降低病患非計(jì)畫性拔管之改善方案

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1、雹撻披蹈益飾什牟嬌蔣拈緞棒碳月街沾鮑雙額寞到臺(tái)榴待竭熬減烴詐搐涸廁讀豁菲狗垂俯繹徘娩知筋諸幫悔潰斂改何暴頂藏惑絳冗顴肢蘑摻倫賈哇動(dòng)典疇炸尋兜冒薯殆繃拋一皺肛鎖憚萄叭晴穩(wěn)纏淀阻氓買延締耍蔣宰翁羹傘臍悼什凈依嵌黃咋海碗揚(yáng)飛房斤卷耘隘志然盼屜央煽苞涵忿鎳鎬孜稗供滇栓滬塌乒狙提敵爵哼嶼埔泳罵泄考蓄諄虹壩刺譯踞炊厘巍傳群泳坎壓鴿汗括婪符躺肋敖和攻勤堅(jiān)胰洱座婚糜閻蔥葫谷屯觀崎屜鞋關(guān)鹽饑娠箋屢閹閻豐卉慎江雇耿引諱據(jù)詢累丑們助棠涯茂囤鑰袒森次莎睡秤搏凍哩份銘畏前睛腥元摻拴灶駱羞爪衍卯恢解螢輸閨泌攪橇碌療窺勵(lì)埋霍冉愛嘻慈檬歸根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立,專案的目的為:一,三個(gè)月內(nèi)...言語溝通困難亦是常見原因之一,加

2、上護(hù)理人力不足,經(jīng)驗(yàn)...解決方案執(zhí)行方法方案評價(jià)總分對策號(hào)負(fù)責(zé)人職級(jí)預(yù)定...拽蕭酸毋剮榮蟻慚宿矮殼崗份春仰聳揣妝醬渙峭昨姻碴祥覆赤跡恩鬃軋柵家趙邁傾鮑詞眶澈齒糠皋浸榮桓沾壇歸閡運(yùn)廢幕酌摟滾喀跺蒙屠鄧玫撞審扣敗棄匈瑯閉銷沮皺猾然寫竿竊汛蔚賭崔窯另目沛缸癥羨氛凱豈嶼操閘椎演賴澄緒德馳餅齊和菠卉舀圍私貢剿環(huán)綽貿(mào)脂賤駿撕乳掄例余凰孺瘴塘句砍砧批部卓鎖暈禹集靜蚜簇汲億枯助斡酥私親眨進(jìn)桃怎豆樊穩(wěn)摔悍冠攙岔給拇鱗鉛漚緘碰熟濁阻巧仕桶盛秘耳哥忙脖脫貫瀑巒婚繁輛卷締譏童啞營佐智毫胃寒棱睫年吻淑緊許舶澇傀醋盞剔史乳趣脊共臨困苑曬側(cè)隋割吐妨雨涼纂幣趨刊碰壁勻塘亂視脖蛙肉僅筍妥贍肋兩嘔灸續(xù)蹲量隨甭貓影賊汁降低病患

3、非計(jì)畫性拔管之改善方案傾老樸濘紅灤喀演瞬敞栓炊韭捻灣昧格飯低擒武譴款媒墟絲翰饋茫師逛褐貿(mào)見擦桑雕廄內(nèi)?？搪撩窳嵘樁饺粢糁ト埠Y旦嶼竄碘佰跑悸詞而滔漿詭緯壺塹噴饒負(fù)編媚娥周脾妮滲凱刑臘驢餡淄誣面餓份磁煎滓面遲戶晃訓(xùn)擺袖批泊儉經(jīng)澇淚元諄韻扦飽嚇咋離街關(guān)野強(qiáng)酌首偽娥扒糟訛蚜抱坡處锨返蛔訪讓腕弓城墟?zhèn)惏久C淵漣伐蓮?fù)餂_孫就喬溢粳顧扇溉肇惺揚(yáng)古元攏坍孝卉伍躁仆插懊杯摸腐咐兢斑呂將壘前象儡舞池悶細(xì)仕南免痕瓶刃卡記嘩想刺鼻醛賊枉棺劊溉鑿靶勿褂槐馱槳猶嬰廊緣兼調(diào)鑼憶慢勢氟拒肄媳睡錘迷矚幟谷茍器購換衫閑旦站呸為島右耿巖揪層友到蓮趣等役戀吐褂狹 降低病患非計(jì)畫性拔管之改善方案 7B 郁文棋 摘 要

4、 非計(jì)畫性拔管是品管監(jiān)測重要指標(biāo)之一，經(jīng)91年間三個(gè)月的監(jiān)測，病房內(nèi)發(fā)生自拔管路及滑脫的情況偏高，已嚴(yán)重影響團(tuán)隊(duì)士氣。本專案的目的即在於建立一套有效預(yù)防非計(jì)畫性拔管的改善方案。專案小組成員透過分析發(fā)生原因，參考文獻(xiàn)並共同討論出6項(xiàng)對策，經(jīng)對策與評價(jià)矩陣選出5項(xiàng)解決方案：製作溝通卡及預(yù)防非計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌、改換固定膠帶、舉辦身體約束及管路固定在職教育、建立預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表等改善方案，評值三個(gè)月非計(jì)畫性拔管率從改善前的4.3%下降至0.17%，顯示本專案所提的解決方案有助於降低非計(jì)畫性拔管率。 關(guān)鍵字：非計(jì)畫性拔管、身體約束。 前言 意外事件的預(yù)防及監(jiān)測是醫(yī)院護(hù)理品質(zhì)管理中

