口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,口腔門診病歷書寫規(guī)范,LOGO,2021/10/10,1,嚴(yán)控費用支出,病歷書寫項目及格式,病歷書寫標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療風(fēng)險把控,醫(yī)療事故特征,醫(yī)療質(zhì)量管理,病歷書寫總要求,各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,不同牙齒疾患案例,2021/10/10,2,一、病歷書寫項目,首診患者,1,、患者基本信息,2,、主訴,3,、現(xiàn)病史,4,、既往史、家族史,5,、檢查,6,、,診斷,7,、治療計劃,8,、處置,9,、預(yù)約,10,、下次處置計劃,11,、簽名,復(fù)診患者,1,、主訴：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀,2,、檢查,3,

2、、處置,4,、預(yù)約,5,、醫(yī)師簽名,備注：,新增疾患或者長時間以后就診同初診,2021/10/10,3,病歷書寫總要求,1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)黑色鋼筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。,2、語言通順，術(shù)語正確，記錄詳細(xì)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)充分，繪圖標(biāo)記正確。,3、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。,4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。,5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。,6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號,2

3、021/10/10,4,病例書寫基本格式,1,、就診日期，科室,2,、主訴：部位，癥狀,+,時間,3,、現(xiàn)病史：,主訴牙（主訴?。?病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況,4,、既往史：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，正確記錄患者陳述,1,、,就診日期,、科室,2,、,主訴,：部位，癥狀,+,時間,3,、,現(xiàn)病史,：主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況,4,、,既往史,：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，正確記錄患者陳述,5,、,檢查情況描述,：,口外，口內(nèi)，顏色，形狀，質(zhì)地，大小，體征，性質(zhì)，部位，臨近關(guān)系,6,、,輔助檢查結(jié)果,：保存檢查依據(jù),，

4、書寫讀片內(nèi)容,7,、,診斷,：根據(jù)檢查和輔助檢查結(jié)果做出診斷或印象診斷,+,？注明,，兩次就診仍不能確診應(yīng) 及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄,8,、,治療方案,：溝通后定制，特殊方案要注明原因和診療意見,9,、,治療處理過程記錄描述,：運用技術(shù)，植入材料及型號刻度等,10,、,醫(yī)囑交代記錄,：注意事項及可能出現(xiàn)的問題處理辦法,11,、,預(yù)約,：下次復(fù)診時間以及下次來診的治療計劃,12,、,醫(yī)師簽名,：,2021/10/10,5,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,口腔外科檢查,1、檢查內(nèi)容：,頜面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織,2、檢查原則：,應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先

5、口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，,盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。,2021/10/10,6,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè),主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。,拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。,正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。,必要的牙髓活力檢測。,正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。,復(fù)診：,詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。,2021/10/10,7,不同科室病歷檢查內(nèi)容

6、規(guī)范,牙 周 檢 查,1、正確記錄：,牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損,2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：,探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。,3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。,4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見。,5、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。,2021/10/10,8,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,粘 膜 檢 查,1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。,與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。,2、正確記錄必要的血液檢查、涂片

7、檢查及活體組織病理檢查。,3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。,2021/10/10,9,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,口腔外科檢查,1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：,牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。,2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。,3、口腔頜面外傷。,傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。,4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。,詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。,開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。,5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。,6、正確記錄其他陽性所見。,7、復(fù)診：詳細(xì)

8、記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見,2021/10/10,10,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,正畸專業(yè)檢查,1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。,2、詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。,姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。,按要求填寫口腔一般情況。,正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時記錄“”。,正確描述和記錄X線片所見。,3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情

9、況及本次檢查所見。,2021/10/10,11,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,修復(fù)專業(yè),1、正確記錄牙體缺損所見：,基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。,2、正確記錄牙列缺損所見：,缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關(guān)系、余牙健康情況，特別是鄰近牙。,3、正確記錄牙列缺失所見：,牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。,咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。,垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。,2021/10/10,12,不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范,4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。,5、正確

