新版2021年關于12一17歲青少年接種新冠病毒疫苗之告家長書知情同意書

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1、關于12一17歲青少年接種新冠病毒疫苗之告家長書 尊敬的家長： 當前，新冠肺炎疫情仍在全球肆虐，我國仍不時有個別地區(qū)出現(xiàn)本土散發(fā)病例，疫情防控仍需時刻警惕，不能放松。接種新冠病毒疫苗是維護公民身體健康，構筑全民免疫屏障，預防新冠病毒感染的重要措施，也是每個公民應盡的責任和義務。兒童和青少年都是免疫屏障構筑的重點人群，按照國務院聯(lián)防聯(lián)控機制統(tǒng)一部署要求，為繼續(xù)落實我區(qū)新冠病毒疫苗接種工作，在原有18周歲及以上人群的基礎上，進一步擴大接種范圍，全區(qū)將在8月啟動12-17周歲人群接種工作。 目前國內推廣的用于未成年人群接種的兩種新冠病毒疫苗，均是采用滅活疫苗研發(fā)路線，分別由兩個廠家研制；兩

2、種新冠病毒疫苗的安全性和有效性都是經過嚴格的科學實驗驗證的。請廣大家長積極主動帶孩子接種疫苗，讓孩子建立針對新冠病毒的免疫力，為群體免疫獻出一臂之力！ 現(xiàn)將接種的有關事宜告知如下： 一、接種原則 按照屬地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原則，穩(wěn)妥推進我區(qū)12-17周歲人群新冠病毒疫苗接種。實施接種前，接種人員會充分告知監(jiān)護人，確保知情、同意、自愿接種，接種時監(jiān)護人或委托人員需全程陪同。為更好維護兒童和青少年健康，維護學校師生安全，希望監(jiān)護人幫助子女積極接種、主動接種、及早接種。開學時學校將對疫苗接種情況進行全面查驗。 二、目標人群 年滿12-17周歲的青少年，主要包括在校學生（含

3、小學、普通初中、高中和中職學校學生）和社會人員。 三、接種疫苗品種及免疫程序 接種疫苗品種為北京生物制品研究所有限責任公司或北京科興中維生物技術有限公司生產的新型冠狀病毒滅活疫苗（成都生物制品研究所有限責任公司、蘭州生物制品研究所有限責任公司和長春生物制品研究所有限責任公司均為北京生物制品研究所有限責任公司生產的新型冠狀病毒滅活疫苗的分裝單位），免疫程序為兩劑次，兩劑間隔≥21天。 四、接種形式 接種形式針對我區(qū)12-17周歲人群的接種工作，本次采取就近到現(xiàn)居住地所在的新冠病毒疫苗接種單位進行接種。請各位家長等待學校的具體通知。 五、注意事項 1.接種實施的全過程，受種者應由其監(jiān)護

4、人或委托人全程陪同。 2.接種前，請受種者及其監(jiān)護人仔細閱讀《新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書》，并由監(jiān)護人簽署《新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書》；受種者配合接種人員做好健康詢問和知情告知工作。 3.接種前避免空腹、勞累，要讓受種者在一個放松的狀態(tài)下進行疫苗接種。 4.接種后受種者一定要在接種現(xiàn)場留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系留觀現(xiàn)場的工作人員。 5.如有預防接種相關問題，請咨詢當地疾病預防控制機構或新冠病毒疫苗接種單位。 某省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書 （通用版第二版） 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月

5、 日 【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數患者預后良好，少數患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據當前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。 【疫苗作用】接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。 【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）

6、妊娠期婦女。 【不良反應】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。 【注意事項】接種后留觀30分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生100%的保護效果。以上內容可詳見疫苗說明書。 【異常反應補償】如經調查診斷或鑒定，結論為異常反應或不能排除，按有關規(guī)定進行補償。 請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。 受種者健康情況 受種者/監(jiān)護人填寫 發(fā)熱、

7、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統(tǒng)疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況。 受種者/監(jiān)護人（簽名，未成年人由監(jiān)護人簽名）： 日期： 年 月

8、 日 監(jiān)護人與受種者的關系：○母親○父親 ○其他(請注明)_______________ 監(jiān)護人聯(lián)系方式： * 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學建議。 為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將再次詢問受種者健康信息并提出醫(yī)學建議。 受種者健康情況 醫(yī)護人員填寫 發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統(tǒng)疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 ○是 ○否 ○是

9、 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 * 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學建議。 醫(yī)學建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種 醫(yī)護人員： 日期：______年____月____日聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)： 本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。 受種者/監(jiān)護人（簽名，未成年人由監(jiān)護人簽名）： 日期：____年__月__日 新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

10、01 疾病簡介 新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。 02 接種對象 18周歲以上人群。 03 疫苗作用： 接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。 04 接種程序 基礎免疫為2劑次，間隔14

