肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

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1、精品文檔 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288 — 2008) 1、 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則和鑒別診斷。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對肺結(jié)核的診斷、報(bào)告。 2、 診斷依據(jù) 2.1 流行病學(xué) 結(jié)核患者發(fā)病時(shí)，大多不易查出其傳染來源。當(dāng)易感者與具傳染性的肺結(jié)核患者密切接觸 時(shí)被 感染。 2.2 臨床表現(xiàn) 2.2.1 癥狀 咳嗽、咳痰周，或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。 多數(shù)起病緩慢，部分患者早期可無明顯癥狀，隨著病變進(jìn)展，患者可表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳 血痰 或咯血，盜汗，疲乏，間斷或持續(xù)午后低熱，背部酸痛，食欲不振，體重減輕，女性患者 可伴有月 經(jīng)失調(diào)

2、或閉經(jīng)，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道癥狀，兒童還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩等。 少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)， 多伴 有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難等。 當(dāng)有支氣管結(jié)核時(shí)，咳嗽較劇，持續(xù)時(shí)問較長；支氣管淋巴痿形成并破人支氣管阻塞氣道 或支 氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難。當(dāng)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時(shí)，還 可表現(xiàn)肺 外器官相應(yīng)癥狀。 當(dāng)肺結(jié)核合并其他病原菌感染時(shí)，多有中、高度發(fā)熱，咳痰性狀則會有相應(yīng)變化，如咳黃、 綠 色痰等。 少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)， 包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié) 核風(fēng)濕癥

3、等。 患者可以以一個(gè)或多個(gè)癥狀為主要表現(xiàn)，有少部分患者即使肺內(nèi)已形成空洞也無自覺癥 狀，僅 靠胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2.2.2 體征 早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀 呼吸 音，有空洞合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干或濕性啰音。 少部分患者延誤診治時(shí)間較長或合并一側(cè)肺不張時(shí)， 可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌 陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、 叩診 為過清音等。 當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者除呼吸系統(tǒng)體征外，還可表現(xiàn)面色萎黃，結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及 消瘦 等相應(yīng)部位體征。 當(dāng)肺結(jié)核

4、合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患 側(cè)胸 廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音至實(shí)音，聽診呼吸音減弱至消失。 當(dāng)積液 吸收后，若有胸膜增厚、粘連，則氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼 吸運(yùn)動受 限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。 2.3 胸部影像學(xué)檢查 不同類型肺結(jié)核的典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)如下： 2.3.1 原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。 2.3.2 急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影； 亞 急性或慢性者病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合。 2.

5、3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下 浸 潤、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉性浸潤、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性于 酪性肺 炎。反復(fù)進(jìn)展至晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣 管播散灶， 多伴胸膜增厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。 2.3.4 結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎及滲出性胸膜炎。干性胸膜炎 X線無明顯陽性征象。 滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。若出現(xiàn)中等量或 大量 胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻大片致密陰影。 2.4 實(shí)驗(yàn)室檢

6、測 2.4.1 結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片檢查 （見附錄A.1.2）及分枝桿菌分離培養(yǎng)（見 附錄A.1.3）是常用兩種檢查方法。每例初診患者應(yīng)至少涂片檢查 3份痰標(biāo)本，有條件的單位應(yīng) 進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查。 241.1 痰涂片鏡檢結(jié)果 241.1.1 抗酸桿菌陰性（一）：連續(xù)觀察300個(gè)不同視野。未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 241.1.2 抗酸桿菌陽性： ——報(bào)告抗酸桿菌菌數(shù)：1? 8條/ 300視野。 ——抗酸桿菌陽性 (十) : 3? 9 條/ 1 0()視野。 ——抗酸桿菌陽性（+十）：1?9條，/ 10視野。 ——抗酸桿菌陽性（+++） : 1?