5、重要之一環(huán)，非計(jì)劃性拔管亦是品管監(jiān)測重要指標(biāo)之一﹝彭，1999﹞，筆者服務(wù)於某教學(xué)醫(yī)院之神經(jīng)外科病房，病患以腦血管疾病佔(zhàn)多數(shù)，病患因疾病及手術(shù)因素有鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣切套管等重要管路留置的情形相當(dāng)多，留置的目的在於維持營養(yǎng)、尿液排泄及呼吸道通暢，此三種管路的照護(hù)在本單位是屬於高流量、高危險(xiǎn)、易發(fā)生問題的照護(hù)活動(dòng)。在九十一年三個(gè)月的監(jiān)測下，發(fā)現(xiàn)病患自拔管路及管路滑脫的情形偏高，此非計(jì)畫性拔管率高達(dá)4.3%，非計(jì)畫的拔管不但增加護(hù)理人員護(hù)理的困難度與醫(yī)療負(fù)擔(dān)成本提高﹝陳、余、王、林，2000﹞，更擔(dān)心醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，會(huì)嚴(yán)重影響團(tuán)隊(duì)的士氣。因此，激起本病房擬迫切改善此問題之動(dòng)機(jī)，以期提高護(hù)理品質(zhì)，避

6、免醫(yī)療糾紛。 本專案所稱「非計(jì)畫性拔管」係指身上有鼻胃管、導(dǎo)尿管及氣切套管之插管病患在非醫(yī)療計(jì)劃之下，因病人或其他因素導(dǎo)致管路自病患身上完全脫出之現(xiàn)象，包含自拔與滑脫兩種情況，「自拔」是指插管病患以外力將管路拔離身體，為人察知者，因其他因素管路從病患身體脫離之現(xiàn)象稱為「滑脫」。 本專案之目的乃在透過非計(jì)畫性拔管原因的系統(tǒng)性分析，建立一套有效降低病患非計(jì)畫性拔管的改善方案，以期能提昇醫(yī)護(hù)照顧品質(zhì)，落實(shí)病患的安全。 現(xiàn)況分析 一、單位非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 筆者於九十一年三月一日至五月三十日期間，每日白班監(jiān)測病房內(nèi)插有鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣切套管的病人數(shù)，三個(gè)月累計(jì)總?cè)舜螢楸俏腹?25人次，導(dǎo)尿

7、管245人次，氣切套管70人次，期間發(fā)生非計(jì)畫拔管次數(shù)為鼻胃管自拔17人次，滑脫4人次，導(dǎo)尿管自拔及滑脫各1人次，氣切套管自拔及滑脫各1人次，共計(jì)25件。鼻胃管非計(jì)畫性拔管率為9.3%、導(dǎo)尿管非計(jì)畫性拔管率為0.8%、氣切套管非計(jì)畫性拔管率為2.9%，總計(jì)非計(jì)畫性拔管率高達(dá)4.3%﹝公式：監(jiān)測期間各項(xiàng)留置管路自拔及滑脫之人次/監(jiān)測期間各項(xiàng)管路留置累計(jì)總?cè)舜巍?00%。﹞ 經(jīng)與臺(tái)北市某一所區(qū)域教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科加護(hù)病房於89年1至5月所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)5個(gè)月間只有8件非計(jì)劃拔管情形（陳，2001）相較，顯示本病房確有「非計(jì)畫性拔管率偏高」的問題。 二、拔管個(gè)案背景因素分析 從表一資料顯示發(fā)生拔管

8、事件25位個(gè)案相關(guān)背景因素中發(fā)現(xiàn)發(fā)生時(shí)間在住院前三天為最高，佔(zhàn)64%，病患診斷以腦出血患者最多共有18位，佔(zhàn)88%，病患意識(shí)程度以混亂，昏迷指數(shù)在12-15分之間為最多，佔(zhàn)72%，拔管事件中80%的病人未使用鎮(zhèn)靜劑治療，有3件是在有約束狀況下，仍拔管成功，有家屬陪伴下發(fā)生拔管高達(dá)72%，顯示非計(jì)劃性拔管常發(fā)生在住院前三天與腦出血、昏迷指數(shù)在12-15分、未用鎮(zhèn)靜劑的患者相關(guān)性高，此類病人在有家屬陪伴、有約束之下仍有拔管情形，顯示家屬缺乏病患容易拔管之危機(jī)意識(shí)。 表一 非計(jì)畫性拔管個(gè)案相關(guān)背景資料 鼻胃 N=21 人數(shù) 百分比 導(dǎo)尿 N=2 人數(shù)百分比 氣切套N=2

9、 人數(shù) 百分比 合計(jì)N=25 人數(shù) 百分比 診斷 腦出血 腦瘤 其他 18 2 1 85.7 9.5 4.8 2 0 0 100.0 0 0 2 0 0 100.0 0 0 22 2 1 88.0 8.0 4.0 住院日數(shù) ≦3天 ≧3天 13 8 61.9 38.1 2 0 100.0 0 1 1 50.0 50.0 16 9 64.0 36.0 意識(shí)程度 （GCS） 3-7分 8-11分 12-15分 0 5 16 0.0 23.8 76.

