，急救人員可采取口咽氣道、鼻咽氣道以及其他可選擇的人工氣道以保證人工呼吸。 1、口咽氣道 主要應(yīng)用于淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿幕颊摺?yīng)注意在口腔中的位置。 2、鼻咽氣道 用于牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉，妨礙口咽氣道置入的頜面創(chuàng)傷時(shí)使用。對(duì)疑有顱骨骨折的患者鼻咽氣道要謹(jǐn)慎。 3、可選擇的輔助氣道 包括食管氣管導(dǎo)管、喉罩導(dǎo)管等。 4、氣管插管

30、 是目前最可靠的人工氣道。 5、環(huán)甲膜穿刺 遇有插管困難而嚴(yán)重窒息的患者，可用16號(hào)粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧。 6、氣管造口術(shù) （二）呼吸評(píng)估和處理 1、簡(jiǎn)易呼吸器法 有氧條件下可自此輸氧10~15L/min，可使吸入氧氣濃度增至75%以上。 2、機(jī)械人工呼吸和機(jī)械人工循環(huán) （三）人工循環(huán) 建立外周靜脈通路，連接心電圖（ECG）導(dǎo)聯(lián)，以檢查是否出現(xiàn)心搏驟停的心律失常。 1、胸外心臟按壓 2、開胸心臟按壓 實(shí)驗(yàn)證實(shí)開胸心臟按壓心排出量高于胸外心臟按壓的一倍，心腦灌注也高于胸外按壓。 （四）藥物治療及除顫 1、用藥目的 增加心肌血液灌注量、腦血流量

31、；減輕酸血癥，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)；提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。 2、給藥途徑 （1）靜脈給藥 首選途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。 （2）氣管滴入法 第二途徑，其維持時(shí)間為靜脈給藥的2~3倍，但藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因氣管黏膜血循環(huán)量不足而吸收減慢，需用較大劑量。 （3）心內(nèi)注射給藥 3、給藥時(shí)機(jī) 在一次電擊和（或）CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥，其流程為：CPR—檢查心律—給藥—電除顫。 在2~3組電除顫、CPR和應(yīng)用血管收縮藥后，若VF/VT持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥。 對(duì)有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可選用鎂劑。

32、 4、常用藥物 （1）腎上腺素：首選，成人推薦腎上腺素1mg，每隔3~5min一次。其作用主要是使受體激動(dòng)，血管收縮，提供復(fù)蘇過程中心臟和腦的灌注量。 （2）血管加壓素：是非腎上腺素外周血管收縮劑，能同時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈收縮。2005版指南指出血管加壓素（40單位/次）代替首次或第二次腎上腺素的治療。 （3）多巴酚丁胺：有正性肌力作用，并通過反射性外周血管擴(kuò)張，進(jìn)一步增加心搏出量，減低心室后負(fù)荷，動(dòng)脈壓不變，劑量為2~20ug/（kg.min）。 （4）胺碘酮：首次300mg或5mg/kg（靜脈注射）能改善VF/VT對(duì)電除顫的反應(yīng)。 （5）利多卡因：利多卡因可降低自主循環(huán)恢復(fù)率和

33、使心室靜止發(fā)生增加。初始劑量1~1.5 mg/kg靜脈注射。 （6）鎂劑：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 （7）碳酸氫鈉：CPR最初的15~20min內(nèi)應(yīng)慎用碳酸氫鈉。 （8）阿托品：心搏驟停和緩慢性無脈電活動(dòng)時(shí)使用劑量1.0mg靜脈注射。 （9）氨茶堿 （10）溶栓與CPR：高度懷疑為肺動(dòng)脈栓塞及急性心肌梗死導(dǎo)致的心臟停搏時(shí)，可應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中，繼續(xù)進(jìn)行CPR。 5、復(fù)蘇用藥若干進(jìn)展 （1）異丙腎上腺素：該藥已被撤除，僅用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩伴血流動(dòng)力學(xué)改變、而用阿托品無效又不能立即起搏治療時(shí)。 （2）氯化鈣：鈣離子能增強(qiáng)心肌收縮力，提高心肌自律性與加快傳導(dǎo)速度，目前主要用于高

