肺結(jié)核防治規(guī)范

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1、宜賓市第五人民醫(yī)院 感染科 肺結(jié)核防治指南 一、定義 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見。 二、診斷依據(jù) 1.流行病學(xué)史 結(jié)核患者發(fā)病時(shí)，大多不易查出其傳染來(lái)源。當(dāng)易感者與具傳染性的肺結(jié)核患者密切接觸時(shí)被感染。 2.臨床表現(xiàn) 1）咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀: 2）發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 3）結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡

2、性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。 4）結(jié)核菌素（P P D C5TU）皮膚試驗(yàn):當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)表示機(jī)體處于超過(guò)敏狀態(tài)，發(fā)病機(jī)率高，可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。 5）患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。 6）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ①肺結(jié)核胸部x線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn): （1）多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。 （2）病變可局限也可多肺段侵犯。 （3）X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。 （4）易合并空洞。 （5）可伴有支氣管播散灶。 （6）

3、可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。 （7）呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。 （8）病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。? ②胸部CT掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值; （1）發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部烤病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。 （2）早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。 （3）診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。 （4）了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。 （5）少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。 （6）囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。 ③病原學(xué)檢查 （1）標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè):標(biāo)本來(lái)源:痰液、

4、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞，是否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽(yáng)性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽(yáng)性率比較高，當(dāng)患者痰少時(shí)，可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。 涂片檢查采用萎一尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽(yáng)性率高于直接涂片法。 直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。 分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 （2）結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè):對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)、化學(xué)治療3~6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽(yáng)

5、性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū).有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法，也可采用比例法。 （3）痰、BALF、T-SPOT、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）+探針檢查. （4）血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的決速輔助診斷手段，但由于特異性欠強(qiáng)，敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。 三、鑒別診斷 肺結(jié)核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，必須詳細(xì)搜集臨床及實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活組織檢等。 1.肺癌 肺癌多見于40歲以上嗜煙男性，常無(wú)明顯毒

6、性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛痰中帶血絲及進(jìn)行性消瘦。在X線胸片上結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別診斷常有幫助。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查與活檢等，常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核可以并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。 2.肺炎 細(xì)菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個(gè)肺葉或肺段，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效，可資鑒別;關(guān)鍵是病原學(xué)檢測(cè)有陽(yáng)性證據(jù)。 3.肺膿腫 肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無(wú)結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)

7、胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性，鑒別一般不難。 4.支氣管擴(kuò)張 有慢性咳嗽、咳膿痰及反復(fù)咯血史，需與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。X線胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。 5.慢性阻塞性肺病 癥狀酷似繼發(fā)型肺結(jié)核。近年來(lái)老年人肺結(jié)核的發(fā)病率增高，需認(rèn)真鑒別，及時(shí)x線檢查和痰檢有助確診。 6.非結(jié)核分枝桿菌肺病 非結(jié)核分枝桿菌（NTM）指結(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中N，rM月市病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結(jié)核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。 7.其他疾病肺結(jié)核常有不同類型發(fā)熱，需與傷寒，敗血癥

8、，白血病等發(fā)熱性疾病鑒別. 四、治療 結(jié)核病的化學(xué)治療 1.化學(xué)治療的原則:早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。 2化學(xué)治療的主要作用 （1）殺菌作用 （2）防止耐藥菌產(chǎn)生 （3）滅菌 3.化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制 （1）藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。 （2）抗結(jié)核藥物對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙腆>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇;對(duì)B菌群依次為吡嗪酞胺>利福平>異煙臍;對(duì)C菌群依次為利福平>異煙肼。 （3）耐藥性 （4）間歇化學(xué)治療 （5）間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長(zhǎng)期。 （6）頓服 抗結(jié)核藥物血中高峰

9、濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況，每日一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍，臨床已證實(shí)頓服優(yōu)于分次。 4.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 ①初治肺結(jié)核治療方案 （1）每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZ/4HR。 （2）間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。 ②復(fù)治肺結(jié)核治療方案 （1）每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素

10、和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZSE/4～6HRE。 （2）間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3 E3。 5.耐藥肺結(jié)核 絕大多數(shù)耐藥病例由不規(guī)律，不合理用藥和乖任何治療管理措施所致，解決耐藥病例的最佳辦法就是采用全程督導(dǎo)化療使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者達(dá)到高治愈率，從源頭上防止耐藥病例產(chǎn)生耐藥結(jié)核病特別是耐多

11、藥肺結(jié)核的治療最好依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，詳細(xì)詢問(wèn)既往用藥史，選擇至少2-3種敏感或未曾使用過(guò)的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)治療18~24個(gè)月左右。在選擇藥物時(shí)要注意交叉耐藥性，如利福平和利福噴丁，奎諾酮類藥物之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選另一種。SM , AK,CPM為單向交叉耐藥，對(duì)SM耐藥這可選用AK,對(duì)AK耐藥者可選用CPM，反之就不可選?？晒┠退幉±x擇的藥物有LVFX, PAS,AK,CPM等。 6.其它治療 （1）對(duì)癥治療 肺結(jié)核的一般癥狀，在合理化療下很快減輕或消失，無(wú)需特殊

