解讀《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》

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1、注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)1 課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一講第一講 概述概述第二講第二講 危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（一）危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（一）第三講第三講 危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析 （二）（二）第四講第四講 應(yīng)急預(yù)案案例分析應(yīng)急預(yù)案案例分析 （一）（一）第五講第五講 應(yīng)急預(yù)案案例分析應(yīng)急預(yù)案案例分析 （二）（二）第六講第六講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 （一）（一）第七講第七講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 （二）（二）第八講第八講 案例分析解題技巧案例分析解題技巧 2本講主要依據(jù)的法規(guī)

2、本講主要依據(jù)的法規(guī)n企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則n關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知n生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 3生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第第493號(hào)號(hào) 本條例自本條例自20222022年年6 6月月1 1日起施行。日起施行。1989-3-291989-3-29特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定1991-2-221991-2-22企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定同時(shí)廢止。同時(shí)廢止。 4n生產(chǎn)

3、安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第493號(hào)號(hào)第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)

4、有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。 5n第十九條第十九條特別重大事故特別重大事故由由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 重大事故、較大事故、一般事故重大事故、較大事故、一般事故分別由分別由事故發(fā)事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以

5、授權(quán)或者委托有關(guān)故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 未造成人員傷亡的一般事故未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也縣級(jí)人民政府也可以可以委托事故發(fā)生單位委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。查。 6 事故調(diào)查組成員的確定事故調(diào)查組成員的確定 第二十一條第二十一條特別重大事故以下等級(jí)事故特別重大事故以下等級(jí)事故，事故發(fā)生事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的，地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的，由事由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地人民政故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單

6、位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。府應(yīng)當(dāng)派人參加。 第二十二條第二十二條事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原精簡(jiǎn)、效能的原則則。根據(jù)事故的具體情況，根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組事故調(diào)查組由有關(guān)由有關(guān)人民政府人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)公安機(jī)關(guān)以及以及工會(huì)工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。參與調(diào)查。 7第二十五條第二十五條事故調(diào)查組事故調(diào)查組履

7、行下列履行下列職責(zé)職責(zé)： （1 1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡 情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 （2 2）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（3 3）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（4 4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（5 5）提交事故調(diào)查報(bào)告。）提交事故調(diào)查報(bào)告。 8第三十條第三十條事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（1）事故發(fā)生單位概況；）事故發(fā)生單位概況；（2）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；（3）

8、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；（4）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（5）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（6）事故防范和整改措施。）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。 9n第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以

9、下萬(wàn)元以下的罰款；的罰款；：（一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；（一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；（三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資（三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；料的；（四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的（六）事故發(fā)生后逃匿的。（六）事故發(fā)生后逃匿的。 10第六講第六講 事故調(diào)查處理案例分析事故調(diào)查處理案例分析 （一）（一） 11一、事故調(diào)查一、事故調(diào)查 12事

10、故的調(diào)查原則和程序規(guī)定：事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定： （1 1）成立事故調(diào)查小組）成立事故調(diào)查小組 （2 2）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理 （3 3）物證搜集）物證搜集 （4 4）事故事實(shí)材料的搜集）事故事實(shí)材料的搜集 （5 5）證人材料搜集）證人材料搜集 （6 6）現(xiàn)場(chǎng)攝影）現(xiàn)場(chǎng)攝影 （7 7）事故圖繪制）事故圖繪制 （8 8）事故原因分析）事故原因分析 （9 9）事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě)）事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě) （1010）事故調(diào)查結(jié)案歸檔）事故調(diào)查結(jié)案歸檔 13 （一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù) 根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)

11、人民政府、 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān) 部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀 請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。 事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長(zhǎng)，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。長(zhǎng)，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。 事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)

12、查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。事故調(diào)查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。 14 事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：事故調(diào)查組履行下列職責(zé)： （一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò); （二）查明事故發(fā)生的原因；（二）查明事故發(fā)生的原因； （三）查明人員傷亡情況；（三）查明人員傷亡情況； （四）查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失；（四）查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失； （五）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任；（五）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任； （六）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（六）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議； （七）總結(jié)事故教訓(xùn)；（七）總結(jié)事故教訓(xùn)； （八）提出事故防范措施和整改意見(jiàn)；（八）提出事故防范措施和整改意見(jiàn)； （九）

13、提交事故調(diào)查報(bào)告。（九）提交事故調(diào)查報(bào)告。 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提出事日內(nèi)提出事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)限最長(zhǎng)不超過(guò)60天。天。 15（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容 事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形成完整的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)成完整的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)

14、的。主要包括封面頁(yè)、標(biāo)題頁(yè)、摘當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面頁(yè)、標(biāo)題頁(yè)、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容：告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容： 16n背景信息背景信息（1）事故單位的基本情況。）事故單位的基本情況。（2）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。（3）事故涉及到的人員及其他情況。）事故涉及到的人員及其他情況。（4）職工傷亡事故登記表。）職工傷亡事故登記表。（5）操作人員及證人。）操作人員及證人。（6）事故應(yīng)急救援情況。）事故應(yīng)