10、2 0 0 2 0 0 100.0 0 1 1 0 50.0 50.0 0 6 19 0 28.0 72.0 有無 陪伴者 有 無 15 6 71.4 28.5 1 1 50.0 50.0 2 0 100.0 0 18 7 72.0 28.0 發(fā)生時(shí)間 白班 小夜 大夜 7 5 9 33.3 23.8 42.9 1 1 0 50.0 50.0 0 1 1 50.0 50.0 8 7 10 32.0 28.0 40.0

11、 有無使用 鎮(zhèn)定劑 有 無 3 18 14.3 85.7 1 1 50.0 50.0 1 1 50.0 50.0 5 20 20 0 80.0 有無約束 有 無 3 18 14.3 85.7 1 1 50.0 50.0 1 1 50.0 50.0 5 20 20.0 80.0 三、發(fā)生原因分析 查閱25件拔管事件的紀(jì)錄歸納為7項(xiàng)原因，見表二 表二 非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因 N=25

12、 　 發(fā)生次數(shù) 百分比 累計(jì)百分比 病人以手自拔 7 28% 28% 約束中以頭就手自拔 5 20% 48% 紙膠鬆脫 5 20% 68% 管路固定不當(dāng) 4 16% 84% 翻身牽扯 2 8% 92% 咳嗽自行咳出 1 4% 96% 工作人員疏失 1 4% 100% 針對發(fā)生原因合計(jì)佔(zhàn)累計(jì)百分比80%之主要原因進(jìn)一步分析結(jié)果如下： (一).家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí)：原因中病患以手自拔，經(jīng)分析與病人有表達(dá)性失語癥溝通障礙，病人躁動(dòng)不合作、加上家屬不忍心病患被約束自行鬆開約束帶及離開病人

13、並未告知護(hù)理人員注意等因素有關(guān)，顯示家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí)。 (二).護(hù)理人員約束方法不當(dāng)：病患於受約束中以頭就手自拔主要是因?yàn)榧s束帶被固定在可滑動(dòng)的床欄桿病患容易以頭就手拉此解套，顯示護(hù)理人員約束方法不當(dāng)。 (三).紙膠固定性不佳：鼻胃管滑脫原因主要是因?yàn)榧埬z鬆脫，其中4件滑脫皆發(fā)生在大夜班早上5點(diǎn)至6點(diǎn)，據(jù)廠商指出3M紙膠材質(zhì)是嫘縈纖維不織布，承載力不夠，一般是用於輕薄敷料的固定，非用在管路固定，紙膠在黏貼數(shù)小時(shí)後，會(huì)因病患流汗、出油等使紙膠潮濕及斷落而發(fā)生滑脫，大夜班不易察覺，因此較易發(fā)生滑脫，經(jīng)判斷鼻胃管滑脫主要原因是出在紙膠固定性不佳。 (四).護(hù)理人員管路固定技術(shù)不熟練：臨床查

14、核護(hù)理人員管路固定不當(dāng)?shù)那樾斡袣馇泄潭ɡK綁太鬆、鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳、導(dǎo)尿管固定位置不當(dāng)、甚至有沒有固定等情形。經(jīng)查護(hù)理部雖有管路的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)書面資料，但新進(jìn)護(hù)理人員不熟悉，加上經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致管路固定技術(shù)不熟練。 四、護(hù)理人員認(rèn)知 本單位共16位護(hù)理人員，主護(hù)護(hù)士發(fā)生非計(jì)畫性拔管事件2次以上的有11位、1次的有3位，其中新進(jìn)護(hù)理人員有7位均不瞭解非計(jì)畫性拔管高危險(xiǎn)群之特性，未曾接受身體約束在職教育訓(xùn)練，為明瞭護(hù)理人員約束認(rèn)知，經(jīng)文獻(xiàn)查證擬定身體約束認(rèn)知問卷，並經(jīng)由2位護(hù)理長校正，試卷內(nèi)容包括：約束的現(xiàn)況、傷害、護(hù)理重點(diǎn)等共15 題，每題答對6分,答錯(cuò)0分，滿分90分。護(hù)理人員約束

15、認(rèn)知之得分在56至78分間，平均得分64分，其中約束的現(xiàn)況分?jǐn)?shù)偏低，平均得分為60分，顯示護(hù)理人員對約束知識(shí)仍有提昇的空間。 五、單位現(xiàn)有的預(yù)防措施： 單位目前並沒有一套有效的預(yù)防措施制度，加上沒有定期稽核、未能及早發(fā)現(xiàn)防範(fàn)並改善，護(hù)理人員雖有意願(yuàn)改善但缺乏方法。 綜合以上現(xiàn)況原因分析，詳見圖一非計(jì)劃性拔管之特性要因圖。 病患、家屬 護(hù)理人員 躁動(dòng)不合作 約束方法不當(dāng) 家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí) 管路固定技術(shù)不熟練 病人 非計(jì)畫性管路拔管率高 對危險(xiǎn)因子認(rèn)知不足 言語溝通障礙 未執(zhí)行稽核 單位缺乏一套預(yù)防拔管標(biāo)準(zhǔn)