12、處理。咯血是肺結(jié)核的常見癥狀?？┭幹靡⒁怄?zhèn)靜、止血，患者側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。一般少量咯血多以安慰患者，消除緊張，臥床休息為主，可用氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、酚瑛乙胺，卡絡(luò)柳鈉等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素6~12u加入50%葡萄糖溶液40ml中緩慢靜脈注射一般為15~20分鐘 ,然后將垂體后葉素12-20u加入5%葡萄糖液按0.1 u/ （ kgh）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好_山血效果，高血壓、冠心病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促，面

13、色蒼白，口唇發(fā)給，煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背肺部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咯出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。 （2）免疫治療 目前用于臨床的增強(qiáng)劑包括微生物制劑、生物制劑和中藥。微生物制劑有母牛分枝桿菌苗、草分枝桿菌苗、短小棒狀桿菌、溶鏈菌劑，其中最常用的是母牛分枝桿菌苗。生物制劑有胸腺素、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、干擾素誘生劑（聚肌胞、聚腺尿苷酸、泰洛龍、異丙肌昔）、白介素2、胎盤、脂多糖、植物多糖（云芝多糖、銀耳多糖、豬荃多糖、香菇多糖）。其中臨床最常用的

14、是胸腺肽。中藥中起到調(diào)節(jié)免疫作用的有黃蔑、黃精、靈芝、黨參、人參、黃芪、黃連、白術(shù)、白花蛇舌草、猴菇菌、刺五加、淫羊蕾、川芍、生地、洋金花、肉桂、仙茅、冤絲子、鎖陽(yáng)、灰鱉甲、立參、天冬、北沙參等，目前臨床上應(yīng)用的骨疥敵注射液即是多味中藥制成的免疫調(diào)節(jié)劑。 （3）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅 用于結(jié)核毒型癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般用潑尼松口服每日20mg，頓服，1~2周，以后每周遞減5mg，用藥時(shí)間為4~8周。 （4）肺結(jié)核外科手術(shù)治療 當(dāng)前肺結(jié)核外利手術(shù)治療主要的適應(yīng)癥是經(jīng)合理化療

15、后治療無(wú)效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜痰和大咯血，保守治療無(wú)效者。 （5）肺結(jié)核與相關(guān)疾病 a.HIV/AIDS 特點(diǎn):癥狀、體征多，如體重減輕，長(zhǎng)期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛，肺部X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)團(tuán)塊，下葉病變多見，胸膜和心包有滲出等，結(jié)合菌素常為陰性，應(yīng)多次查痰。治療過(guò)程中常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。治療仍以6個(gè)月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，一般預(yù)后差。 b.肝炎 異煙脫、利福平和毗嗦酞胺均有潛在的肝毒性作用，用藥前和用藥過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。嚴(yán)重肝損害的發(fā)生率為1%，但約20%患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀的

16、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無(wú)需停藥，但應(yīng)加強(qiáng)保肝，降酶治療，常用降酶保肝藥有水飛薊素，復(fù)方甘草酸單胺，異甘草酸鎂等。絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常，如有食欲不振、黃疸或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功恢復(fù)正常。如肝炎嚴(yán)重，肺結(jié)核又必須治療，可考慮使用2SHE/10HE方案。 c.糖尿病 糖尿病合并肺結(jié)核有逐年增高趨勢(shì)。兩病互相影響，糖尿病對(duì)肺結(jié)核治療的不利影響比較顯著，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上肺結(jié)核的治療才能奏效。肺結(jié)核合并糖尿病的化療原則與單純肺結(jié)核相同，只是治療期可適當(dāng)延長(zhǎng)，一般療程1~1.5年 d.硅沉著病 硅沉著病患者是并發(fā)肺結(jié)核的高危人群，隨著硅沉著病合并肺結(jié)核的比例不斷上升，III期硅沉著病患者合并肺結(jié)核的比例可高達(dá)50%以上。硅沉著病合并結(jié)核診斷強(qiáng)調(diào)多次查痰，特別是采用培養(yǎng)法。硅沉著并合并結(jié)核與單純肺結(jié)核的治療相同。I期和II期硅沉著病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核的治療效果相同。藥物預(yù)防性治療是防止硅沉著病并發(fā)肺結(jié)核的有效措施，使用方法為INH300mg/d，6~12月，可減少發(fā)病約70%。 備注：（我院未開展） 1、經(jīng)皮肺穿刺及支氣管活檢標(biāo)本。 2、T-SPOT（結(jié)核分枝桿菌特異性T淋巴細(xì)胞檢查）、結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。