7、9條1,每視野。 ——抗酸桿菌陽性（十+++） : ＞ 1 （條j每視野 2.4.1.2培養(yǎng)結(jié)果 2.4.1.2.1 分枝桿菌培養(yǎng)陰性（一）：培養(yǎng)8周未見菌落生長者。 2.4.1.2.2 分枝桿菌培養(yǎng)陽性： 一分枝桿菌培養(yǎng)陽性（+ ）:培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面面積的 1/4以下者。 一分枝桿菌培養(yǎng)陽性（++）:培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面面積的 1j2以下者。 一分枝桿菌培養(yǎng)陽性（+++）:培養(yǎng)基斜面菌落密集生長或部分融合，占據(jù)斜面面積的 3 /4以下者。 ——分枝桿菌培養(yǎng)陽性 （++++）:培養(yǎng)基斜面菌落密集生長呈苔樣分布，占據(jù)全斜面者。 2.4.2 結(jié)核菌

8、素試驗(yàn)：主要采用結(jié)核菌純蛋白衍生物 （PP ［））（見附錄A.2）。 結(jié)核菌素試驗(yàn)72t、 （48h? 96t、）檢查反應(yīng)。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。 2.4.2.1 陰性：硬結(jié)平均直徑＜5mm或無反應(yīng)者為陰性。 2.4.2.2 硬結(jié)平均直徑5mm? 9mm為一般陽性。 2.4.2.3 硬結(jié)平均直徑10mm? 19mm為中度陽性。 2.4.2.4 硬結(jié)平均直徑＞ 20mm兒童》15mm或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。 2.4.3 抗結(jié)核抗體檢查等其他輔助診斷方法可供參考 2.4.4 組織病理檢查。 3、診斷原則 肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病

9、學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要 的 輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出的。咳嗽、咳痰 周或咯血是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核 的重要線索。痰涂片顯微鏡檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者最主要的方法。 4、診斷 4.1 疑似病例 凡符合下列項(xiàng)目之一者： 4.1.1 5歲以下兒童：具備2.1力口 2.2者；或具備2.2加242.4者。 4.1.2 具備2.3中任一條者。 4.2 臨床診斷病例 凡符合下列項(xiàng)目之一者： 4.2.1 具備2.3中任一條及2.2者。 4.2.2 具備2.3中任一條及2.4.2.4者。 4.2.3 具備2.3中任一條及2.4.3者。 4.2.4 具備2.3中任一條及肺外組織病理

10、檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。 4.2.5 疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 4.3 確診病例 4.3.1 痰涂片陽性肺結(jié)核診斷 凡符合下列項(xiàng)目之一者： ——2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 2. 4. 1. 1陽性結(jié)果中任一條。 ——1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 2. 4. 1. 1陽性結(jié)果中任一條。同時(shí)具備 2. 3中任 一條者。 ——1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 2. 4. 1. 1陽性結(jié)果中任一條，并且1份痰標(biāo)本 結(jié)核 分枝桿菌培養(yǎng)符合2. 4. 1. 2陽性結(jié)果中任一條者 4.3.2 僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷 符合2.3中任一條.涂片

11、陰性并且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)符合 2. 4. 1. 2陽性結(jié)果中任一條 4.3.3 肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。 5、鑒別診斷 肺結(jié)核的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)同許多胸部疾病相似 .在診斷肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)注意與其他 疾病相鑒別(參見附錄B)。 附錄B (資料性附錄) 肺結(jié)核病原學(xué)、鑒別診斷 B. 1肺結(jié)核病原學(xué) 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿 菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)器官，其中尤以肺結(jié)核最為多見。 目前報(bào)道的分枝桿菌種類已有100余種。在微生物分類中，分枝桿菌劃歸放線菌目

12、、分枝桿菌 科、 分枝桿菌屬。在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)研究中， 通常將分枝桿菌分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合 群(TB complex)和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria NTM)。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 包 括：結(jié)核分枝桿菌(M. tuberculosis)、牛分枝桿菌(M. bovis)、非洲分枝桿菌(M. 口 ricanum)和田鼠 分枝桿菌(M. microti)。臨床上最常見的是結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌。 結(jié)核分枝桿菌多數(shù) 為桿狀，稍彎曲；菌體寬度 0. 3t)cm ? 0. 6Fan;菌體長度在0.5_um ? 8ym之間，多數(shù)在1.5t/m?