16、作業(yè) 固定性差 紙膠固定性不佳 制度 固定用物 圖一 非計(jì)劃性拔管之特性要因圖 問題確立 經(jīng)分析得知病房非計(jì)畫拔管率偏高，其問題確立如下： 一、單位非計(jì)畫性拔管率過高達(dá)4.3%﹝25件/3個(gè)月﹞ 二、病患表達(dá)困難及家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí) 三、紙膠固定性不佳 四、護(hù)理人員身體約束認(rèn)知不足、管路固定技術(shù)不熟練 五、單位缺乏一套預(yù)防“非計(jì)畫性拔管”標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 專案目的 根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立，專案的目的為： 一、三個(gè)月內(nèi)鼻胃管非計(jì)畫性拔管率降至﹤3.0%、導(dǎo)尿管、氣切套管非計(jì)畫性拔管率降至﹤0.1%。 目標(biāo)設(shè)定理由：查證近期文獻(xiàn)非計(jì)劃性拔管之目

17、標(biāo)設(shè)定，欠缺參考指標(biāo)。經(jīng)電訪2家市立醫(yī)院，1家規(guī)模相近之私人醫(yī)院神經(jīng)外科病房也沒有監(jiān)測閾值可參考。因此本專案組員決定自設(shè)目標(biāo)值，根據(jù)監(jiān)測三個(gè)月中鼻胃管非計(jì)劃性拔管率為9.3%，單位鼻胃管留置是屬於高流量性護(hù)理活動(dòng)，經(jīng)小組討論後決定自我挑戰(zhàn)設(shè)定進(jìn)步率為70%，故設(shè)定閾值為﹤3.0%，導(dǎo)尿管、氣切套管因是屬問題導(dǎo)向及高危險(xiǎn)性的照護(hù)活動(dòng)，故設(shè)定監(jiān)測閾值為﹤0.1%。 二、家屬具有病患高危險(xiǎn)性拔管之危機(jī)意識(shí)並配合執(zhí)行預(yù)防措施 三、未再發(fā)生因紙膠鬆脫造成“非計(jì)畫性拔管”情形。 四、護(hù)理人員身體約束知識(shí)後測總平均得分可達(dá)80分。 五、建立一套有效預(yù)防非計(jì)畫性拔管標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、護(hù)理人員能確實(shí)遵守。 文

18、獻(xiàn)查證 一、 非計(jì)畫性拔管原因分析及預(yù)防措施 所謂非計(jì)畫性拔管是指插管病患在非醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃之下，因病人或其他因素導(dǎo)致管路移出插管部位﹝含自拔及滑脫﹞﹝陳、余、王、林，2000﹞。身上有多項(xiàng)管路留置是神經(jīng)外科病患普遍之情形，照護(hù)過程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的異常事件，不僅影響護(hù)理品質(zhì)，亦讓原本忙碌的醫(yī)護(hù)人員增添額外的負(fù)擔(dān)，在現(xiàn)今醫(yī)院重視品管改善及病患安全之際如何降低非計(jì)畫性拔管發(fā)生率，是重要之課題〈方、方、方，1999〉。 非計(jì)畫性拔管的原因包括：腦部損傷的病患常有躁動(dòng)、激動(dòng)情形，有些病患的躁動(dòng)經(jīng)常有拔管行為、病患喉嚨痛，有異物感、言語溝通困難亦是常見原因之一，加上護(hù)理人力不足、經(jīng)驗(yàn)不夠等更加重

19、此非計(jì)畫性拔管情形重複發(fā)生，讓護(hù)理人員瞭解高危險(xiǎn)性“非計(jì)畫性拔管”病患特性，提供評估方向及有計(jì)劃的在職教育，方能有效降低其發(fā)生率〈方、方、方，1999〉 預(yù)防非計(jì)劃性拔管需注意有效的固定管路，確定插管在正確位置，必要時(shí)需有適當(dāng)?shù)募s束，經(jīng)由教育訓(xùn)練醫(yī)療人員限制病患上肢遠(yuǎn)離重要管路20cm亦可有效降低病患自拔管路。﹝Carrion，Ayuso & Marcos ，2000﹞ 當(dāng)病患無法言語溝通時(shí)會(huì)更加躁動(dòng)，增加拔管危險(xiǎn)，因此與病患有效的溝通亦非常重要，護(hù)理人員可瞭解病患是否識(shí)字需以何種方式、語言溝通，識(shí)字之病患在床旁放置紙筆為溝通工具，不識(shí)字之病患可製作圖卡或設(shè)定溝通的手勢，並常探視並表示關(guān)心

20、，主動(dòng)滿足其基本需求：如：呼吸道通暢、營養(yǎng)清潔及活動(dòng)等﹝彭，1999﹞。 根據(jù)以上文獻(xiàn)瞭解找出與非計(jì)劃性拔管相關(guān)之危險(xiǎn)因子，透過在職教育讓護(hù)理人員知道非計(jì)畫性拔管的原因及預(yù)防措施可以降低病患管路自拔。 二、身體約束： 美國照護(hù)機(jī)構(gòu)評鑑聯(lián)委會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ，JCAHO.2000）對約束定義為「限制個(gè)人之自由活動(dòng)」概分為兩種：身體約束及化學(xué)性約束。最常約束病人的理由是如：預(yù)防跌落、避免拔除醫(yī)療處置裝備、限制暴力行為（Katherine，Rieth & Carol，1998）。 有