10、記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。,6,、復(fù)診：,治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。,2021/10/10,13,口腔病歷書寫模板,急性化膿性根尖周炎,主訴,：患者因左下牙腫痛三天就診。,現(xiàn)病史,：患者左下牙有齲洞數(shù)年，偶有不適感，三天前嚼覺食物疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重至,劇烈跳痛,伴腫，自覺患牙有伸長感來診。,既往史,：詢問否認(rèn)重大疾患史。,檢查,：左下,6,齲深及髓，遠(yuǎn)中鄰牙合面齲呈黑褐色質(zhì)軟，齲壞面積達(dá)合面,1/3,遠(yuǎn)中鄰面到齦下,1.5mm,探入髓腔無痛；松動,3,度；叩痛,+,，,根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，粘膜轉(zhuǎn)折處變淺，捫痛并有深

11、部波動感，相應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，,體溫,38,度。余牙檢查無特殊情況。輔助檢查：左下,6,根尖,X,片顯示，根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊，但范圍局限,直徑約,4mm,至,5mm,，骨硬板消失。,診,斷：左,下,6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩，溫度刺激引起長時間劇痛。,治療計,劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。,2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。,3.充填后作保護(hù)冠修復(fù)。,2021/10/10,14,口腔病歷書寫模板,2021/10/10,15,口腔病歷書寫模板,慢性牙周

12、炎,主訴：,下前牙處常有膿液溢出一月余。,現(xiàn)病史,：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。,既往史：,詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。,檢查,：,右下,1 2,左下,1 2,排列不齊，牙石,2,度,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約,4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動,1,度。,X,線檢查水平吸收達(dá)根長,1/3,左右。,診斷,：右下,1 2,左下,1 2,成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎,牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。,治療計劃,：,1.,進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物

13、，雙氧水沖洗，上碘甘油。,2,進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。,3,一個月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。,4,術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。,2021/10/10,16,口腔病歷書寫模板,牙震蕩,主訴,：上前牙因撞擊疼痛,1,小時。,現(xiàn)病史,：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。,既往史：,否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。,檢查,：右上,1,牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（,+,）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，,X,：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬（外傷有幾種表現(xiàn),1.,牙周膜間隙全部增寬或一側(cè)增寬，,2.,牙周膜間隙消失,),。,診斷：,右上,1,

14、牙震蕩,治療計劃,：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。,2021/10/10,17,口腔病歷書寫模板,上頜牙列缺失,主訴：,上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)。,現(xiàn)病史,：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。,既往史,：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。,檢查,：下頜牙左下,1267,，右下,1456,已缺失，余留左下,345,，右下,237,，均輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，左上,3,唇側(cè)處牙槽脊有一直徑約,4.5mm,高,3mm,的骨突，觸感堅硬，輕加壓有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。,診斷,：,1,：上頜牙列缺失

15、。,2,：下頜牙列缺損。,治療計劃：,1.,左上,3,處骨突局麻下修正，,2.,半月后取模設(shè)計上下活動義齒修復(fù)。,2021/10/10,18,口腔病歷書寫模板,有瘺型慢性根尖周炎,主訴,：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包,6,個月要求診治。,現(xiàn)病史,：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時將治療過的牙咬斷。,既往史,：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。,檢查,：右上,5,殘根，根管外露，探不通，叩（,）。右上,4,頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩（,+,），松動,1,度。,X,兩根尖周均有透射影像，直徑,0.5*0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍,X

16、,片，顯示診斷絲指向右上,4,根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。,診斷,：右上,4,慢性根尖膿腫（有瘺型）,鑒別診斷,：,1,，,與右上,5,慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上,52,，,與慢性根尖肉芽腫鑒別：（,1,），牙齦無瘺管。,（,2,），,X,線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。,3,，,與根尖囊腫鑒別：（,1,）,X,線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（,2,）,開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。,治療設(shè)計,；（,1,）,右上,4,根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（,2,）,右上,5,拔除后義齒修復(fù)。,2021/10/10,19,口腔病歷書寫模板,急性牙髓炎,主訴,：左下牙后牙自發(fā)痛,3,天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。,現(xiàn)病史,：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來,自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。,既往史,：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。,檢查,：左下,6,鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（,），冷熱診疼