MRSA感染的治療指南-課件

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1、,Click to edit Master title style,Infectious Diseases Society of America 2010 All Rights Reserved,Infectious Diseases Society of America 2010 All Rights Reserved,Click to edit Master title style,Infectious Diseases Society of America 2010 All Rights Reserved,Click to edit Master title style,Click to

2、 edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Infectious Diseases Society of America 2010 All Rights Reserved,Disclaimer,Practice guidelines are systematically developed statements to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care

3、for specific clinical circumstances. Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, 1990 Attributes of good guidelines include validity, reliability, reproducibility, clinical applicability, clinical flexibility, clarity, multidisciplinary proces

4、s, review of evidence, and documentation. Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, 1990,It is important to realize that guidelines cannot always account for individual variation among patients. They are not intended to supplant physician ju

5、dgment with respect to particular patients or special clinical situations. IDSA considers adherence to the guidelines listed below to be voluntary, with the ultimate determination regarding their application to be made by the physician in the light of each patients individual circumstances.,Click to

6、 edit Master title style,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Master title style,*,ppt課件,*,Click to edit Mas

7、ter title style,*,ppt課件,*,MRSA,感染的治療指南,專家組成員,Catherine Liu, MD,Henry “Chip” Chambers, MD,Arnold S. Bayer, MD,Sara E. Cosgrove, MD,Robert S. Daum, MD,Scott K. Fridkin, MD,Rachel J. Gorwitz, MD,Sheldon L. Kaplan, MD,A.W. Karchmer, MD,Donald P. Levine, MD,Barbara E. Murray, MD,Michael J. Rybak, PharmD,

8、David A. Talan, MD,專家組成員,目的,為成人及兒科醫(yī)生治療,MRSA,感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建議,討論,MRSA,導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案,該指南未涉及下列內(nèi)容：,健康護(hù)理實(shí)踐中，,MRSA,感染的預(yù)防策略（如主動監(jiān)測、圍手術(shù)期預(yù)防等）,社區(qū)暴發(fā)流行的處理,目的為成人及兒科醫(yī)生治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建,背景,專家組,2007,年首次會議,綜述,1961,年至,2010,年期間通過,PUBMED,檢索的文獻(xiàn)：大多數(shù)為臨床試驗(yàn)，但也有少量動物實(shí)驗(yàn)以及體外研究,兒科感染性疾病學(xué)會（,Pediatric Infectious Diseases Societ

9、y,）、,美國兒科學(xué)會,（,American Academy of Pediatrics,）、,美國急救醫(yī)師學(xué)會,（,American College of Emergency Physicians,）共同起草和審閱,背景專家組2007年首次會議,臨床主題,皮膚和軟組織感染（,SSTI,）,復(fù)發(fā)性,SSTI,MRSA,菌血癥與心內(nèi)膜炎,MRSA,肺炎,MRSA,骨關(guān)節(jié)感染,MRSA,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（,CNS,）感染,聯(lián)合治療或輔助治療的作用,萬古霉素劑量調(diào)整與監(jiān)測,萬古霉素藥敏試驗(yàn),持續(xù)菌血癥以及萬古霉素治療失敗的處理,MRSA,新生兒感染,臨床主題皮膚和軟組織感染（SSTI）聯(lián)合治療或輔助治療

10、的作用,證據(jù)分級評價(jià)系統(tǒng),推薦分級,A,良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用,B,中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用,C,較弱的證據(jù)支持推薦使用,證據(jù)評級,證據(jù)來自于, 1,控制嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)（,RCT,）,證據(jù)來自于, 1,設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列研究或病例對照分析研究（,最好,1,個(gè)中心），多個(gè),時(shí)間序列研究,，或者結(jié)果差異極為明顯的非對照試驗(yàn),證據(jù)來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報(bào)告的權(quán)威意見,Source: The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

11、 Health Canada, 1979.,Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2009,證據(jù)分級評價(jià)系統(tǒng)推薦分級Source: The period,美國,MRSA,的歷史,59,甲氧西林進(jìn)入臨床,第一株,MRSA,分離鑒定,醫(yī)院獲得性MRSA（health care associated MRSA，HA MRSA）,CA-MRSA,CA-MRSA,報(bào)告在多個(gè)不同人群中暴發(fā)流行,報(bào)道在沒有 “典型”危險(xiǎn)因素的兒童中

