一類疫苗接種知情同意書

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1、 一類疫苗接種知情同意書 皮內(nèi)注射用卡介苗接種知情同意書 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核菌主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等。通過飛沫排出。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、栗粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。 接種卡介苗是預防結(jié)核病的有效手段。 【疫苗品種】皮內(nèi)注射用卡介苗，為

2、白色疏松體或粉末，復溶后為均勻懸液。 【接種對象】出生 3 個月以內(nèi)的嬰兒或用 5IU PPD 試驗陰性的兒童。 【接種原則】為了預防結(jié)核病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民 共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。 【免疫程序和劑量】兒童出生時接種 1 劑次，接種 0.1ml 。 【接種部位和途徑】上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射。 【接種反應】接種后 2 周左右，局部可出現(xiàn)紅腫侵潤。若隨后化膿，形成小潰瘍，可用 1, 龍膽紫涂抹，以防感染。一般 8-12 周后結(jié)痂，為正常反映。如有

3、局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰或其他嚴重反應，需及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者 ; 患濕疹或其他皮膚病者 ; 患免疫缺陷癥者或使用免疫仰制劑 ; 早產(chǎn)兒、未成熟兒、分娩創(chuàng)傷兒及低體重兒等應暫緩接種。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特

4、向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗

5、糖丸接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎 ( 脊灰 ) 是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表示發(fā)熱、咽 痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病 多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預防脊灰的有效手段。 【疫苗品種】脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，為白色固體糖丸。每粒糖丸重 1 克。 【接種對象】主要為 2 個月齡以上的兒童。 【接種原則】為了預防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華 人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第

6、 一類疫苗，由政府免費提供。 【免疫程序和劑量】接種 4 劑， 2. 、3、4 月齡各接種 1 劑， 4 歲再接種 1 劑。 每 1 人次用劑量 1 粒。其他年齡組在需要時也可服用?！窘臃N部位和途徑】口服。 【不良反應】口服后一般無副反應，個別人由發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮 疹，一般不需特殊處理即自行消退。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】發(fā)熱、患急性傳染病者 ; 患免疫缺陷癥、接受免疫仰制劑治療者 ; 妊娠期婦女。 【特別說明】根據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗

7、相關(guān)麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。 如果免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。如果免疫功能檢測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會逐漸完善。首次免疫功 能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議接種本產(chǎn)品 ; 如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 【其他注意事項】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，應使用 37?以下的溫水送服，切勿用熱水送服。接種前后 30 分鐘內(nèi)避免喂奶。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然

8、發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種

9、本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 吸附百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書 百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽，以及 咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。白喉 是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血 癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引 起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可

10、產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常仰制性 調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因 窒息、心力衰竭死亡。 接種百日咳疫苗是預防以上三種疾病的有效手段。 【疫苗品種】吸附百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓶 2.0ml 。 【接種對象】 3 個月 -6 周歲兒童。 【接種原則】為了預防百白破三種疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù) 《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗通流和預防接種管理條例》，接種本產(chǎn) 品屬第一類疫苗，由政府免費提供。 【免疫程序和劑量】接種

11、4 劑，第 3、4、5 月齡和 18-24 月齡各接種 1 劑。每 劑接種 0.5ml 。 【接種部位和途徑】臀部或上臂外側(cè)三角肌肌肉注射。 【不良反應】注射本品局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等， 一般不需特殊處理即自行消退，如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】由癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者 ; 患急性傳染病 ( 包括恢復期 ) 及發(fā) 熱者，暫緩注射 ; 有過敏史者。 【其他注意事項】注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收，再次接種時應交替更換另側(cè)接種部位。接受注射者在

12、注射后應在現(xiàn)場休息片刻。注射后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再接種后續(xù)劑次。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種

13、方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床 表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起 嬰兒死亡的主要原因。