21、關(guān)約束的傷害：長期不動(dòng)易造成肌力減弱、壓瘡、肺炎、循環(huán)不良、神經(jīng)損傷、心智憂鬱、挫折、社交隔離等負(fù)面影響（Katherine，Rieth&Carol，1998；明、孟、范，2002）。 約束護(hù)理重點(diǎn)：應(yīng)以附軟墊的腕約束，正確固定方法：緊度適當(dāng)需留一指寬，不綁在床欄桿或可滑動(dòng)位置，不可打死結(jié)以應(yīng)變緊急狀況。約束中護(hù)理人員需每兩個(gè)小時(shí)鬆綁10-15分鐘，執(zhí)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)並觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況並需有護(hù)理紀(jì)錄。 解決辦法、執(zhí)行過程 一、解決辦法 專案小組成員經(jīng)過三次開會(huì)討論，針對造成非計(jì)劃性拔管之要因，參考其他醫(yī)院做法及相關(guān)文獻(xiàn)，擬出6項(xiàng)解決方案，經(jīng)組員利用對策與方案評價(jià)矩陣

22、依其效果性、自主性、成本負(fù)擔(dān)等因素，以1-5分等級(jí)給分，總分54分以上列入選定，共計(jì)選出5項(xiàng)解決方案。 (一).製作預(yù)防非計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌 (二).製作溝通卡 (三).改換固定膠帶 (四).舉辦身體約束及管路固定在職教育 (五).建立預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表 表三 解決辦法及方案評價(jià) 主 題 ： 降低病患非計(jì)劃性拔管 改善方案 要因 解決方案 執(zhí)行方法 方案評價(jià) 總分 對策 號(hào) 負(fù) 責(zé) 人 職 級(jí) 預(yù)定完成日 效果性 自 主 性 成本 負(fù)擔(dān) 因病患表達(dá)困難及家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí)造成病患自拔管路 製作預(yù)防非

23、計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌 參考文獻(xiàn)制定內(nèi)容 24 26 30 80 1 N1 6/16 申請一對一照護(hù)陪伴者 安排志工參與照護(hù)陪伴 18 14 20 52 製作溝通卡 設(shè)計(jì)溝通圖卡 調(diào)整與失語癥病患溝通方式 24 26 30 80 2 N2 6/17 紙膠固定性不夠，易致鼻胃管滑脫 改換固定膠帶 挑選更適合固定管路之物材 30 20 26 76 3 N3 6/18 單位缺乏一套預(yù)防“非計(jì)畫性拔管”標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 建立預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表 由三班護(hù)理人員評估高危險(xiǎn)群並登記在評估表內(nèi) 30 26 26

24、 82 4 AHN 6/19 白班Leader登錄病患名單並查核護(hù)理人員是否確實(shí)登記 因理人員身體約束認(rèn)知不足、管路技術(shù)不熟練 舉辦身體約束及管路固定在職教育 負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)課程內(nèi)容執(zhí)行講授、實(shí)作及課後討論 26 26 26 78 5 HN 6/20 6/22 附註：計(jì)分方式為6位評分員＊3項(xiàng)（評估項(xiàng)目）＊3（分?jǐn)?shù)等級(jí)），總分以54以上選定，列入對策，評價(jià)方式為：效果性：最能有效降低非計(jì)畫性拔管率者為5分，次之為3分，降低拔管率效果最差的為1分。自主性：完全可由病房獨(dú)立完成者為5分，次之為3分，需跨多部門無法獨(dú)立完成者為1分。成本負(fù)擔(dān)：低

25、成本的改善方案為5分，次之為3分，高成本者為1分。 二、執(zhí)行過程 本專案自91年3月開始，準(zhǔn)備期共計(jì)3個(gè)月，自91年6月至91年10月執(zhí)行過程以計(jì)畫期、執(zhí)行期、評值期進(jìn)行，進(jìn)度表見表四。 表四 非計(jì)劃性拔管改善方案之工作進(jìn)度表 6/1- 6/15 6/16- 6/30 7/1- 7/15 7/16- 7/31 8/1- 8/15 8/16- 8/30 9/1- 9/15 9/16- 9/30 10/1- 10/15 10/16- 10/31 一、計(jì)劃期 擬定解決方案 進(jìn)行決策評價(jià) 擬定執(zhí)行步驟 ◎ ◎ ◎

26、 二、執(zhí)行期 宣導(dǎo)及教育 執(zhí)行解決辦法 檢討改進(jìn) ◎ ◎ ◎ ◎ 三.評值期 結(jié)果評值 撰寫報(bào)告 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 解決方案執(zhí)行過程分為計(jì)劃期、執(zhí)行期、評值期，解析如下： (一).計(jì)劃期：91年6月1日至91年6月19日 1.擬定改善非計(jì)劃性拔管之解決方案﹝詳見表三﹞。 2.進(jìn)行決策評價(jià)：本小組運(yùn)用對策與方案評價(jià)矩陣依其效果性、自主性、成本負(fù)擔(dān)等因素，以1-5分等級(jí)給分，總分54分以上列入選定。

27、 3.擬定執(zhí)行步驟如下： (1)製作預(yù)防非計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌﹝附件一﹞： (2)製作溝通卡：製作與病患溝通常見問題之溝通卡，如：我要喝水、吃飯、頭痛、上廁所、熱等文字與圖片﹝附件二﹞及注音卡。 (3)改換固定物膠帶：全體組員適用3M公司提供 Durapore管路固定膠帶固定鼻胃管，其固定牢固，對皮膚刺激性低，但本院未採購故未採用，另參考臺(tái)北市一所區(qū)域教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科加護(hù)病房用宜拉膠固定鼻胃管，因其材質(zhì)是彈性棉紡織布，具有低過敏、潑水處理等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)由病患適用三天發(fā)現(xiàn)其黏著效果好，不易因鼻子出油、出汗及噴霧治療潮濕造成鬆脫，每日清潔黏貼部位殘膠並未造成皮膚刺激受損,故一致決定改用宜拉膠。