12、造成,MRSA,感染,98,MMWR,報(bào)道,MRSA,造成,4,例既往健康兒童死亡,99,CA-MRSA,成為,SSTI,主要病原菌,04,05,侵襲性,MRSA,造成美國,18,650,死亡,美國 MRSA 的歷史59甲氧西林進(jìn)入臨床第一株MRSA,美國侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率,Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007,侵襲性疾病發(fā)生率,（,/100,000,）,MRSA,肺炎鏈球菌,A,組溶血鏈球菌,流感桿菌,腦膜炎奈瑟球菌,美國侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率Klevens JAMA 2007,2005,2008,年侵襲性醫(yī)院獲得性,MRSA,感染,Kallen J

13、AMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data,每,10,000,人發(fā)生率,醫(yī)院獲得性,社區(qū)發(fā)作,醫(yī)院發(fā)作,合計(jì),20052008年侵襲性醫(yī)院獲得性MRSA感染Kallen,1993,2005,年美國每年因,SSTI,急診病例,Pallin Ann Emerg Med 2008,19932005年美國每年因SSTI急診病例Pallin,舊金山,1996-2004,年,MRSA,感染的流行病學(xué),Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008,年,病例數(shù),舊金山 1996-2004年MR

14、SA感染的流行病學(xué) Mill,膿腫,切開引流術(shù)為基本治療措施,(AII).,單純膿腫或癤行單純切開引流術(shù)似乎已足夠,抗生素治療能否提供額外益處,?,多個(gè)觀察性研究：有無抗生素治療治愈率均高,3,個(gè)關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫,RCTs,，,2,個(gè)尚未有結(jié)論的大型,NIH,試驗(yàn),Rajendran AAC 2007;Duong Ann Emerg Med 2009; Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.25,p=.12,p=.52,頭孢氨芐,TMP-SMX,TMP-SMX,安慰劑,抗生素,TMP-SMX,：,甲氧芐啶,-,磺胺甲噁唑,12,ppt課件,膿腫切開引流術(shù)為基本治療

15、措施(AII).Rajendran,治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn),?,Duong Ann Emerg Med 2009 ;Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.04,p=.58,p=.02,安慰劑,TMP-SMX,：甲氧芐啶,-,磺胺甲噁唑,TMP-SMX,復(fù)發(fā)或新發(fā),（,%,）,復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生,30,天,90,天,10,天,治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn)? Duong Ann Emerg,抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫,嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎,全身疾病的體征和癥狀,相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài),患者年齡較大或年幼,難以引流部位的膿腫（如面部、手、生殖

16、器膿腫）,切開引流無效,(AIII),抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組,化膿性,SSTIs,的病原學(xué),Moran NEJM 2006,其他,未知,非,-,溶血性鏈球菌,-,溶血性鏈球菌,15,ppt課件,化膿性 SSTIs 的病原學(xué)Moran NEJM 2006其,化膿性蜂窩組織炎,引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物,推薦針對,CA-MRSA,行經(jīng)驗(yàn)性治療,(AII).,不建議針對,溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)性治療,(AII).,推薦治療時(shí)間為,5,10,天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,(AII),化膿性蜂窩組織炎引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物,對非

17、復(fù)雜性化膿性,SSTIs,口服抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療,*,利福平不建議作為,SSTIs,的常規(guī)治療,17,ppt課件,對非復(fù)雜性化膿性 SSTIs 口服抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療*利福平,非化膿性蜂窩組織炎,:,-,溶血性鏈球菌還是葡萄球菌,?,推薦針對,溶血性鏈球菌行經(jīng)驗(yàn)性治療,(AII),前瞻性研究,1, 248,例住院病人,73%,由于,溶血性鏈球菌,; 27%,未確定病因,96%,對,-,內(nèi)酰胺類治療有應(yīng)答,回溯性研究,2,與,-,內(nèi)酰胺類或克林霉素比，,TMP-SMX,治療失敗,CA-MRSA,的作用尚不明確,-,內(nèi)酰胺類治療失敗時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗,MRSA,治療,考慮全身毒性的發(fā)生,1,Jeng e