14、 接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。 【疫苗品種】麻疹減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅 色或談粉紅色澄明液體。復溶后每瓶 1.0ml 。 【接種對象】 8 個月齡以上的麻疹易感者。 【接種原則】為了預防麻疹，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共 和國傳染病防止法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫 苗，由政府免費提供。 【免疫程序和劑量】接種 2 劑， 8 月齡和 18-24 月齡各接種 1 劑。 每次用劑量 為 0.5ml 。 【接種

15、部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】注射后一般無局部反應。在 6-10 天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一過性 發(fā)熱 反應以及散在皮疹，一般不超過 2 天可自行緩解，通常不需特殊處理。必要 時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】患有嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者 ; 對雞蛋有過敏史者 ; 妊娠 期婦女。 【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔 1 個月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后 1 個月內(nèi)，不應使用本疫苗。本疫苗可與風疹或腮腺炎活疫苗同時接種。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能

16、達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

17、 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書 乙型病毒性肝炎 ( 以下簡稱“乙肝” ) 由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液 ( 體液 ) 和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn) 化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。 【疫苗品種】重組乙型肝炎疫苗 ( 酵

18、母 ) ，為乳白色混懸液體，含防腐劑。每支 0.5ml 。 【接種對象】新生兒，特別是母親 HBsAg或 HBeHg或 HB-DNA陽性的新生兒 ; 醫(yī)務工作者、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液 透析者和靜脈注射毒品者等高危人群，其他未感染過乙肝的人群。 【接種原則】為了預防乙型肝炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人 民共 和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大國家免疫 規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 ( 新生兒 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群

19、接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】接種 3 劑次，第 0、 1 和 6 個月各接種 1 劑。新生兒第 1 劑在出生后 24 小時內(nèi)盡早接種。 【接種部位和途徑】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。 【不良反應】個別人可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，或中、低度發(fā)熱，一般可自行 緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】發(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病者，對酵母成分過敏者。 【其他注意事項】受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可 能不

20、能預防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種

21、方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書 白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和 全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢

22、桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常 仰制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接種白破疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段。 【接種品種】吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓶 2.0ml 。 【接種對象】 12 歲以下兒童。 【接種原則】為了預防白喉破傷風兩種疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。 【免疫程序和劑

23、量】接種 1 劑次，兒童 6 周歲時接種。接種劑量 0.5ml 。 【接種部位和途徑】上臂三角肌肌內(nèi)注射。 【不良反應】注射本品局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等， 一般不需特殊處理即自行消退。局部可能有硬結(jié)， 1-2 個月即可吸收。如有嚴重反 應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】患嚴重疾病、發(fā)熱者 ; 有過敏史者 ; 注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者。 【其他注意事項】接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片刻。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力

24、，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 0.5ml 。 0.5ml 。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

25、本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。 接種麻疹風風疹聯(lián)合減毒疫苗是預防以上兩種疾病

26、的有效手段。 【疫苗品種】麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色澄明液體。復溶后每瓶 0.5ml 。 【接種對象】 8 個月齡以上的麻疹和風疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、風疹疫苗的接種。 【接種原則】為了預防麻疹和風疹，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (8 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種單位則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】參照麻疹疫苗的接種程序，每次用劑量為

27、【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射 【不良反應】注射后一般無局部反應。在 6-10 天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一次性 發(fā)熱反應以及散在皮疹，一半不超過 2 天可自行緩解，不需特許處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者 ; 對雞蛋有過敏史者 ; 妊娠期 婦女。如對育齡婦女進行接種，接種后 3 個月內(nèi)應避免妊娠。 【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔 1 個月以上在接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后 1 個月內(nèi)，不應使用本疫苗。本疫苗可與腮腺炎活

28、疫苗同時接種。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受

29、種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日受種者 / 監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹和流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹

30、 后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。 接種麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段。 【疫苗品種】麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復 溶后為橘紅色澄明液體。復溶后每瓶 0.5ml 。 【接種對象】 8 個月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹 疫苗、腮腺炎疫苗的接種。 【接種原則】為了預防麻疹和流行性腮腺炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根 據(jù)《中華人民共和國傳染病防

