狂犬疫苗與免疫球蛋白接種知情同意書

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1、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意書 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進(jìn)入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)100%。 被可疑動物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射狂犬病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險。狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護(hù)性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您

2、可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。 分級 接觸方式 暴露 程度 醫(yī)師建議 （在相應(yīng)欄目劃勾） 患者/監(jiān)護(hù)人員意見及 簽名 I級 符合以下情況之一者： 1.接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔 無 確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置 同意（ ） 不同意（ ） II級 符合以下情況之一者： 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷 或擦傷 輕度 1.處理傷口 2.注射狂犬病人免疫球蛋白免 3、接種狂犬病疫苗 同意（ ） 不同意（ ） III級 符合以下情況之

3、一者： 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 2.破損皮膚被舔 3.開放性傷口或粘膜被污染 嚴(yán)重 1.處理傷口； 2.注射狂犬病人免疫球蛋白 3.注射狂犬病疫苗 同意（ ） 不同意（ ） 同意（ ） 不同意（ ） 衛(wèi)生部發(fā)布的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》中規(guī)定:確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。判定為三級暴露者須注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒絕接受，一切后果由其自負(fù)。 【不良反應(yīng)】 狂犬病疫苗：個別

4、人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)。 狂犬病人免疫球蛋白：一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。 【注意事項】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時可赴醫(yī)院診治。 疫苗需2~8℃避光冷藏保存，禁凍結(jié)。 接種疫苗期間切忌飲酒、飲濃茶、刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動。 狂犬病疫苗接種卡* 針次 第1針 (0天) 第2針 (3天) 第3針 (7天) 第4

5、針(14天) 第5針(28天) 程序接種日期 實際接種日期 備注 * 請您詳細(xì)閱讀知情同意書，并按照狂犬病疫苗接種卡上預(yù)約的程序接種時間按時前來接種。 以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意醫(yī)師建議。 受種者（或監(jiān)護(hù)人）簽字： 聯(lián)系電話： 接種者簽字： 接種單位（蓋章）： 日期： 年 月 日 本知情同意書一式兩份(受種者和接種單位各持1份)，請妥善保管2年