《心肺復(fù)蘇》PPT課件.ppt

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1、心 肺 復(fù) 蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),義烏市中醫(yī)院icu 吳曉燕,學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的意義,隨著生活節(jié)奏的加快，競爭壓力不斷增加，長期的亞健康狀態(tài)，各種急診疾病的發(fā)生率明顯上升，并逐漸年輕化，我國每年約200萬人發(fā)生猝死，平均每分鐘有3-4人，其中 70%死于院外，如果在4-8分內(nèi)得到急救，病人有可能存活，有誰能在這么短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急救？“公眾”。為此：我們必須普及急救知識，學(xué)會自救、互救。作為醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該學(xué)會正確的急救技術(shù)，也是我們義不容辭的責(zé)任。世界范圍內(nèi)，每年超過1500萬死于心血管疾病，以成為人類死亡原因的主要元兇。,生命之痛 2004年

2、10月17日，北京“首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽” 2人猝死，圖為參賽選手北京交通大學(xué)的劉紅斌。警察及圍觀群眾面對大學(xué)生猝死的無奈與無助。,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),2000 2005 2010 2015,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,心肺復(fù)蘇面臨的問題,總體成功率不高 質(zhì)量問題 公眾普及率不理

3、想,心跳呼吸驟停,原因： 1、各種心臟疾病，其中最常見的是冠心病，且70%死于院外（猝死） 2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 3、手術(shù)及麻醉意外。 4、嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。 5、各種原因引起的休克和中毒、藥物過敏等。,為什么近幾年提出心肺腦復(fù)蘇？,大腦缺氧4-6分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變，有些患者即便搶救過來也是“植物人”所以一定要進(jìn)行腦保護(hù)。強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘的重要性。（有機(jī)磷中毒病人）,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 心跳驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 12分鐘 : 瞳孔固定 4分鐘 : 糖無氧代謝

4、停止 5分鐘 : 腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止 6分鐘 : 神經(jīng)元不可逆性損傷,心肺復(fù)蘇黃金5分鐘,時(shí)間就是生命早CPR,CPR成功率與開始搶救的時(shí)間密切相關(guān) 從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性： 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約40% 心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0,CPR2010國際新指南,2020/9/20,復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間就是生命,心肺復(fù)蘇黃金5分鐘,不同地區(qū)搶

5、救成功率,美國 30% 華盛頓市區(qū) 726% 拉斯維急救中心 54% 3分鐘用上AED 74% 中國 1%,2020/9/20,生存鏈：2010版,立即確認(rèn)心臟停止并啟動EMS 盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)先做胸部按壓 進(jìn)行快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后處理,CPR2010國際新指南,2015年 生存鏈：一分為二,心肺復(fù)蘇概念,指對呼吸心跳驟?；颊?，采取的緊急處理措施（如心臟按壓、人工呼吸、快速除顫）使其循環(huán)、呼吸和大腦功能得以完全或部分恢復(fù)。,核心技術(shù)三個(gè)階段ABCD四步法,第一階段第一個(gè)CABD （基礎(chǔ)生命支持，BLS）公眾普及 C：胸外按壓 A：氣道開放 B：人工呼吸 D：除顫 第

6、二階段第二個(gè)ABCD （ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：心律血壓藥物 D：鑒別診斷 第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)） 復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療,心肺復(fù)蘇的步驟,1.評估現(xiàn)場環(huán)境 2.判斷意識 3.呼救EMSS （急救醫(yī)療服務(wù)體系 ） 4.擺放體位 5.判斷脈搏 6.胸外按壓 7.開放氣道 8.人工呼吸 9.電擊除顫:及早進(jìn)行,評估現(xiàn)場環(huán)境,確保施救與被救者身處環(huán)境安全,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,如何識別心跳驟停 1. 意識喪失無反應(yīng) 2. 沒有呼吸或者不能正常呼吸（僅僅是喘息） 3. 醫(yī)務(wù)人員同時(shí)檢查脈搏、呼吸的時(shí)間10s,心跳驟停判斷（非專業(yè)）

7、,檢查患者反應(yīng):輕拍打患者肩部， 大聲詢問：喂！您怎么了？ 嬰兒意識判斷方法:拍打嬰兒足底， 觀察有無反應(yīng)。,判斷心跳、呼吸是否停止 1）觸摸頸動脈搏動：可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈是否有搏動。 2）同時(shí)觀察呼吸：胸廓有無起伏。 3）注意點(diǎn)：觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部供血；檢查時(shí)間不要超過10s；注意避免觸摸感覺錯(cuò)誤（將自己手指的搏動感覺為患者脈搏）；判斷應(yīng)綜合審定，如無意識、皮膚粘膜發(fā)紺、雙側(cè)瞳孔散大，再加上觸不到脈搏，即可判定。,非專業(yè)搶救人員不需判斷患者心跳或呼吸,如患者無意識，呼吸微弱或間斷呼吸，立即進(jìn)