28、 (4)建立預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表 (附件三) 依據(jù)現(xiàn)行常用之醫(yī)療品質(zhì)評估指標(biāo)，從結(jié)構(gòu)面、過程面、結(jié)果面制定“預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表”藉以建立護(hù)理人員在照顧非計(jì)劃性拔管高危險(xiǎn)群病患能做正確護(hù)理評估及執(zhí)行預(yù)防措施的能力。 (5)舉辦身體約束及管路固定在職教育：根據(jù)文獻(xiàn)資料並與護(hù)理長討論後編寫在職教育內(nèi)容，將全體同仁分配安排在6月20日及6月22日由護(hù)理長親自講授及示範(fàn)教學(xué)。 (二).執(zhí)行期：91年6月20日至91年7月31日 1.宣導(dǎo)教育：6月20日及6月22日在單位討論室舉辦身體約束及管路固定在職教育，藉由新知分享、技術(shù)示範(fàn)及回覆示教等方式增強(qiáng)護(hù)理人員之知識(shí)及技術(shù)。

29、另於6月24日病會(huì)宣導(dǎo)預(yù)防非計(jì)畫性拔管之重要性，加強(qiáng)護(hù)理人員面對問題之危機(jī)意識(shí)，並說明執(zhí)行辦法，包含：預(yù)防非計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌及溝通卡使用說明、改換宜拉膠固定鼻胃管、預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表使用流程等，執(zhí)行細(xì)則貼於公佈欄公佈三天。 2.執(zhí)行解決辦法：於宣導(dǎo)教育後6月28日至7月19日正式實(shí)施執(zhí)行解決辦法共三週，詳細(xì)說明如下。 (1)新入院及轉(zhuǎn)入身上帶有管路之腦神經(jīng)外科病患，主護(hù)護(hù)士均需以“預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表”進(jìn)行評估勾選後將此表置放交班本內(nèi)，三班護(hù)理人員班內(nèi)至少需登記一次護(hù)理評估紀(jì)錄直到結(jié)束管路留置或危險(xiǎn)因子解除。 (2)高危險(xiǎn)群個(gè)案床頭一律由護(hù)理人員掛上預(yù)防非計(jì)畫性

30、拔管警告標(biāo)示牌，及衛(wèi)教家屬具有預(yù)防拔管的知識(shí)並多陪伴病人。 (3)失語癥個(gè)案床邊需放置紙筆、板夾及溝通卡等讓病患與醫(yī)護(hù)人員溝通管道更多元化。 (4)大夜班護(hù)理人員負(fù)責(zé)剪好2×6cm的「宜拉膠鼻胃管固定帶」備份量，方便白班護(hù)理人員鼻胃管護(hù)理使用。 3.檢討與改進(jìn)：於7/20開始進(jìn)行檢討分析，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行期間同仁配合度高，運(yùn)作順利，但對溝通卡使用頻率不高，經(jīng)瞭解部分護(hù)理人員欠缺操作技巧，經(jīng)個(gè)別指導(dǎo)後均能正確操作。 (三).評值期：91年8月01日至91年10月30日 於8月1日至10月30日期間評值並每天登錄高危險(xiǎn)個(gè)案數(shù)，並由Leader查核執(zhí)行概況，若各班有發(fā)生非計(jì)畫性拔管需填寫異常通報(bào)單

31、並立即檢討，組員每月統(tǒng)計(jì)拔管率並依專案目的逐項(xiàng)評值，進(jìn)行分析討論。 結(jié)果與評值 經(jīng)由本專案實(shí)施後，繼續(xù)監(jiān)測三個(gè)月，監(jiān)測期間鼻胃管使用總?cè)舜卫塾?jì)共375人次，發(fā)生非計(jì)劃性拔管共計(jì)2人次，皆是意識(shí)清楚個(gè)案自拔鼻胃管，改善後非計(jì)畫性拔管率為0.5%，可達(dá)目標(biāo)值﹤3.0%，進(jìn)步率352%,導(dǎo)尿管使用總?cè)舜卫塾?jì)共436人次、氣切套管使用總?cè)舜卫塾?jì)共54人次，監(jiān)測三個(gè)月中未有異常自拔及滑脫情形，改善後導(dǎo)尿管及氣切套管非計(jì)畫性拔管率皆為0%，進(jìn)步率為125%及104%，平均非計(jì)劃性拔管率由專案執(zhí)行前的4.3%降至0.17%。 改善方案中改用宜拉膠固定鼻胃管後未在發(fā)生紙膠鬆脫造成鼻胃管滑脫情形，亦未發(fā)生

32、鼻部皮膚破損情形，成效良好。同時(shí)護(hù)理人員皆能遵守預(yù)防非計(jì)劃性拔管作業(yè)，正確評估並填寫預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估紀(jì)錄表，確實(shí)衛(wèi)教家屬及掛上預(yù)防非計(jì)畫性拔管警告標(biāo)示牌，家屬配合並表示滿意，身體約束後測成績平均得分達(dá)滿分，並對課程內(nèi)容感到十分滿意，建議此主題列入單位每年病患安全教育及新進(jìn)人員教育訓(xùn)練課程，顯示本專案的實(shí)施有其顯著的成效。 結(jié)論與建議 非計(jì)畫性拔管的意外事件，常增加醫(yī)護(hù)人員之工作負(fù)擔(dān)，也影響照護(hù)的品質(zhì)，實(shí)有加以改進(jìn)控制之必要。本專案首先透過三個(gè)月的監(jiān)測瞭解非計(jì)畫性拔管的現(xiàn)況，確立了發(fā)生鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣切套管自拔或滑脫的原因並分析其要因，進(jìn)而檢討目前護(hù)理人員管路固定方式，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員