18、t al Medicine 2010,2,Elliott et al Pediatrics 2009,非化膿性蜂窩組織炎: -溶血性鏈球菌還是葡萄球菌?推薦針,非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性治療,抗,-,溶血性鏈球菌抗生素,(+/-,抗,MSSA),如果對治療效果差，加用抗,MRSA,抗生素,非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性治療抗 -溶血性鏈球菌抗,復(fù)雜性,SSTI,手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行,MRSA,經(jīng)驗(yàn)性治療。,*,替加環(huán)素：相關(guān)死亡率,；考慮作為,MRSA SSTI,替代用藥,*,頭孢洛林（,Ceftaroline,）：指南公布后,FDA,批準(zhǔn)使用,復(fù)雜性 SSTI 手術(shù)清創(chuàng)

19、，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗(yàn),MRSA感染的治療指南-課件,復(fù)發(fā)性,SSTIs,如何治療,?,宿主,環(huán)境,病原體,復(fù)發(fā)性 SSTIs 如何治療? 宿主環(huán)境病原體,覆蓋引流切口,清潔接觸過感染皮膚的雙手,避免重復(fù)使用或共用接觸過感染皮膚的個(gè)人物品,清潔需頻繁接觸的表面,-,上述措施無效時(shí),-,家庭或人際間疑似傳播,環(huán)境衛(wèi)生,(,CIII,),個(gè)人衛(wèi)生,/,傷口護(hù)理,(AIII),宿主,環(huán)境,病原體,*,細(xì)菌去定植,(CIII),復(fù)發(fā)性,SSTIs,如何治療,?,覆蓋引流切口 清潔需頻繁接觸的表面- 上述措施無效時(shí)環(huán)境衛(wèi)生,復(fù)發(fā)性,SSTI:,細(xì)菌去定植,Raz R. Arch Int Me

20、d. 1996; Ellis AAC 2007; Rahimian ICHE 2007; Whitman ICHE 2010,復(fù)發(fā)性 SSTI: 細(xì)菌去定植Raz R. Arch Int,去定植用口服抗生素,?,不建議,作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施,(AIII),。,若,采取,其他,措施，依然有感染復(fù)發(fā),，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細(xì)菌去定植,(CIII),。,Cochrane,綜述,1,:,醫(yī)療實(shí)踐中病人口服抗生素消除,MRSA,未發(fā)現(xiàn)益處,系統(tǒng)綜述,2,:,利福平,+,抗葡萄球菌抗生素 與 單用抗葡萄球菌抗生素,金葡菌定植方面，,聯(lián)用利福平效優(yōu),沒有研究評價(jià)對感染率的影響,注意藥物間相互作用、副

21、作用、耐藥性發(fā)生,1,Cochrane Review 2003;,2,Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14,去定植用口服抗生素?不建議作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施(AIII,MRSA,肺炎,萬古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織,萬古霉素,+,利福平,?,小型開放標(biāo)記,RCT,：總效應(yīng)優(yōu)于單用萬古霉素,(p=.047),但 利福平耐藥發(fā)生達(dá),1/3 (,相關(guān)治療失敗,),。,1,利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度,Jung Crit Care Med 2010,MRSA 肺炎Jung Crit Care Med 2010,MRSA,肺炎,:,萬古霉素與利奈唑

22、胺,?,1,Rubinstein CID 2001;,2,Wunderink Clin Therapeutics 2003;,3,Wunderink Chest 2003,微生物清除率無差異,MRSA,清除率無差異,事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論,p= NS,p= NS,p .01,p .03,萬古霉素,利奈唑胺,萬古霉素,利奈唑胺,臨床治愈,存活,院內(nèi)肺炎的臨床治愈率,MRSA,事后比較亞組分析,MRSA 肺炎: 萬古霉素與利奈唑胺? 1Rubinstei,MRSA,肺炎,達(dá)托霉素,不能,應(yīng)用于肺炎治療，可被肺表面活性物質(zhì)滅活,達(dá)托霉素可用于血行感染性肺栓塞,1,氟喹諾酮類對某些,C