8、行胸外心臟按壓，呼吸微弱的患者80%心臟已停止。,啟動急救網(wǎng)絡(luò)(EMSS),如果患者沒有反應(yīng)，立即啟動EMSS，撥打120，如有可能取得AED（自動體外除顫儀）。 （科內(nèi)呼救其他醫(yī)護(hù)人員）,擺放體位,將患者以仰臥位放置于平坦堅(jiān)硬載體上 科內(nèi)氣墊床放氣，墊復(fù)蘇板。,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,心肺復(fù)蘇流程 “C” 先給予胸外按壓 “A” 通暢氣道 “B” 人工呼吸 胸外按壓與人工呼吸比率30:2 注：更改了舊指南的“ABC”流程,胸外按壓要點(diǎn),按壓部位 兩乳連線中點(diǎn) 胸骨中下1/3交界,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,高品質(zhì)的胸外按壓,高品質(zhì)的胸外按壓,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,按壓方法,快速、有力 掌根 重疊 交

9、叉 垂直 下陷至少5cm （新：5-6cm） 持續(xù)平穩(wěn) 至少100次/分（新：100-120次/分） 保證充分回彈 按壓/呼吸比30：2,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,A （airway）人工呼吸開放氣道方法 普通患者：仰頭抬頦法 頸椎損傷患者：托頜法,A （airway）開放氣道,頭偏向一側(cè) 手指或吸引清除口腔內(nèi)異物 壓頭抬頦開放氣道 解除昏迷病人舌后墜 確保人工呼吸、人工循環(huán)有效,昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道,壓頭抬頦法,最常用的徒手開放氣道方法 一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高 下頜，兩手合力頭后仰 頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直 抬頦時(shí)，防止用力過大壓迫氣道,壓頭抬頦法,托頜

10、法,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角 雙肘支撐在患者平躺平面 用力向上托下頜、拇指分開口唇 頭頸不后仰、專業(yè)人員必掌握,托頜法 （頭頸部外傷）,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,B 人工呼吸(breathing) 每次人工呼吸的時(shí)間要1s以上（吹氣） 給予足夠的潮氣量使胸廓抬起 采用按壓：通氣比為30:2 如果建立了高級氣道（氣管插管），每6-8s進(jìn)行一次通氣（8-10次/分鐘）（新：每6秒1次，即10次/分）。 ，通氣時(shí)不中斷胸外按壓 避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg 球囊面罩通氣時(shí)，潮氣量稍偏大，約600ml,B（breathing）人工呼吸,口對口 口對鼻 口對口鼻(嬰幼兒) 球囊

11、面罩輔助通氣 pocket mask 頻率 10-12次/min 成人/兒童 無論單人雙人操作 按壓/吹氣 30:2 嬰兒 15:2 成人吹氣量500-600ml,口對口呼吸,要點(diǎn) 捏鼻 包口 氣勻（1秒） 上抬 松手,球囊面罩裝置操作要點(diǎn),選擇適合面罩 操作者在患者頭側(cè) 手法 提下頜、開放氣道 固定面罩防止漏氣 適量通氣,球囊面罩通氣： 有氧球囊擠壓1/3 無氧球囊擠壓1/2 擠壓時(shí)間1秒 有心跳時(shí)： 1012次/分鐘 （間隔56秒鐘）,要 點(diǎn),持續(xù)吹氣1 秒，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高 按壓/通氣比 30:2，單純通氣頻率1012次min 以見到胸部起伏為適，避免迅速而強(qiáng)力的

12、人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣或進(jìn)入消化道 復(fù)蘇期間應(yīng)提供高濃度氧10L/min以上 加儲氧袋,2020/9/20,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,按壓部位與手勢、姿勢必須正確； 快速按壓：頻率 100-120次/分； 用力按壓：下陷幅度5 -6cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3； 持續(xù)不斷按壓：中斷時(shí)間最好不超過5秒，最長不超過10秒； 保證每次按壓后胸壁充分回彈； 避免過度通氣：,D （defibrillation）電擊除顫,除顫時(shí)機(jī) 室顫無脈性室速 以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 盡早給予1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律,

