疫苗接種知情同意書

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1、疫苗接種知情同意書 篇一：脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎以下簡稱（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體痛苦，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 【疫苗成分和性狀】。本品脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）系采納脊髓灰質(zhì)炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分別接種于Vero細(xì)胞培育并收獲病毒，經(jīng)濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的

2、3價(jià)液體疫苗。本品外觀為澄清、無色的液體。 【接種對象】本疫苗可用于嬰幼兒、兒童和成人，主要用于2月齡以上（含2月齡）的嬰幼兒。 【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)供應(yīng)。 【免疫程序】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病掌握相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下用法。 用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的序貫接種，但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)用法。基于目前臨床試驗(yàn)結(jié)果推舉序貫程序?yàn)閶胗變?月齡時(shí)接種1劑次。 【不良反

3、應(yīng)】常見的不良反應(yīng)：（1）注射部位局部反應(yīng)：痛苦、紅斑（皮膚發(fā)紅）、硬結(jié)。（2）中度、一過性的發(fā)熱。特別罕見的不良反應(yīng)：（1）注射部位局部反應(yīng)：腫脹：接種后可能48小時(shí)內(nèi)消失，持續(xù)1~2天；淋巴結(jié)腫大。（2）疫苗任一組份引起的過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克。（3）可能消失中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌痛。（4）可能消失驚厥（伴或不伴發(fā)熱）。接種后兩周內(nèi)可能消失頭痛、中度和一過性的感覺特別（主要位于下肢）。（5）接種后最初幾小時(shí)或幾天可能消失興奮、嗜睡和易激惹，但很快會自然消逝。（6）廣泛分布的皮疹。 【禁忌】下列狀況嚴(yán)禁用法本疫苗： （1）對本疫苗中的活性物質(zhì)、任何一種非

4、活性物質(zhì)或生產(chǎn)工藝中用法物質(zhì)，如青霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者，或以前接種本品時(shí)消失過敏者。（2）發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種本品。 【留意事項(xiàng)】（1）本疫苗嚴(yán)禁血管內(nèi)注射；應(yīng)確保針頭沒有進(jìn)入血管。（2）下列狀況應(yīng)慎重用法本疫苗：①患有血小板削減癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血。②正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能減弱，接種應(yīng)推遲到治療結(jié)束后或確保其得到了很好的愛護(hù)；對慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基礎(chǔ)疾病可能會導(dǎo)致有限的免疫反應(yīng)，也推舉接種本品。③本品需臵于兒童不行觸及處。一旦本疫苗消失霧狀，請不要用法。

5、 【格外提示】到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種。 受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻? 簽字人姓名：_______ 受種者姓名：________ 簽字日期：__年__月__日 黑龍江省疾病預(yù)防掌握中心制 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病

6、毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、肢體痛苦，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 【疫苗性狀】本疫苗系用脊髓灰質(zhì)炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體細(xì)胞，經(jīng)培育、收獲病毒液、制成二價(jià)液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅色液體。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒。 【接種對象】主要為2月齡以上的兒童。 【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種

7、管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)供應(yīng)。 【免疫程序和劑量】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病掌握相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下用法。 本品用法前應(yīng)在室溫下于10分鐘內(nèi)溶化成液體；若發(fā)生變色禁止用法（詳見【留意事項(xiàng)】）。 用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)用法?；谀壳芭R床試驗(yàn)結(jié)果推舉序貫程序?yàn)?劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。 本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。 用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當(dāng)于0.1ml）。須用法本

8、品所附的專用滴管。 【不良反應(yīng)】 非常常見：發(fā)熱、腹瀉 常見：煩躁（易激惹、嘔吐） 國內(nèi)外已上市同類疫苗還報(bào)告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲憊）、肌肉痛苦和關(guān)節(jié)痛。還包括少見的感覺特別（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。 本品用法中若消失上述未提及的任何不良反應(yīng)，請準(zhǔn)時(shí)告知醫(yī)師。 【禁忌】下列狀況嚴(yán)禁用法本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 （3）

9、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】（1）本品只供口服，嚴(yán)禁注射?。?）有以下狀況者慎用：家族或個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應(yīng)用法37℃以下溫水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀看至少30分鐘。 （5）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔三個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）用法不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)間隔至少一個月以上。 【格外提示】到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接

10、種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻? 簽字人姓名：_______ 受種者姓名：________ 簽字日期：__年__月__日 黑龍江省疾病預(yù)防掌握中心制 篇二：乙肝疫苗接種知情同意書 乙肝疫苗接種知情同意書 【

11、疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人舊轉(zhuǎn)化為慢羞埔肝患者，少部分人進(jìn)展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 【推舉受種者】未感染過乙肝的人群，格外是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒、醫(yī)務(wù)工、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或親密接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 【接種原則】為了預(yù)防乙肝，

12、向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。但對于2021年2月1日及以后本市產(chǎn)科機(jī)構(gòu)誕生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費(fèi)接種。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種10ug。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人舊有注射局部痛苦、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項(xiàng)】本