34、鉀性心搏驟停、鈣通道阻滯劑過量中毒和有低鈣血癥病史者。 （3）納洛酮：?jiǎn)岱仁荏w的拮抗劑，安全性高，副作用小。一般用0.4~0.8mg靜注，必要時(shí)15~30min重復(fù)一次，直到達(dá)到預(yù)期效果。 （4）腎上腺皮質(zhì)激素：能縮短CPR時(shí)間，改善復(fù)蘇存活率，減少腎上腺素用量。此外，在腦復(fù)蘇中可常規(guī)短期應(yīng)用。 三、延續(xù)生命支持 心肺復(fù)蘇后，由于各臟器、各系統(tǒng)血管灌注不足和缺氧，必然會(huì)引起組織細(xì)胞不同程度功能損害或再灌注損傷。?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，稱之為復(fù)蘇后綜合征。其中。腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性最差。此時(shí)，PLS的重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，并同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各器官功能，以維持和恢復(fù)

35、患者的神經(jīng)功能為心肺腦復(fù)蘇的終極目標(biāo)。 （一）復(fù)蘇后綜合征的病理生理改變 1、ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后的第一個(gè)24小時(shí) 月50%復(fù)蘇后綜合征患者死亡發(fā)生在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)。 2、ROSC后第1~3天 心功能和全身情況有所改善，但由于腸道通透性增加，易發(fā)生膿毒血癥。 3、ROSC后多器官功能衰竭（MOF）期 4、患者痊愈或死于MOF （二）腦完全性缺血缺氧的病理生理 1、復(fù)蘇后綜合征的腦血流變化可分為三期 （1）充血期 （2）低灌流器 （3）后期 2、復(fù)蘇后綜合征的腦水腫特點(diǎn) （1）細(xì)胞性水腫 （2）血管源性水腫 3、復(fù)蘇后綜合征的腦損傷的臨床特點(diǎn)及診斷 （

36、1）臨床表現(xiàn) （2）植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）延續(xù)生命支持的具體措施 腦復(fù)蘇是PLS的重點(diǎn)。 1、延期生命支持的近期目標(biāo) ①提供心肺功能的支持，以滿足組織的灌注 ②及時(shí)將ROSC患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU ③及時(shí)明確診斷心搏驟停的可能原因 ④完善治療措施，及時(shí)進(jìn)行器官功能及代謝支持 2、腦復(fù)蘇 腦復(fù)蘇的原則：盡快恢復(fù)腦血流，縮短無灌注和低灌注時(shí)間；維持合適的腦代謝；中斷細(xì)胞損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞喪失。 （1）盡快恢復(fù)自主循環(huán)：胸外按壓至少可產(chǎn)生正常心排出量20~30%的血供，可維持一定的冠狀動(dòng)脈灌注壓而提高自主循環(huán)恢復(fù)率。 （2）低灌注和缺氧的處理 （3）低溫 （4

37、）高壓氧的應(yīng)用 （5）血糖控制 （6）抗癲癇 （7）藥物的應(yīng)用 3、維持循環(huán)功能 4、維持呼吸功能 5、糾正酸中毒 6、防止腎衰竭 7、積極治療原發(fā)病 第三節(jié) 復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 一、復(fù)蘇后監(jiān)測(cè) （一）維持酸堿平衡 1、呼吸性酸中毒 主要通過呼吸支持，建立有效的人工呼吸來糾正?？赏ㄟ^氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸性酸中毒逐漸糾正。 2、代謝性酸中毒 糾正方法包括呼吸支持和堿性藥物的應(yīng)用。 （二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 1、心電監(jiān)護(hù) 2、脈搏、心率和動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 每15min監(jiān)測(cè)一次，平均血壓應(yīng)維持＞65mmHg，否則可應(yīng)用血管活性藥。

38、 3、CVP監(jiān)測(cè) CVP能提示機(jī)體血容量多少和能耐受輸液、輸血速度和容量程度。 CVP與血壓之間的關(guān)系 CVP 血壓 提示意義 降低 降低 有效血容量不足 升高 降低 心功能不全 升高 正常 容量負(fù)荷過重 進(jìn)行性升高 進(jìn)行性降低 嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞 正常 降低 心功能不全或容量不足，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn) 4、末梢循環(huán)觀察 肢體濕冷、指甲蒼白發(fā)紺、末梢血管充盈不佳，即使血壓正常，也應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足。 5、尿量 尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的重要標(biāo)志之一，尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全。 （三）呼吸功能監(jiān)護(hù) 1、保持