23、A-MRSA,有抗菌活性，但因潛在的耐藥風(fēng)險(xiǎn)而不推薦使用,對嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（,CAP,），如需,ICU,治療，有壞死或,空洞性浸潤,，膿胸等情況，推薦針對,MRSA,經(jīng)驗(yàn)性治療,如果培養(yǎng)無,MRSA,生長，停止經(jīng)驗(yàn)性治療,療程,:,7-21,天,1,Rehm JAC 2008; Silverman JID 2005,MRSA 肺炎達(dá)托霉素不能應(yīng)用于肺炎治療，可被肺表面活性物質(zhì),MRSA,菌血癥和心內(nèi)膜炎,IV,萬古霉素,(AII),或,IV,達(dá)托霉素,6 mg/kg QD,(AI).,236,病例隨機(jī)接受,IV,達(dá)托霉素,6 mg/kg QD,與,(,萬古霉素 或,nafcilin) +,

24、慶大霉素,1 mg/kg Q8 x 4,天,一些專家建議,IV,達(dá)托霉素,8-10 mg/kg QD,(BIII).,Fowler VG NEJM 2006,達(dá)托霉素,標(biāo)準(zhǔn),總有效率,MSSA,MRSA,MRSA 菌血癥和心內(nèi)膜炎IV 萬古霉素 (AII) 或 I,慶大霉素或利福平作為輔助治療的作用,?,不建議,萬古霉素加用慶大霉素,(AII),或利福平,(AI),，無有利的明確證據(jù),萬古霉素,+,利福平,: 1,個(gè),MRSA,心內(nèi)膜炎的,RCT,1,萬古霉素,+,慶大霉素,:,僅有體外資料，尚無臨床研究,Nafcillin +,慶大霉素 與,nafcillin,治療,MSSA,菌血癥,RCT

25、,:,菌血癥時(shí)間,x 1,天，但對發(fā)病率,/,病死率無差異,2,1,Levine Annals of Intern Med 1991;,2,Korzeniowski Ann Intern Med 1982,慶大霉素或利福平作為輔助治療的作用?不建議萬古霉素加用慶大霉,萬古霉素加用慶大霉素或利福平可,毒性,慶大霉素,:,腎毒性風(fēng)險(xiǎn),1,利福平,:,轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn),( 5X,基線,),、藥物相互作用、耐藥性,2,1,Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009;,2,Riedel D AAC 2008, +,慶大霉素,Cosgrove CID 2009,*,在,肌酐清

26、除率方面，慶大霉素是一個(gè)有臨床意義的獨(dú)立的預(yù)測因子,萬古霉素,達(dá)托霉素,肌酐平均值（,mg/dL,）,時(shí)間（天）,萬古霉素加用慶大霉素或利福平可毒性慶大霉素: 腎毒性風(fēng)險(xiǎn),MRSA,菌血癥和心內(nèi)膜炎,:,感染源控制至關(guān)重要,明確感染源和感染程度，對其他部位感染進(jìn)行清除和,/,或清創(chuàng),(AII),。,推薦起始血培養(yǎng)陽性,2 4,天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況,(AII),。,推薦對所有菌血癥成人患者行超聲心動圖檢查,(AII),。,TEE,優(yōu)于,TTE,。,出現(xiàn)下列情況，評估瓣膜置換術(shù)：,出現(xiàn)大型贅生物（直徑,10mm,）、,1,次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或

27、破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯,MRSA 菌血癥和心內(nèi)膜炎: 感染源控制至關(guān)重要明確感染源,治療療程,已有觀察發(fā)現(xiàn)治療, 14,天可降低治愈成功率,非復(fù)雜性菌血癥：以下情況，療程至少,2,周：,排除心內(nèi)膜炎,無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)）,治療,2 4,日后續(xù)血培養(yǎng)未見,MRSA,繁殖,有效治療,72,小時(shí)內(nèi)發(fā)熱得到控制,沒有感染部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)。,復(fù)雜性菌血癥（不符合以上非復(fù)雜性菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)）,: 4-6,周,1,Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008,治療療程已有觀察發(fā)現(xiàn)治療 14 天可降低治愈成功率

28、1Fo,MRSA,骨關(guān)節(jié)感染,手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法,(AII),。,一些專家建議加用利福平,300-450 BID:,動物實(shí)驗(yàn)、小型,MSSA,骨髓炎臨床試驗(yàn),回溯性研究：治愈率,80%,，清創(chuàng)無益,Perlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005,MRSA 骨關(guān)節(jié)感染手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法 (AII)。P,口服，靜注，靜注,/,口服治療,?,最佳給藥途徑尚未確定。,IV,，,PO,或者 開始,IV,然后,PO,（,IV/PO,）,(AII).,長期非軸性,MSSA,骨關(guān)節(jié)感染，隨機(jī)試