13、品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預(yù)防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種

14、者假如情愿接種，請閱讀以 下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細(xì)閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 篇三：狂犬病疫苗接種知情同意書 狂犬病疫苗接種知情同意書（含狂犬病接種證卡） 編號： 狂犬病是

15、由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要通過患病動物咬傷而感染。攜帶狂犬病毒的動物多見于犬、貓、家畜（豬、牛、馬等）和野獸等溫血動物。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔傷后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或損傷粘膜處進(jìn)入人體，引起發(fā)病?？袢∈钱?dāng)今病死率最高的疾病，一旦發(fā)作，病死率幾乎是100％。 人群對狂犬病有普遍的易感性。狂犬病疫苗接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病毒的愛護(hù)性抗體。該疫苗已經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并經(jīng)測試證明是平安的。同其他疫苗一樣，接種本疫苗可能會發(fā)生一些輕微的反應(yīng)，如注射部位痛苦、低熱等輕度反應(yīng)，一般能自行消逝，無需治療。如發(fā)生接種反應(yīng)，盼望您準(zhǔn)時(shí)與相關(guān)人員聯(lián)系。

16、 有以下疾病的人群接種該疫苗可能會效果不佳：１）患有任何嚴(yán)峻疾病包括：呼吸系統(tǒng)疾病、 急性感染或慢性病活動期、幼兒母親或本人有HIV感染、嚴(yán)峻高血壓、惡性腫瘤治療期間、皮膚病；２）腎臟病、心臟病及活動型肺結(jié)核；３）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征病史者；４）書已知或可疑（或有高危發(fā)生可能）的免疫功能損傷或特別者，如接受免疫抑制劑或免疫增加劑治療者、在３個月內(nèi)接受胃腸道以外的免疫球蛋白制劑或血液產(chǎn)品或血漿提取物者、人免疫缺陷病毒感染或相關(guān)疾病者；５）易出血者；６）在過去１周內(nèi)曾接受其他疫苗或免疫球蛋白注射、任何討論性藥物者；７）在過去７天內(nèi)曾有任何急性疾病、需要全身應(yīng)用抗生素或抗病毒治療的感染者

17、；８）在過去３天內(nèi)曾有發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）者；９）有過敏，驚厥，癲癇，抽風(fēng)、腦病和精神等病史者；１０）患血小板削減癥或其它凝血障礙，可能造成肌肉注射禁忌者。 受種疫苗者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 拒絕接種疫苗者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 醫(yī)院/衛(wèi)生院/衛(wèi)生室，醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月 日 ……………………………………………………………………………………………………………剪下 狂犬病疫苗用法知情同意書（含狂犬病接種證卡） 醫(yī)院/衛(wèi)生院/衛(wèi)生室，醫(yī)生（簽名）： 詢問電話：日期： 年 月日 狂犬病疫苗接種卡 備注：系

18、指第1、2針有劑量加備狀況時(shí)注明 本知情同意書接種單位1份、本人或監(jiān)護(hù)人1份，請妥當(dāng)保管2年 狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意書 編號： 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要通過患病動物咬傷而感染。攜帶狂犬病毒的動物多見于犬、貓、家畜（豬、牛、馬等）和野獸等溫血動物。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔傷后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或損傷粘膜處進(jìn)入人體，引起發(fā)病。狂犬病是當(dāng)今病死率最高的疾病，一旦發(fā)作，病死率幾乎是100％。 人群對狂犬病有普遍的易感性?？袢”粍用庖咧苿袢】寡寤蛎庖咔虻鞍祝┠軌蛑? 和傷口局部感染的狂犬

19、病病毒，削減狂犬病發(fā)生的可能。 狂犬病被動免疫制劑適用于以下人群，但對本產(chǎn)品過敏者慎用。 ⑴Ⅲ級暴露者或免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者應(yīng)用法被動免疫制劑； ⑵Ⅱ級暴露但暴露部位位于頭面部者、且致傷動物高度懷疑為瘋動物時(shí)，建議用法被動免疫 制劑； ⑶是否需要注射被動免疫制劑，請遵醫(yī)囑。 狂犬病被動免疫制劑首先在傷口四周浸潤注射，余下進(jìn)行肌肉注射。注射后可能的特別反應(yīng) 有過敏休克和血清病。 接受注射者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：拒絕接受注射者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 醫(yī)院/衛(wèi)生院/衛(wèi)生室，醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月 日 ……………………………………………………………………………………………………………剪下 狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意書 醫(yī)院/衛(wèi)生院/衛(wèi)生室，醫(yī)生（簽名）： 詢問電話：日期： 年 月日 狂犬病抗血清 用法【 】 未用法【 】 狂犬病免疫球蛋白用法【 】 未用法【 】 本知情同意書接種單位1份、本人或監(jiān)護(hù)人1份，請妥當(dāng)保管2年 《疫苗接種知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項(xiàng)目整理 轉(zhuǎn)載請保留,感謝!