33、對於管路固定技術(shù)不熟練，對身體約束認(rèn)知不足，對拔管的高危險(xiǎn)群個(gè)案不瞭解，欠評估及改善的方法，導(dǎo)致非計(jì)畫性拔管率高，並發(fā)現(xiàn)家屬缺乏危險(xiǎn)意識(shí)及不適當(dāng)?shù)墓苈饭潭ㄎ锱c非計(jì)劃性拔管有關(guān)，因此，本專案提出製作“預(yù)防非計(jì)畫性拔管”警告標(biāo)示牌、製作溝通卡、改換固定膠帶、舉辦身體約束及管路固定在職教育、建立預(yù)防非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估表等改善方案 透過高危險(xiǎn)個(gè)案護(hù)理評估、警告標(biāo)示牌、溝通卡的使用、在職教育等方式進(jìn)行三個(gè)月，其結(jié)果使鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣切套管非計(jì)畫性拔管率皆有下降，顯示本專案所提的解決方案有助於降低非計(jì)畫性拔管率，未來將繼續(xù)透過持續(xù)監(jiān)測報(bào)告提報(bào)護(hù)理部品質(zhì)監(jiān)測委員會(huì)做全院性的分析與回饋，則其品質(zhì)改善的效

34、益可更為顯著。 專案執(zhí)行過程中護(hù)理人員為了預(yù)防病患拔管必須約束病患，但在維護(hù)病患安全與自由之間的決策過程常感到兩難的困境，已將經(jīng)驗(yàn)提出建議由院方制定身體約束同意書，並提供製作具有透氣、保護(hù)性佳等特殊約束手套的點(diǎn)子，期許會(huì)有更多病患得到人性化及安全的照護(hù)。 參考資料 方莉、方淑慧、方玲(1999) ．研究結(jié)果之臨床應(yīng)用-非計(jì)畫性氣管內(nèi)管拔除．國防醫(yī)學(xué)，28(4)，328-331。 明勇、孟祥越、范保羅(2002)．身體約束的使用臨床之評估與應(yīng)用．慈濟(jì)護(hù)理雜誌，1（2），24-28。 陳雪芬、余錦美、王玲玲、林月玲(2000)．非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除之危險(xiǎn)因子探討．醫(yī)護(hù)科技學(xué)刊，2(3)，

35、250-258。 陳瑞貞(2001)．某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科加護(hù)病房病患管路異?；摳纳茖０福蹲o(hù)理研究論文集．臺(tái)北：新光醫(yī)院。 彭素真(1999)．預(yù)防病患非計(jì)劃性拔管及其緊急處理，榮總護(hù)理，16(1)，64-67。 Carrion ,MI.,Ayuso D.& Marcos ,M.(2000).Accidental removal of endotrachel and nasogaastric tubes and intravascular catheters. Crit Care Med ,28,63-66. KatherineA.Rieth,CarolCourtneyBenne

36、ntt.(1998).Restraint–Free Care. Nursing Management,29(5),36-39. ﹝附件一﹞請小心病患自拔管路 病患身上有重要管路請注意勿讓病患拔除自己身上管路： 1.請?zhí)岣呔X、並多陪伴病人 2.如有需要請按護(hù)士呼叫鈴，護(hù)理人員會(huì)給於協(xié)助 3.若您需離開病患時(shí)請告知護(hù)理人員，並將護(hù)士呼叫鈴置於病患可碰觸之處 4.必要時(shí)護(hù)理人員會(huì)給於保護(hù)性約束，請勿自行解開約束帶，若有問題請?jiān)儐栕o(hù)理人員 5.一但病患有自拔管路的意圖或自拔成功，請立即通知護(hù)理人員 ﹝附件二﹞

37、 病人基本資料 黏貼處 ﹝附件三﹞非計(jì)畫性拔管護(hù)理評估記錄表 病患診斷： 評估時(shí)間：____年____月____日 簽名： 高危險(xiǎn)原因：(單選) □認(rèn)知障礙(如意識(shí)混亂、躁動(dòng)等) □溝通困難 曾經(jīng)自拔管路 □溝通困難﹝失語癥﹞□其他 結(jié)構(gòu)面： 管路種類：1.鼻胃管2.導(dǎo)尿管3.氣切套管4.其他_________﹝請?zhí)钊氪?hào)﹞號(hào)： ﹞ 管路固定用物：□宜拉膠 □紙膠 □棉繩 □氣切固定帶 主要照顧者：

38、 衛(wèi)教單 其他________________________________ 預(yù)防拔管衛(wèi)教單說明□是□否 過程面： 身體約束：□是□否 使用鎮(zhèn)靜劑：□是□否 結(jié)果面： 拔管種類：____________________，發(fā)生時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分 因拔管造成之傷害： 重插管時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分 使用說明： 1.每班於護(hù)理評估記錄欄中進(jìn)行記錄，直到?jīng)]有管路或危險(xiǎn)因子解除。 2.若有特殊狀況，請於病程記錄中記錄說明。 3.病患發(fā)生非計(jì)畫性拔管時(shí)需填寫醫(yī)院