29、驗(yàn),1,回溯性隊(duì)列研究,(MRSA,亞層分析,):,1,Euba AAC 2009;,2,Daver J Infect 2007,*61%,同時(shí)接受平均,21,天的口服治療,*,平均總療程為,60,天和,56,天,口服，靜注，靜注 / 口服治療?最佳給藥途徑尚未確定。IV，,治療療程,?,最佳療程尚不清楚，推薦至少,8,周,(AII),。,血源性脊柱感染：,8,周與, 8,周 治療效果相關(guān)性,1,2,以口服利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，一些專家建議再行,13,月，慢性感染或未清創(chuàng)者時(shí)間更長,(CIII),1,Jensen Arch Intern Med 1998;,2,Priest S Med J

30、2005,治療時(shí)間（周）,復(fù)發(fā)率,1,治療療程?最佳療程尚不清楚，推薦至少8周 (AII)。1Je,MRSA,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（,CNS,）感染,由于血腦屏障（,CSF,），治療困難,1,Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID;,2,Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect 2008;,3,Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984,MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染由于血腦屏障（CSF），,MRSA,中樞

31、神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,CNS 引流管感染/,腦膜炎,取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入,(AII),全身治療無效可考慮萬古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥,1,腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫,切開引流的神經(jīng)外科評估,(,AII),海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù),(AII),由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭議,1,Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005,MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療CNS 引流管感染/ 腦膜炎,MRSA,感染輔助治療,蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以及

32、靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為,MRSA,感染的常規(guī)輔助治療,(AIII),僅有有限的體外資料以及動物實(shí)驗(yàn)資料（一些實(shí)驗(yàn)還尚有爭議）,一些專家建議在出現(xiàn)特定病情時(shí)可考慮用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒血癥,(CIII),MRSA感染輔助治療蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以,萬古霉素劑量調(diào)整,推薦每,8,12,小時(shí)靜注,15,20 mg/kg/,次,(,實(shí)際體重,),單次劑量不超過,2 g,(BIII),疑似,MRSA,感染的重癥患者，可予,25,30 mg/kg,（實(shí)際體重）負(fù)荷劑量,(CIII),如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險(xiǎn)或可能發(fā)生過敏反應(yīng)，延長輸注時(shí)間至,2,小時(shí)，或事

33、先予抗組胺藥物,與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預(yù)后,(AII),萬古霉素劑量調(diào)整推薦每 812 小時(shí)靜注15 20 mg,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測,穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度,(,經(jīng)過,4,5,次給藥,),(BII),不推薦,監(jiān)測血藥峰濃度,(BII),對于,MRSA,嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重,SSTI,（如壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持,15-20,g/mL,(BII),對大多數(shù),SSTI,患者，如果腎功能正常、無病理性肥胖，采用的常規(guī)劑量為,1 g/12,小時(shí)，無需監(jiān)測血藥谷濃度,(BII),Moise-Broder P Clin Pharm

34、acok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005; Breedt AAC 2005,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度 (經(jīng)過45次給,達(dá)成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在,?,pK/pD,：高水平谷濃度,達(dá)成目標(biāo),AUC/ MIC,的可能性,AUC/ MIC 400,和,400,與改善臨床效應(yīng),/,微生物治療效應(yīng)的相關(guān)性,1,耐藥,:,低水平谷濃度可出現(xiàn)耐藥亞群選擇,(,如,hVISA),3,.,臨床資料：高水平谷濃度與預(yù)后無明顯

35、相關(guān)性,4,需要進(jìn)一步臨床研究,注意,潛在腎毒性,1,Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004;,2,Jeffres Chest,2,Charles P CID 2004;,3,Jeffres M Chest 2006;,4,Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009,達(dá)成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在? pK/pD：高水平谷濃,MRSA,對萬古霉素敏感性降低,萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌,(hVISA):,菌體形態(tài)小，菌落中部分亞群耐藥,萬古霉素,MIC,為,2 g/mL,一些中心可見“