13、除顫必須及早進(jìn)行的原因： 1）大部分（80%90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫； 2）除顫是對室顫最有效的治療； 3）隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)率迅速下降，每過1min約下降7%8%； 4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊呱媛逝c電除顫時(shí)間的關(guān)系,除顫時(shí)間,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,電除顫（非同步電復(fù)律） 1. 適應(yīng)癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應(yīng)癥 2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。2015年指南則表示，一旦除顫器準(zhǔn)備就緒，就直接

14、除顫；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。 3. 一次電除顫后立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再次再判斷心律，確定是否除顫。注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”,除顫器的應(yīng)用： 1）體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。 2）電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。 3）電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。 注意：有植入心臟起搏器者，心底電極板要旁開2.5cm。,4）具體步驟：a

15、. 打開除顫器，設(shè)置到非同步位置，選擇能量并開始充電，充電結(jié)束后以1012Kg將電極壓于胸前壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻 b. 雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)，電擊。,2020/9/20,除顫電極的貼放位置,前方（右胸前方，鎖骨下）-側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當(dāng)?shù)碾姌O位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默認(rèn)位置，仍為前方-側(cè)壁。 理由：新資料證明四種電極貼放位置同樣有效！,CPR2010國際新指南,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo),自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。 瞳孔變

16、化 散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。 按壓時(shí)可捫及大動脈搏動。 收縮壓達(dá)8Kpa以上。 發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。 腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。,注意事項(xiàng),1.在確保自身和患者安全前提下，遵循就地?fù)尵葟?fù)蘇的原 則。 2.判斷患者反應(yīng)時(shí)應(yīng)拍擊患者的雙肩并大聲在患者雙耳側(cè) 呼叫。 3.對懷疑脊椎受傷者在翻轉(zhuǎn)患者體位或開放氣道時(shí)注意保 護(hù)脊椎。 4. 基礎(chǔ)生命支持程序?yàn)镃-A-B. 5. 胸外按壓要快速有力，讓胸廓充分回彈，盡量減少按壓 中斷。 6.人工呼吸時(shí)應(yīng)見胸廓起伏，還應(yīng)避免吹氣過速，吹氣量 過大。,注意事項(xiàng),7.為確保除顫安全，除顫前應(yīng)發(fā)出明確的“離開”指令，除 顫能量選擇： 雙相200J

17、，單相360J，一次除顫后即刻 開始CPR，5個(gè)循環(huán)后再檢查脈搏。 8.目擊下的心跳驟停，應(yīng)即刻實(shí)施CPR，并盡早除顫。非 目擊下的心跳驟停（時(shí)間超過5min），應(yīng)先予以5個(gè)周 期的胸外按壓再除顫。 9.運(yùn)送時(shí)，將患者平臥固定于平板上運(yùn)送，疑似脊柱受傷 者保護(hù)脊柱。,BLS成功標(biāo)志自主循環(huán)恢復(fù) 當(dāng)病人轉(zhuǎn)至急診科,進(jìn)入第二階段,CPR第二階段第二個(gè)ABCD（高級心血管生命支持 ACLS）,A：氣管內(nèi)插管：（時(shí)機(jī)） 可靠、吸痰、給藥、省人力 B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣 10次/分 C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用 D：可逆性病因的鑒別診斷,氣管

18、內(nèi)插管,可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸，故應(yīng)及早進(jìn)行 插管前應(yīng)先檢查氣囊有無破裂漏氣 管道插入后注好氣囊并妥為固定，即可聯(lián)接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧 開始時(shí)可予以純氧，自主呼吸心跳恢復(fù)后可根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般氧濃度控制在60%以下對病人來說是安全的,高級心血管生命支持,藥物治療給藥途徑： 1. 外周靜脈給藥：推藥后再推20ml液體利于藥物進(jìn)入循環(huán) 2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實(shí)現(xiàn) 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水稀釋（

19、5-10ml）,高級心血管生命支持,藥物治療 腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物 顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的 建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg 兒童劑量：0.1mg/kg 靜脈給藥骨內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥,高級心血管生命支持,血管加壓素 建議為CPR期間替代的血管升壓藥 建議可用40U加壓素替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素。 2015年指南：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。這兩種藥物的 效果類似，聯(lián)合使用相比單獨(dú)使用腎 上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程 中去除去加壓素,腎上腺素,

20、2015年指南：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。 一項(xiàng)針對不可電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了 1 至 3 分鐘內(nèi)給予腎上腺素和 3 個(gè) 更晚時(shí)間段內(nèi)（4 至 6 分鐘，7 至 9 分鐘，及 9 分鐘以上） 給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,高級心血管生命支持,阿托品 消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動過緩和心搏停止 但無動物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后 靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg 不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品