15、急救援情況。 17n事故描述事故描述（1）事故發(fā)生的順序。）事故發(fā)生的順序。（2）破壞的程度。）破壞的程度。（3）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。（4）事故的類型。）事故的類型。（5）事故的性質(zhì)。）事故的性質(zhì)。（6）承載物或能量。）承載物或能量。 18n事故原因事故原因（1）直接原因）直接原因（2）間接原因）間接原因n事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議 n對(duì)事故責(zé)任人的處理建議對(duì)事故責(zé)任人的處理建議n事故調(diào)查組的成員名單事故調(diào)查組的成員名單n其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)其他需要說(shuō)明的事項(xiàng) 19 20 為保證事故調(diào)查、取證為保證事故調(diào)查、取證客觀公正

16、客觀公正地進(jìn)行，在事故地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至至少少應(yīng)當(dāng)做到應(yīng)當(dāng)做到：（1 1）事故發(fā)生后，應(yīng)）事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。大。（2 2）認(rèn)真）認(rèn)真保護(hù)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。不得破壞。（3 3）為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)）為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí), ,必須做好現(xiàn)場(chǎng)必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志標(biāo)志。 21 1 1、現(xiàn)場(chǎng)物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致、現(xiàn)場(chǎng)物證，包括破損部件、碎

17、片、殘留物、致害物的位置等。害物的位置等。2 2、在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明、在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。3 3、所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。、所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。4 4、對(duì)危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的、對(duì)危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。安全防護(hù)措施。 22 （一）與事故（一）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料鑒別、記錄有關(guān)的材料（1 1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。（2 2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、

18、文化程度、職 業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。（3 3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況）受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。接受安全教育情況。（4 4）出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作）出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作 內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）。內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）。（5 5）受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。）受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。 23（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（1）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；（2

19、）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；分析；（3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；度方面的資料及執(zhí)行情況；（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；（5）個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用）個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性

20、、質(zhì)量、使用范圍；范圍；（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況；）出事前受害人或肇事者的健康狀況；（7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 24 在事故調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)盡可能與每一位受害人在事故調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)盡可能與每一位受害人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)人員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。 詢?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用交詢?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用交流

21、的形式，不應(yīng)采用審問(wèn)方式。見(jiàn)證人可提供有關(guān)流的形式，不應(yīng)采用審問(wèn)方式。見(jiàn)證人可提供有關(guān)事故調(diào)查方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周圍環(huán)事故調(diào)查方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。境情況及人為因素。 25（1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等；面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等；（3）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌；）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌；（4 4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容；）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)

22、容；（5 5）必要時(shí)，繪出事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害）必要時(shí)，繪出事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害 者位置圖等。者位置圖等。 26 主要依據(jù)：主要依據(jù)：GB 6442-86GB 6442-86企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中：則中：3.3.事故分析。事故分析。GB 6441-86GB 6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) 27 我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規(guī)定。間接原因

23、的分析都有明確的規(guī)定。 在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。分析。 事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過(guò)程中的先后順序。樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過(guò)程中的先后順序。 1、 事故原因的分析 28 (一) 事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析分析: :（1 1） 整理和閱讀

24、調(diào)查材料。整理和閱讀調(diào)查材料。（2 2） 分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析: : 受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。不安全狀態(tài)，不安全行為。（3 3）確定事故的直接原因。）確定事故的直接原因。（4 4）確定事故的間接原因。）確定事故的間接原因。（5 5）確定事故責(zé)任者。）確定事故責(zé)任者。 29 (二) 事故直接原因的分析 在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：原則中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：（1 1）機(jī)械

25、、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。（2 2）人的不安全行為。）人的不安全行為。 兩者在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類兩者在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 中有規(guī)定，具體如下中有規(guī)定，具體如下: : 301、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（1）無(wú)防護(hù) 包括：無(wú)防護(hù)罩；無(wú)安全保險(xiǎn)裝置；無(wú)報(bào)警裝置；無(wú)安全標(biāo)志；無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞；（電氣）未接地；絕緣不良； 其他。（2）防護(hù)不當(dāng) 包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；電氣裝置帶電部分裸露； 其他。 312)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

26、 包括：通道門遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭； 其他。(2)強(qiáng)度不夠。 包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求； 其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 包括：設(shè)備帶 “病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)； 其他。(4)維修、調(diào)整不良。 包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈； 其他。 323)個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷() 無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。(2) 所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn) (施工)場(chǎng)地環(huán)境不良(1)照明光線不良。 包

27、括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過(guò)強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。 包括：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其他。(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。 33(4)(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂作業(yè)場(chǎng)地雜亂 包括：包括：工具、制品、材料堆放不安全工具、制品、材料堆放不安全；采伐時(shí)，未開(kāi)采伐時(shí)，未開(kāi) “ “安全安全道道” ” ；迎門樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理迎門樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理；其他。其他。(5)(5)交通線路的配置不安全。交通線路的配置不安全。(6)(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。(7)(7)地面滑地面滑 包括：包括：地面有