36、,MIC creep,（,MIC,爬坡）” 現(xiàn)象,可能由于細(xì)菌克隆分化或者人為操作造成,Alos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009,43,ppt課件,MRSA對萬古霉素敏感性降低萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌(hVI,萬古霉素,MIC,能否預(yù)測預(yù)后,?,如萬古霉素,MIC = 2,g/mL,，則達(dá)到,AUC/ MIC,靶目標(biāo)的可能性為,0%,萬古霉素,MIC,為,2,g/mL,與治療失敗的增加有相關(guān)性,所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結(jié)論,Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004;,H

37、idayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008,Mohr & Murray CID 2007,達(dá)到,AUC/ MIC,靶目標(biāo)的可能性,44,ppt課件,萬古霉素MIC 能否預(yù)測預(yù)后?如萬古霉素MIC = 2 g,對萬古霉素敏感性降低菌株鑒定,?,hVISA:,菌群分析為“金標(biāo)準(zhǔn)”；對臨床實(shí)驗(yàn)室而言勞動強(qiáng)度大、實(shí)際操作性不強(qiáng)。 其他分析方法尚處于開發(fā)中,監(jiān)測,hVISA,不作為常規(guī)推薦,VISA: 129,株經(jīng),CDC,鑒定的金葡菌,1,萬

38、古霉素,MIC,為,2,時(shí)，考慮其他方法,(,如,Etest),以提高,VISA,鑒別,1,Swenson AAC 2009,對萬古霉素敏感性降低菌株鑒定?hVISA: 菌群分析為“金標(biāo),萬古霉素,MIC 2 g/mL,分離株的鑒別,Sader AAC 2009,N=1800,*,二倍稀釋法測定,MIC,，可以接受的差異為, 1,萬古霉素 MIC 2 g/mL分離株的鑒別Sader,如何通過萬古霉素,MIC,值指導(dǎo)治療,?,如果臨床分離菌株的,MIC 2 g/mL,，根據(jù)患者臨床反應(yīng)而非,MIC,值決定是否繼續(xù)使用,(AIII),如果臨床和微生物評價(jià)效應(yīng)好，則繼續(xù)使用至隨訪,即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)

39、術(shù)以及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者無臨床與微生物應(yīng)答，不論,MIC,值，均采用替代治療,如果臨床分離菌株,MIC,2g/mL,(VISA,或,VRSA),，,采用替代治療,(AIII),VISA,：,萬古霉素中度敏感菌,VRSA,：萬古霉素耐藥菌,如何通過萬古霉素MIC值指導(dǎo)治療? 如果臨床分離菌株的MIC,萬古霉素治療中,MRSA,持續(xù)性菌血癥處理,MRSA,菌血癥細(xì)菌清除平均時(shí)間,: 7-9,天,1,治療,7,天仍有持續(xù)性菌血癥，需進(jìn)行評估以確定是否更換治療：,評價(jià)患者臨床綜合效應(yīng),確定萬古霉素谷濃度是否達(dá)標(biāo),搜尋并清除其它感染灶,評估微生物學(xué)資料（萬古霉素,MIC,、血培養(yǎng)結(jié)果）,1,Lev

40、ine Ann Intern Med 1991; Fowler NEJM 2006,萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理 MRSA 菌血癥細(xì)菌,萬古霉素治療中,MRSA,持續(xù)性菌血癥處理,下列情況，更換治療：,臨床效果不理想，無論,MIC,測定大小,或者,2),萬古霉素,MIC = 2,萬古霉素治療天數(shù),下列情況，不更換治療,:,有臨床效應(yīng),和,萬古霉素,MIC 1 g/mL).,1,Sakoulas G AAC 2003; LaPlante K AAC 2004; Tsuji BT AAC 2005; Credito AAC 2007; Baltch A AAC 2008; Rose W

41、AAC 2008;,2,Sander A Int Care Med 2002;,3,Markowitz N Ann Intern Med 1992;,4,Falagas ME JAC 2006;,5,Nace JAC 2010,MRSA持續(xù)性菌血癥或萬古霉素治療失敗: 治療建議一般而言，,對萬古霉素或達(dá)托霉素敏感性降低，如何治療,?,奎奴普丁,/,達(dá)福普汀,7.5 mg/kg/,劑,IV Q8,(CIII),成功治療萬古霉素治療失敗病例，但對不明感染源的心內(nèi)膜炎和菌血癥應(yīng)答率低,TMP-SMX 5 mg/kg/,劑,IV BID,(CIII),體外研究：對達(dá)托霉素不敏感菌株， 達(dá)托霉素,+ T