21、,抗心律失常藥 首選胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 兒童劑量：5mg/kg 2015指南：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫 / 無脈性室性心動過速導(dǎo)致 心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。,高級心血管生命支持,利多卡因,臨床上搶救病人不建議使用，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致復(fù)蘇的心臟停跳。 2015年指南：心肌梗死后施用利多卡因會導(dǎo)致死亡率增加，有關(guān) ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議 常規(guī)使用利多卡因。但近期一項(xiàng)針對心臟驟停中給予了利 多卡因的存活

22、者的研究顯示，室顫 / 無脈性室性心動過速 的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長期有利或有害 。,納洛酮：呼吸興奮劑，阿片受體拮抗劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。 可明顯降低心室肌細(xì)胞早期凋亡的發(fā)生。靜脈通路建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時(shí)注射2.0mg，兒童酌減。 2015指南：對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且無正常呼吸，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者在提供標(biāo)準(zhǔn) BLS 救治的同時(shí)，給予患者肌肉注射 (IM) 或鼻內(nèi)給予 (IN) 納洛酮。,理由：因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由于不同的施

23、救者同時(shí)可完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或者找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器,團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇,在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度,2010（新）：在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度（FiO2）調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動脈氧和血紅蛋白飽和度94%，旨在避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧,2005（舊）： 未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息,理由：實(shí)際上，應(yīng)盡可能將氧和血紅蛋白飽和度保持在94%至99%之間。雖然2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的成人高級生命支持工作組并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來

24、建議具體的撤離吸氧方案，但近期研究表明，恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。如上所述，血氧飽和度為100%可能對應(yīng)的肺泡-動脈氧分壓差（PaO2）為大約80至500mmHg之間的任意值,機(jī)械胸外按壓裝置,無證據(jù)表明，使用機(jī)械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標(biāo)準(zhǔn)。但是，在進(jìn) 行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險(xiǎn)時(shí)的特殊條件下 （如施救者有限、長時(shí)間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時(shí)進(jìn)行 心肺復(fù)蘇、在移動的救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在血管造影 室內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心 肺復(fù)蘇），機(jī)械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代

25、品。,目標(biāo)溫度管理,2015指南：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用 TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 C 到 36 C 之間，并至少維持 24 小時(shí)。,復(fù)蘇后的血流動力學(xué)目標(biāo),2015（更新）： 在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于 65 毫米汞柱） 理由： 對心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90 毫米汞柱，或平均動脈壓低于 65 毫米汞柱會造成死亡 率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動脈壓大于 100 毫米汞 柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或 平均動脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)?/p>

26、試驗(yàn)通常研究的是 包括血流動力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此 外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器 官灌注的要求可能不同。,心臟驟停后預(yù)后評估,2015（更新）： 對于沒有接受 TTM 的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生 72 小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查 時(shí)，還可進(jìn)一步延長時(shí)間。 2015（更新）： 對于接受了 TTM 治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫 72 小時(shí)后 再預(yù)測結(jié)果。 理由： 臨床數(shù)據(jù)、電生理學(xué)結(jié)果、影像結(jié)果及血液標(biāo)志 物都可用于預(yù)測昏迷患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但每項(xiàng)數(shù)據(jù)、 檢查和標(biāo)

27、志物都會受到鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻斷的不同影響。 此外，大腦昏迷時(shí)對藥物可能更加敏感，而且心臟驟停后 需要更長的時(shí)間代謝藥物。,ETCO2 預(yù)測復(fù)蘇失敗,經(jīng)過 20 分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然 較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策，但醫(yī)護(hù)人員可以把 20 分鐘心肺復(fù)蘇 后低 ETCO2 與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺 復(fù)蘇的時(shí)間。,終止復(fù)蘇的指標(biāo),復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 復(fù)蘇失敗：自主呼吸及心跳一直未恢復(fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達(dá)30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。 特殊情況：溺水、觸電

28、、新生兒搶救時(shí)間應(yīng)延長1-2小時(shí)。例如：有患者搶救2小時(shí)心跳恢復(fù)，無任何后遺癥。,何時(shí)停止CPR（院前）,恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣 病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院 環(huán)境安全危及到施救者 判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久） 原則上院前不停止CPR,院前終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇原則,院前終止高級生命支持的復(fù)蘇原則,何時(shí)停止CPR（院內(nèi)）,經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸 致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效 終末性疾病：癌癥晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié) 有合法遺囑或家庭成員堅(jiān)決拒絕并簽字為證,不施行心肺復(fù)蘇的指征,復(fù)蘇現(xiàn)場危及醫(yī)護(hù)人員 患者有下列情況:尸斑、尸僵 、致命性