28、油或其他液體地面有油或其他液體；冰雪覆蓋冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。地面有其他易滑物。(8)(8)貯存方法不安全。貯存方法不安全。(9)(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。 342. 人的不安全行為人的不安全行為1) 操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告（1 1）未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。）未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。（2 2）開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。）開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。（3 3）開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。）開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。（4 4）忘記關(guān)閉設(shè)備。）忘記關(guān)閉設(shè)備。（5 5）忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。）忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。（6 6）操作錯(cuò)

29、誤）操作錯(cuò)誤 ( (指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作) )。 35（7 7）奔跑作業(yè)。奔跑作業(yè)。（8 8）供料或送料速度過(guò)快。供料或送料速度過(guò)快。（9 9）機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。（1010）違章駕駛機(jī)動(dòng)車。違章駕駛機(jī)動(dòng)車。（1111）酒后作業(yè)。酒后作業(yè)。（1212）客貨混載?？拓浕燧d。（1313）沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模。沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模。（1414）工件緊固不牢。工件緊固不牢。（1515）用壓縮空氣吹鐵屑。用壓縮空氣吹鐵屑。（1616）其他。）其他。 362)造成安全裝置失效（1 1）拆除了安全裝置。（2 2）安全裝置堵塞，失掉了作用。（3

30、3）調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效。（4 4）其他）其他3)使用不安全設(shè)備。（1 1）臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施。（2 2）使用無(wú)安全裝置的設(shè)備。（3 3）其他。）其他。 374)手代替工具操作。（1 1）用手代替手動(dòng)工具。（2 2）用手清除切屑。（3 3）不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。5)物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。6)冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場(chǎng)所（1 1）冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞。（2 2）接近漏料處 (無(wú)安全設(shè)施)。（3 3）采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)。 38（4 4）未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。 （5 5）未未 “敲幫問(wèn)頂敲

31、幫問(wèn)頂”開(kāi)始作業(yè)。開(kāi)始作業(yè)。 （6 6）冒進(jìn)信號(hào)。冒進(jìn)信號(hào)。 （7 7）調(diào)車場(chǎng)超速上下車。調(diào)車場(chǎng)超速上下車。 （8 8）易燃易爆場(chǎng)所明火。易燃易爆場(chǎng)所明火。 （9 9）私自搭乘礦車。私自搭乘礦車。 （1010）在絞車道行走。在絞車道行走。 （1111）未及時(shí)瞭望。未及時(shí)瞭望。 397) 7) 攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置 ( (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、 吊車吊鉤吊車吊鉤) )8) 8) 在起吊物下作業(yè)、停留在起吊物下作業(yè)、停留9) 9) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、 清掃等工作清掃等工作10)10)有分散注意力行為有分

32、散注意力行為 4011)11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用 （1 1）未戴護(hù)目鏡或面罩。）未戴護(hù)目鏡或面罩。 （2 2）未戴防護(hù)手套。）未戴防護(hù)手套。 （3 3）未穿安全鞋。）未穿安全鞋。 （4 4）未戴安全帽。）未戴安全帽。 （5 5）未佩戴呼吸護(hù)具。）未佩戴呼吸護(hù)具。 （6 6）未佩戴安全帶。）未佩戴安全帶。 （7 7）未戴工作帽。）未戴工作帽。 （8 8）其他。）其他。 4112)12)不安全裝束不安全裝束 （1 1）在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)于肥大服裝。）在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)于肥大服裝。 （2 2

33、）操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。）操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。 （3 3）其他。）其他。13)13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤 42 (三三) 事故間接原因的分析事故間接原因的分析 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442一一1986)中規(guī)定，屬以下情況為間接原因中規(guī)定，屬以下情況為間接原因:(1)(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。和

34、材料使用存在問(wèn)題。(2)(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。(3)(3)勞動(dòng)組織不合理。勞動(dòng)組織不合理。(4)(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。(5)(5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。(6)(6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施; ;對(duì)事故隱患整改不力。對(duì)事故隱患整改不力。(7)(7)其他。其他。 43練習(xí)思考題練習(xí)思考題n某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致1010人中

35、人中毒，其中毒，其中4 4人死亡的重大傷害事故。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：按照慣例，工人人死亡的重大傷害事故。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：按照慣例，工人于早上于早上7 7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，8 8點(diǎn)左右有點(diǎn)左右有2 2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒(méi)有通知廠領(lǐng)名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒(méi)有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6 6人因救人相繼暈倒在池中，另人因救人相繼暈倒在池中，另有有2 2人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有1010人中毒。廠領(lǐng)人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，嚴(yán)重，1010例病人在送往醫(yī)院后，已有例病人在送往醫(yī)院后，已有6 6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午努力搶救，至當(dāng)日下午4 4時(shí)時(shí)2020分，已有分，已有4 4人死亡。人死亡。n問(wèn)題問(wèn)題 : : 分析上述事故發(fā)生的原因，并說(shuō)明理由分析上述事故發(fā)生的原因，并說(shuō)明理由 44