42、MP-SMX,比單用達(dá)托霉素表現(xiàn)更快殺菌活性,利奈唑胺,600 mg PO/ IV BID,(CIII),病例序列研究顯示，單用或聯(lián)用其他抗生素治療成功，對左側(cè)心內(nèi)膜炎預(yù)后差,特拉萬星,10 mg/kg/dose IV QD,(CIII),1,例,MRSA,持續(xù)性菌血癥治療成功報(bào)道,Sander A Int Care Med 2002; Markowitz N Ann Intern Med 1992; Steed AAC 2010; Falagas ME JAC 2006; Nace JAC 2010,對萬古霉素或達(dá)托霉素敏感性降低，如何治療? 奎奴普丁/達(dá)福普,實(shí)施測定,所有,MRSA,感染

43、的治療應(yīng)包括對原發(fā)感染病灶和其他可能的感染病灶的鑒別、清除和,/,或清創(chuàng),對,MRSA,菌血癥患者，,起始血培養(yǎng)陽性2,4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行,，以明確菌血癥清除情況,實(shí)施測定所有MRSA感染的治療應(yīng)包括對原發(fā)感染病灶和其他可能,實(shí)施測定,萬古霉素應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重進(jìn)行劑量調(diào)整,(15,20 mg/kg/,劑，每,8,12h),，每劑不超過,2 g,。嚴(yán)重感染患者血藥谷濃度維持在,15,20,g/mL,替代萬古霉素治療時(shí)，需考慮體外藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),對,MSSA,感染，,-,內(nèi)酰胺類是用藥首選,實(shí)施測定,研究爭議,: MRSA,菌血癥,/,心內(nèi)膜炎,超聲心動圖是否對所有,MRSA,菌血癥

44、患者適用？還是僅對某些特殊情況而言？對特殊病例是否足夠,?,轉(zhuǎn)移性感染灶的隱性癤鑒別范圍多大？基于癥狀和體征鑒別的方法是否足夠？抑或滿足研究所需的最小判斷標(biāo)準(zhǔn)？,治療感染持續(xù)或復(fù)燃的措施如何,?,什么樣的藥敏試驗(yàn)和,MIC,折點(diǎn)可以預(yù)測治療失敗，特別是對于萬古霉素而言,?,研究爭議: MRSA 菌血癥/ 心內(nèi)膜炎超聲心動圖是否對所有,研究爭議,: MRSA,骨髓炎,胃腸外與口服治療的效能如何,?,口服降階梯治療是否為延長胃腸外治療的替代措施,?,提高萬古霉素谷濃度對骨髓炎治療是否有益,?,當(dāng)萬古霉素,MIC,增加時(shí)，治療骨髓炎的替代方法是什么,?,利福平在聯(lián)合治療中作用如何,?,早期手術(shù)干預(yù)是

45、否改善預(yù)后,?,與器械相關(guān)的感染最佳治療措施是什么,?,實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物,(ESR/CRP),該如何用于指導(dǎo)治療,?,研究爭議: MRSA 骨髓炎胃腸外與口服治療的效能如何?,研究爭議,: MRSA SSTI,非化膿性蜂窩組織炎的病原菌是什么,?,覆蓋,MRSA,的起始經(jīng)驗(yàn)性治療是否必要,?,對膿腫特別是關(guān)于復(fù)發(fā)感染以及家庭成員間的傳染，抗生素治療是否能產(chǎn)生更有益的效應(yīng),?,復(fù)發(fā)性,SSTI,的發(fā)病機(jī)制是什么,?,利福平在聯(lián)合治療中作用如何,?,細(xì)菌去定植對預(yù)防復(fù)發(fā)性,SSTI,是否有效,?,如果有，什么是恰當(dāng)?shù)拇胧??,研究爭議: MRSA SSTI非化膿性蜂窩組織炎的病原菌是什,更多信息,?,指南全文請鏈接下列網(wǎng)址：,www.idsociety.org/guidelines,更多信息?指南全文請鏈接下列網(wǎng)址：www.idsociety,