13、3. 5tim;少數(shù)菌體較長者可呈螺旋狀；染色良好的結(jié)核分枝桿菌菌體內(nèi)，能發(fā)現(xiàn)著色較深的異 染顆粒， 對患者標(biāo)本直接進(jìn)衍涂片抗酸染色鏡檢時(shí)，往往能夠發(fā)現(xiàn)分枝桿菌形態(tài)變化較多。 抗酸染色性是分枝桿菌屬內(nèi)各菌種的共同著色特性，常用的抗酸染色法是萋一尼氏染色 法。 含結(jié)核分枝桿菌較多的新鮮標(biāo)本經(jīng)涂片萋一尼氏染色， 100X油鏡觀察，既能發(fā)現(xiàn)單個(gè)存在 的細(xì)菌、也能看到聚集成簇或分枝狀排列的細(xì)菌；多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)較結(jié)核分枝桿菌 短且 粗，呈棒狀、短棒狀甚至顆粒狀。分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查法，是當(dāng)前結(jié)核病確診最可靠的 方法，也 是獲得純培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)以及其他分子生物學(xué)

14、研究的基礎(chǔ)。 B. 2肺結(jié)核鑒別診斷 B. 2.1浸潤性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有 受涼 史，多伴血白細(xì)胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病有長期應(yīng)用抗生素、免疫抑 制劑或患 有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽性，抗炎、抗結(jié)核治療無效，抗真菌治療有效；肺寄生 蟲病患者常有 在流行地區(qū)居住史， 食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲卵，血清特異性 抗體檢查有助于 診斷。 B. 2.2肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別。周圍性肺癌患 者常 以咳嗽、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星病灶，患者痰中可找 到瘤細(xì)

15、胞，脯穿刺活檢常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變， 患者以前曾有慢性肺部感 染史，抗炎治療病灶逐漸縮??；肺錯(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥 以20歲年輕 人較多，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長期無癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺 多見，密度均勻、 邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨(dú)血供， 可確診； B. 2.3血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病 相鑒 別。肺泡細(xì)胞癌患者多無結(jié)核中毒癥狀，胸悶癥狀明顯，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分 布不均 勻；肺含鐵血黃素沉著癥患者有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣

16、狹 窄、肺出血 一腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素 顆?？芍\斷； 彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰 影以中下肺野、內(nèi)中 帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí)，多無發(fā)熱，低氧血癥明顯。 B. 2.4支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在 40 歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無結(jié)核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤， 表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大， 患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)病是原 明的全身性肉芽腫疾病，影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性，

17、 試驗(yàn)陽性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。 B. 2.5肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不 則，空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀突起，空洞周圍無衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快；肺囊腫為肺組織先天 性異常，多發(fā)生在肺上野，并發(fā)感染時(shí)，空腔內(nèi)可見液平，周圍無衛(wèi)星灶，未并發(fā)感染時(shí)可多 癥狀，病灶多年無變化；囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、 史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。 B. 2.6結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。 心源性胸腔積液、肝性胸腔積液和腎性胸腔積液，臨床上積液多為雙側(cè)，有原發(fā)病病史，無結(jié) 毒癥狀，胸水密度＜1.016，蛋白含量＜30g/L,原發(fā)病好轉(zhuǎn)后胸水很快吸收；腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移 皮瘤，患者常有劇烈的胸痛，胸水多為血性，胸水瘤細(xì)胞及胸膜活檢病理檢查可助診 斷; 可 因不 Kweim 規(guī) 年無 咯血病 核中 及胸膜間 肺炎旁胸 腔積液患者常有感染史，抗感染治療后胸水很怏吸收。