31、治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大 國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (18-24 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫 苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種單位則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿 受種。 【免疫程序和劑量】參照麻疹疫苗的接種程序，每次用劑量為 0.5ml 。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】注射后一般無局部反應。在 6-10 天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過 2 天可自行緩解，不需特許處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，

32、進行相應治療。 【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者 ; 發(fā)熱者 ; 對雞蛋有過敏史者 ; 妊娠期 婦女。 【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔 1 個月以上再接種本疫苗。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)

33、師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日受種者 / 監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 麻腮風疹聯(lián)合減毒活疫苗接

34、種知情同意書 麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。 接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。 【疫苗品種】麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色或淡粉紅色澄明液體。復溶后每瓶

35、 0.5ml 。 【接種對象】 8 個月齡以上的麻疹、腮腺炎和風疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗和風疹疫苗的接種。 【接種原則】為了預防麻疹、腮腺炎和風疹，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根 據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大 國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (18-24 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫 苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種單位則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿 受種。 【免疫程序和劑量】參照麻疹疫苗的接種程序，每次用劑量為 0.5ml 。

36、 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】注射后一般無局部反應。在 6-10 天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一過性 發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過 2 天可自行緩解，成人接種后 2-4 周個別人可 能出現(xiàn)一過性關(guān)節(jié)痛反應，通常不需特許處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系 或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者 ; 對雞蛋有過敏史者 ; 妊娠期 婦女。如對育齡婦女進行接種，接種后 3 個月內(nèi)應避免妊娠。 【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔 1 個月以上

37、再接種本疫苗。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受

38、種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日受種者 / 監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書 百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引

39、起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接種百白破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段。 【疫苗品種】吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓿 0.5ml 。產(chǎn)品采用無細胞工藝，不良反應相對較少或更輕微。 【接種對象】 3 個月 ~6 周歲兒童。本產(chǎn)品可替代全細胞百白破疫苗產(chǎn)品接種。 【接種原則

40、】為了預防百白破三種疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (18,24 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 第 3、4、5 和 18,24 月齡各接種 1 劑。每劑接種【免疫程序和劑量】接種 4 劑， 0.5ml 。 【接種部位和途徑】臀部或上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。 【不良反應】一般無不良反應，有的接種部位輕度紅暈、癢感或有低熱，一般 不需特殊處理即自行

41、消退，如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者 ; 有過敏史者 ; 患急性傳染病 ( 包括恢復期 ) 及發(fā)熱者，暫緩注射。 【其他注意事項】接種時應交替更換接種部位 ; 注射后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再接種后續(xù)劑次。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100, 。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種

42、方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月

43、 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : A 群腦膜炎多糖疫苗接種知情同意書 流行性腦脊髓膜炎 ( 簡稱流腦 ) 是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染 病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源， 主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜 瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休

44、克及腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為 13 個血清群，常見的有 A、B 和 C 群。 接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。 【疫苗品種】 A 群腦膜炎多糖疫苗，為白色疏松體，復溶后為澄明液體。 年兒童。 【接種對象】主要為 6 月齡以上 ~15 周歲的少 【接種原則】為了預防 A 群腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條 例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (6 — 18 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且

45、自愿受種。 【免疫程序和劑量】接種 2 劑，在 6~18 月齡內(nèi)完成，每 1 人次用劑量為 0.5ml ，第 1、2 劑次間隔 3 個月。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】本疫苗反應輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，一般可自行 緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應 治療。 【禁忌】癲癇、抽風、腦部疾患及有過敏史者 ; 腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核 ; 急性傳染病及發(fā)熱者應暫緩接種。 【其他注意事項】本產(chǎn)品為流腦 A 群疫苗，接種后只針對

46、 A 群腦膜炎雙球菌產(chǎn) 生免疫力。接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片刻。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下列斜體字

47、并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或 促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日受種者 / 監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : A 群 C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書 流行性腦脊髓膜炎 ( 簡稱流腦 ) 是由腦膜炎奈瑟氏雙