29、解剖或生理異常（如斷頭） 患者事先有不同意復(fù)蘇遺囑,心臟呼吸驟停的可逆原因,5H 5T,2020/9/20,CPR2010國際新指南,第三階段處置：第三個(gè)ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）,A Assist 多器官功能支持 B Brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒 C Care ICU床旁重癥監(jiān)護(hù) D Diagnosis 確診并祛除病因 內(nèi)容已超出現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的范圍，從略,心肺復(fù)蘇的方法與流程,CPR2010國際新指南,第二步 (1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦 (2) 建立人工氣道:氣管插管 (3) 多器官功能支持,第三步 (1)口對口/面罩人工呼吸 (2)人工正壓通氣: 呼吸機(jī) (3)腦保護(hù)與

30、冬眠、促清醒,第一步 (1) 徒手胸外心臟按壓術(shù) (2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械 (3) ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫,第四步 (1) 體外電擊除（AED） (2) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物: 副腎素 (3) 診斷與鑒別、祛除病因,階段一階段二 階段三,2020/9/20,理由： 臨床數(shù)據(jù)、電生理學(xué)結(jié)果、影像結(jié)果及血液標(biāo)志 物都可用于預(yù)測昏迷患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但每項(xiàng)數(shù)據(jù)、 檢查和標(biāo)志物都會受到鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻斷的不同影響。 此外，大腦昏迷時(shí)對藥物可能更加敏感，而且心臟驟停后 需要更長的時(shí)間代謝藥物。,2015年CPR指南更新點(diǎn)總結(jié),以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、 快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng),201

31、5（更新）： 對于成年患者，快速反應(yīng)小組 (RRT) 或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì) (MET) 系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生， 尤其在普通病房效果明顯。如果機(jī)構(gòu)中有患有高危疾病的 兒童在普通住院病房接受治療護(hù)理，可以考慮建立兒童快 速反應(yīng)小組 / 緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。成人與兒童均可考慮使 用早期預(yù)警系統(tǒng)。,1. 生存鏈一分為二,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。 院內(nèi)心臟驟停： 監(jiān)測和預(yù)防-識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)-即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇快速除顫-高級生命維持和驟停后護(hù)理 院外心臟驟停： 識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)-即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇快速除顫-基礎(chǔ)及高級急救醫(yī)療服務(wù)-高級生命維持和

32、驟停后護(hù)理 在各臨床學(xué)科都強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的今天，新版指南也將快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施心肺復(fù)蘇列入指南。,2.體征評估從“3”步變成了“2”,相對于2010年的指南“在評估患者意識之后再分別評估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就搬2015年的指南傾向于評估患者意識后同時(shí)評估呼吸和脈搏，之后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（ERS）或求助。這樣，有效、同時(shí)的評估可減少啟動ESR的延遲。,3. 先電擊 or 先按壓,盡快除顫一直是CPR中保證患者存活率的關(guān)鍵一環(huán)。 10 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。2015年指南則表示，一旦除顫器準(zhǔn)備就緒，就直接除顫；若不能立

33、刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,4.不能“拼命”按壓！,10 年的指南規(guī)定胸外按壓的下限：頻率 100 次 / 分、深度 5 厘米。臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時(shí)，施救者也會消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質(zhì)量。2015年指南提出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，應(yīng)該有足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是 5 厘米，不超過 6 厘米。,5.按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈，但是在大多數(shù)實(shí)際臨床過程中，每次按壓間隙我們的重心還是偏向患

34、者。2015年指南對此進(jìn)行更加嚴(yán)格規(guī)定，要求施救者應(yīng)不能在按壓間隙倚靠在患者胸 上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。這對施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量施加在患者胸部。 胸廓充分回彈即指在心肺復(fù)蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負(fù) 壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸 上會妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺黾有乩獌?nèi)壓力， 減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇 存活率。,6.按壓比例限定，減少中斷,盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，是為了在CPR時(shí)盡可能增加冠脈灌注和血流。2015年指南提出一些硬性

35、規(guī)定：每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)。按壓操作在整個(gè)CPR過程中的比例至少 60%。這意味著，在1分鐘需要做100-120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3-4次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時(shí)間限制在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓，這對施救者的操作熟練程度提出更高的要求。,7.設(shè)定固定的高級氣道通氣頻率,對于實(shí)施了高級氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8-10次，這次為了方便的學(xué)習(xí)和實(shí)施，將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次，即10次/分。,心肺復(fù)蘇終止指標(biāo), 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 確定病人已死亡。 心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢 查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。,THANK YOU!,