39、呼吸道通暢 加強(qiáng)呼吸道管理，經(jīng)常注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。 2、肺部并發(fā)癥的監(jiān)護(hù) 定時(shí)翻身、拍背、濕化氣道、排痰、應(yīng)用抗生素。 3、應(yīng)用人工呼吸機(jī)的注意事項(xiàng) ①根據(jù)病情變化，調(diào)整潮氣量、吸氣與呼吸之比及呼吸頻率。 ②加強(qiáng)氣道濕化。 ③氣管切開者注意更換局部敷料，預(yù)防感染。 ④控制吸氧濃度及流量。 （四）腦缺氧監(jiān)護(hù)和腎功能監(jiān)護(hù) 1、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔大小及對(duì)光反射、眼球活動(dòng)情況。 2、使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。顱內(nèi)壓正常值8~15mmHg。 3、應(yīng)使用低溫療法和脫水劑，以頭部降溫為主，以32~34℃為宜。 4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量及電解質(zhì)的變化。 5、使用

40、血管收縮藥時(shí)，每小時(shí)測(cè)尿量1次，每8小時(shí)結(jié)算出入量1次，每24小時(shí)總結(jié)。 6、觀察尿的顏色及比重，當(dāng)尿比重＜1.010，血尿素、肌酐水平升高，應(yīng)考慮腎衰竭。 （五）密切觀察患者的癥狀和體征 1、出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、呼吸頻率明顯增快或呼吸形式明顯不正常時(shí)，應(yīng)注意防治呼吸衰竭。 2、出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克的癥狀，應(yīng)采取相應(yīng)措施。 3、觀察患者意識(shí)，發(fā)現(xiàn)定向障礙、表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺，意味著腦缺血、缺氧加重，應(yīng)立即采取緊急措施。 4、如瞳孔縮小、對(duì)光反射恢復(fù)、角膜、吞咽、咳嗽反射也逐漸恢復(fù)，說明腦功能在恢復(fù)。 （六）防治繼發(fā)感染 1、保持室內(nèi)空氣清新。 2、注

41、意無菌操作。 3、如病情許可，應(yīng)勤翻身拍背、防止壓瘡及繼發(fā)感染。 4、注意口腔及五官護(hù)理。 5、氣管切開者吸痰及更換內(nèi)套管時(shí)，注意無菌操作。 二、復(fù)蘇后的護(hù)理 （一）基礎(chǔ)護(hù)理 1、保持呼吸道通暢 2、嚴(yán)格采用無菌技術(shù)操作 3、加強(qiáng)生活護(hù)理 4、嚴(yán)密觀察病情變化 5、個(gè)人隱私的保護(hù) 6、培養(yǎng)患者的自理能力 （二）功能維護(hù) 1、循環(huán)功能的維護(hù) （1）維持正常血壓：為控制血壓應(yīng)用血管活性藥物時(shí)應(yīng)有專用靜脈通路，用微量注射泵或輸液泵調(diào)節(jié)速度，藥物需有醒目標(biāo)志。 （2）觀察尿量 （3）觀察末梢循環(huán)狀況 （4）觀察中心靜脈壓 （5）心電監(jiān)護(hù) 2、呼吸功能的維護(hù) （1

42、）保持呼吸道通暢，保證氧的供給。 （2）對(duì)痰多不能自行咳出，定時(shí)翻身拍背和氣道濕化，促進(jìn)痰液排除。 （3）如有呼吸功能不全，應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 （4）對(duì)病情好轉(zhuǎn)、自主呼吸恢復(fù)的患者，在嚴(yán)密觀察之下，逐步脫離呼吸機(jī)。 3、神經(jīng)功能維護(hù) （1）積極氧療和使用鈣拮抗劑，常用的鈣拮抗劑有尼莫地平、氟桂利嗪等。 （2）給予冬眠和低溫治療。 （3）應(yīng)用脫水劑治療腦水腫。 （4）改善腦細(xì)胞代謝，增加供能。 4、其他 （1）防治急性腎功能不全 （2）提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力 （三）心理護(hù)理 1、幫助患者家屬穩(wěn)定情緒 2、注重與患者家屬溝通 3、體貼、關(guān)懷患者 本章小結(jié) 心肺腦復(fù)蘇是急危重癥專業(yè)最重要的章節(jié)之一，醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間正確的判斷和處理，是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵因素之一。因此，學(xué)習(xí)本章時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)如下概念：時(shí)間就是生命、及時(shí)正確地進(jìn)行CPR、ABCD四步法放在BLS及ACLS最優(yōu)先的次序、熟悉除顫器并及早除顫。 復(fù)習(xí)思考題 1、 如何對(duì)心搏驟停者做出正確判斷？ 2、 心肺腦復(fù)蘇不同階段搶救的重點(diǎn)有哪些？ 3、 簡(jiǎn)述復(fù)蘇后患者的護(hù)理。 5min 影音