48、球菌引起的急性呼吸道傳染 病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源， 主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥 外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦 膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜 瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為 13 個血清群，常見的有 A、B 和 C 群。 接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。 【疫苗品種】 A 群 C群腦

49、膜炎球菌多糖疫苗，為白色疏松體，復溶后為澄明液 體。復溶后每支 0.5ml 。 【接種對象】 2 周歲以上兒童及成人，在流行區(qū)的 2 歲以下兒童可進行應急接 種。 【接種原則】為了預防 A 群和 C 群腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人群推薦 接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理 條例》， 兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (3 周歲 和6周歲 類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且 自愿受種。

50、【免疫程序和劑量】接種 2 劑，在 3 歲和 6 歲時完成，每 1 人次用劑量為 0.5ml 。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】本疫苗反應輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，一般可自行 緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應 治療。 【禁忌】癲癇、抽風、腦部疾患及有過敏史者 ; 腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核 ; 急性傳染病及發(fā)熱者應暫緩接種。 【其他注意事項】接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片刻。三年內(nèi)無須再次接 種。 到目

51、前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下列斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需

52、 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書 甲型病毒性肝炎 ( 以下簡稱“甲肝” ) 由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨 床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。

53、 甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝 炎的 50%左右。 接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。 【疫苗品種】凍干甲型肝炎減毒活疫苗，為乳白色疏松體，復溶后為澄明液 體。復溶后每瓶 1.0 ml 。 【接種對象】 18 月齡以上的甲型肝炎易感者。 【接種原則】為了預防甲型肝炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人 民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大國家免疫規(guī) 劃免疫程序規(guī)定的受種者 (18 月齡兒童 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政

54、府免費提供 ; 其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】每 1 人次用劑量為 1.0ml 。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射 1.0ml 。 【不良反應】注射后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在 72 小時內(nèi)自行 緩解，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。 【禁忌】身體不適，腋溫超過 37.5? 者。患急性傳染病或其他嚴重疾病者，免 疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者，過敏體質(zhì)者。 【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔 1 個月

55、以上再接種本疫苗。妊 娠期婦女慎用。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護 力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下列斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

56、種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日 / 受種者監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 : 乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書 流行性乙型腦炎 ( 以下簡稱乙腦 ) 是由乙型腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病傳染源為病人和動物 ( 豬、

57、牛、羊、馬、狗、雞等 ) ，通過蚊子等叮咬將病毒傳播給健康人而發(fā)病。主要分布在亞洲遠東和東南亞地區(qū)，多見于夏秋季，臨 床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激征等，少數(shù)人在病愈后可留有智力減退、失語、癡呆、癱瘓等后遺癥。 接種乙腦疫苗是預防乙腦的有效手段。 【疫苗品種】乙型腦炎減毒活疫苗，為淡黃色疏松體，復溶后為橘紅色或淡粉 紅色 澄明液體。復溶后每瓶 0.5ml 。 【接種對象】 8 月齡以上健康兒童以及由非疫區(qū)進入疫區(qū)的兒童和成人?！窘臃N原則】為了預防流行性乙型腦炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù) 《中華人民共和國傳染病

58、防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者 (8 月齡和 2 周歲 ) ，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供 ; 其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】接種 2 劑次，兒童 8 月齡和 2 周歲各接種 1 劑次。每 1 人 次用劑量為 0.5ml 。 【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射 0.5ml 。 【不良反應】個別兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，一般不超過 2 天，可自行緩 解。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就

59、診，進行相應治療。 【禁忌】發(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者，體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇史者 ; 先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者 ; 妊娠期婦女。 【其他注意事項】到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人 接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書 發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接

60、 種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容 ; 受種方愿意接種，請閱讀下列斜體字并 填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔 2 年。受種方如果需 要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或 促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。 受種者 : 監(jiān)護人簽名 : 簽名日期 : 年 月 日受種者 / 監(jiān)護人詳細住址 : 受種者 / 監(jiān)護人聯(lián)系電話 : 接種單位 : 負責人 :