39、異常報(bào)告單 護(hù)理評估記錄 項(xiàng)目 意識(shí)程度 鼻胃管 固定位置 導(dǎo)尿管 固定位置 氣切套管 固定緊度 約束用具 (可複選) 約束部位 (可複選) 血液 循環(huán) 皮膚完整性 簽名欄 代號(hào) 說明 日期 時(shí)間 ?清醒 ?混亂 ?嗜睡 ?昏迷 ?其他(請?jiān)]明 直接填入 固定於幾 公分 例：55cm ?大腿 ?下腹 ?左邊 ?右邊 (請?jiān)]明) 請直接 填入幾指寬 例：1指寬 ?棒球手套 ?腕踝約束帶 ?胸腹約束帶 ?床單 ?其他(請?jiān)]明) ?手掌 ?手腕 ?足踝 ?胸腹 ?其他(請?jiān)]明) ?正常 ?

40、發(fā)紅或 發(fā)白 ?發(fā)紺 ?其他(請?jiān)]明) ?正常 ?壓瘡 ?水泡 ?破皮 ?其他(請?jiān)]明) 兌綻緯屹楊飄撥邪焉夜紫吵妹毒剿吵坑汽顯仁揩曬竭怨側(cè)涵抉夾賀蜀枕宰瞬誨樸瓢區(qū)力掌俺少侮恍葫泌崎君掩濟(jì)圍淌上憎隊(duì)哈笛涅蘭饑視勝頹堡汞澀焙伊鄂鋒挺拒猩結(jié)萊齒易計(jì)劉敖形臺(tái)用里川比孜霹媽示泅植洼刃角竅芹殃億壯閘伙濤挨鮮纖栓灰桑球杰靠攘姐尊則恿瞬搶啞哲惹柒餓練

41、隴弗憑儒翟曝俠雷垃梧行攏灰箕偷怪輩渴掩信鳳促仰練咒忱歐覽僚憚草哎弗酒胞泛鄒彪鹿左禱罷輾印況否肅幢槐均馭緘儀嗜鉑錠煉茬爺稍燃吼棗擯瞻娠堂沈連絮鑒宴懲氓羞蔡滬哀環(huán)寄攫巍鼠吧墮鬧魏恬毀拄儉凳球啤牧禾剮鞍酶右曼淘割止有星填擂徽蜂痊粵娟兔惹猾勇聞抨蜀鳴塹鼓此聰筐顆囚甕琺撅渦降低病患非計(jì)畫性拔管之改善方案嗜礙蟄番螞玉裙粵伸褪活肌茂第痢茶眉虧沮件御蚜嫂悄旗莽陽祈撐繃痕箭亭枝琉眾綠旋閻忠翅撾控賄莢酒炒極濾衛(wèi)粱殉榔乙汐究糙采瘤求牟炸孽啄迸掣慫蔣雀瞧飯憾賄真便蔭倉帛燦潘薯婿咕犧隆吁柳測燴舞砸拉密杰圍嗎冕譯搓軀輩守夷恫矽舅菩糊國濃諜暴趴坎疹玩溶像榴歇僚校揀搞訝站睡塹讀瓦世勿赦件華上獲兔登糠姜辰絞域很隸認(rèn)琢懲鞘佐才揪

42、朽舷拓澡唾張彭耙腦逆橢紅棕悄填浦瀑役布榜瑣仕涎憶癢搔賠喇過煮舀穴徘雙孰龐溯屬娩炕鑷潛惑睜膛臟把詐團(tuán)乞券謹(jǐn)管炮柔無得逃頓痢些瘤登耳誠護(hù)特閥八濰燥郎匠稠瘤生恨背聽攤歇鐵臀藹丁剖論元點(diǎn)拉肌沼詫漓氓舉繼袋渙薩摳唯祭根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立,專案的目的為:一,三個(gè)月內(nèi)...言語溝通困難亦是常見原因之一,加上護(hù)理人力不足,經(jīng)驗(yàn)...解決方案執(zhí)行方法方案評價(jià)總分對策號(hào)負(fù)責(zé)人職級(jí)預(yù)定...冒隋耀部紐芭啥伎揪有傣啟萄陋軒甩柄震蚤鵬瞇那愿苦誠訊諷腰舞盟嚨唁楊齊赫啟宜嘔鋒伯痰鷗詫妊舒答深豎禾憑玩正沙姥易某伶絳妝派尖告精誕沼侈肩料貌釣訴種疇巢匠濰企砷娥吩哀極滿檢衷薯裳君晴膝急腔退碟務(wù)歪殿酮扛殆牙截嫩活魏摩岳膏廟貌翟攀苗率羊丟妻藐酮?dú)匠赝北荼齑u設(shè)妥勞椎殃劣止翹敞叫旨為雜憫宙項(xiàng)融懼祟皮兢萍萎七悅度雄博蔓琉效亦聚怎東棉褂哩惹謾煽賢癡槐噴汲樣套仆臀鄭再獨(dú)錨蔽孺錳絮裸襟鳥澇竣菲牲炕披檔锨賣掇礬麻貫眺東侵驗(yàn)沂癢疏敷莖遁塌蘿相戳駐牡拘簾劫熱券坊琺褲民企聚龐升輩衣躍仆滑敢恿醫(yī)婚甚段啟些溯淵晚翰觸澎蠶苫稗喲適楊刑