11、-28天，推薦間隔28天。 05 接種劑量、部位、途徑 接種途徑是肌肉注射，最佳部位為上臂外側三角肌，每次0.5mL。 06 不良反應 1、常見不良反應 : （1）一般接種后24小時內，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數情況下于2～3天內自行消失;（2）接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，短期內自行消失，不需處理。 2、罕見不良反應： （1）接種部位出現(xiàn)嚴重紅腫，可采取熱敷等物理方式治療;（2）重度發(fā)熱反應：應采用物理方法及藥物進行對癥處理，以防高熱驚厥。 3、極罕見不良反應： （1）局部無菌性化膿：一般要用注射器反復抽出膿液，嚴重時（如出現(xiàn)破潰）需擴創(chuàng)清除壞死組

12、織，病時較長，最后可吸收愈合;（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療;（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎;（4）過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。 07 禁忌 下列情況嚴禁使用本疫苗： 1、已知對本疫苗任何一種成分過敏者; 2、發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。 08 注意事項 接種前注意事項: 1、接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關信息; 2、屬于嚴重過敏體質，既往注射其他

13、疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴禁接種本疫苗； 3、新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進行性神經系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗； 4、處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內有生育計劃者請暫緩接種； 5、接種前有任何不適者建議暫緩接種。 接種后注意事項： 1、接種本疫苗后接種者應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘； 2、由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應，如遇如心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥

14、狀，應及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診； 3、接種當日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染； 4、建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。 新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書 1.疾病簡介： 新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠 狀病毒肺炎主要經呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能 存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同 程度的臨床癥狀，嚴重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。

15、 2.接種對象：18—59周歲易感人群。 3.疫苗作用：接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。 4.接種程序：基礎免疫為2劑次，間隔14—28天，推薦間隔28天。 5.接種劑量、部位、途徑：上臂外側三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反應 6.1常見不良反應：①一般按種后24小時內，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數情況下于2~3天內自行消失：②接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，短期內自行消失，不需處理。 6.2罕見不良反應：①接種部位出現(xiàn)產重紅腫，可采取熱敷等物理方式 治療：②重度發(fā)熱反應：應采用物理方法及藥物進行對癥處

16、理，以防高熱驚展。 6.3極罕見不良反應：①局部無菌性化膿：一般要用注射器反復抽出膿液，嚴重時(如出現(xiàn)破潰)需擴創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合：②過敏性皮疹：般在接種疫苗后72小時內出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時被動，給予抗過敏治療：③過敏性紫癜：出現(xiàn)紫癜反應時應及時就診，應用皮質類固醇類藥物給予抗過最治療，治療不當成不及時在可能并發(fā)紫癜性腎炎;④過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。 7.禁忌：①已知對本疫苗任何一種成分過敏者。②發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。 8.主要事項 8.1接種前注意事項：①接種醫(yī)生詢問您健康狀

17、況時，請如實告知相關信息：②屬于嚴重過敏體質，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應，或初次接種本 疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴禁接種本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗體檢測陽性者；嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進行性神經系統(tǒng)挾病史者； 患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;④處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內有生育計劃者請暫緩接種;⑤接種前有任何不適者建議暫緩接種。 8.2接種后注意事項：①接種本疫苗后接種者應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘：②由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應，如遇

18、心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：③接種當日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：④建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。 我已閱讀并充分理解上述知情同意書全部內容，知曉可能產生的風險和獲益：我確認我向醫(yī)生提供的健康相關信息的準確性，經過充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。 受種者簽名： 日期： 年 月 日 告如詢問醫(yī)生簽名： 接種人員： 接種單位： 街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書 01 疾病簡介 新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病

19、已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。 02 接種對象 18周歲以上人群。 03 疫苗作用： 接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。 04 接種程序 基礎免疫為2劑次，間隔14-28天，推薦間隔28天。 05 接種劑量、部位

20、、途徑 接種途徑是肌肉注射，最佳部位為上臂外側三角肌，每次0.5mL。 06 不良反應 1、常見不良反應 : （1）一般接種后24小時內，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數情況下于2～3天內自行消失;（2）接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，短期內自行消失，不需處理。 2、罕見不良反應： （1）接種部位出現(xiàn)嚴重紅腫，可采取熱敷等物理方式治療;（2）重度發(fā)熱反應：應采用物理方法及藥物進行對癥處理，以防高熱驚厥。 3、極罕見不良反應： （1）局部無菌性化膿：一般要用注射器反復抽出膿液，嚴重時（如出現(xiàn)破潰）需擴創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合;（2）過敏性皮疹：一般

21、在接種疫苗后72小時內出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療;（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎;（4）過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。 07 禁忌 下列情況嚴禁使用本疫苗： 1、已知對本疫苗任何一種成分過敏者; 2、發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。 08 注意事項 接種前注意事項: 1、接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關信息; 2、屬于嚴重過敏體質，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者

22、，嚴禁接種本疫苗； 3、新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進行性神經系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗； 4、處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內有生育計劃者請暫緩接種； 5、接種前有任何不適者建議暫緩接種。 接種后注意事項： 1、接種本疫苗后接種者應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘； 2、由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應，如遇如心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診； 3、接種當日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染； 4、建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。