慢性心力衰竭規(guī)培教學(xué)查房.ppt

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房,慢性心力衰竭,兵團(tuán)第一師內(nèi)科規(guī)陪基地,chronic heart failure,教學(xué)要求,2,心衰的定義？,心力衰竭定義,4,是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，己成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。,心衰的分類？,心衰分類,依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（簡(jiǎn)稱 LVEF）值，射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）。 根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,7,心衰的常見(jiàn)病因？,心力衰竭的常見(jiàn)病因,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜病 其他心臟病等等,心衰的常見(jiàn)誘因？,感染： 過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)： 心律失常 血容量增加 治療不當(dāng) 原有心臟病加重 并發(fā)其他疾病,心力衰竭的誘因,心衰診斷需完善哪些檢查？,13,慢性心力衰竭的輔助檢查,X線檢查（胸片）： 超聲心動(dòng)圖： 血液檢查：肝、腎功能；血糖、血脂水平；血清電解質(zhì)水平（鉀、鈉、氯及鈣、鎂等）；心肌標(biāo)記物、新近開(kāi)展的B型腦鈉肽（BNP）測(cè)定對(duì)呼吸困難病因的鑒別和心衰程度的判斷都很有幫助。 放射性核素檢查： 冠狀動(dòng)脈造影/冠狀動(dòng)脈CT： 心肌活檢：,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷： 評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn),14,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,心衰診斷依據(jù)？鑒別診斷,16,慢性心力衰竭的診斷依據(jù),有明確器質(zhì)性心臟病： 有心衰的癥狀和體征： 具有特異性的是： 左心衰竭引起的呼吸困難； 右心衰竭引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等； 輔助檢查：,17,慢性心力衰竭的鑒別診斷,支氣管哮喘： 心包積液、縮窄性心包炎： 肝硬化腹水：,慢性心衰患者的臨床狀況評(píng)估,病史、癥狀及體征 1.對(duì)于表現(xiàn)為HF的患者，應(yīng)當(dāng)獲得或進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進(jìn)展的心臟和非心臟病變或行為 2.在患者每次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評(píng)估以及評(píng)估頸靜脈壓和觀察有無(wú)外周水腫或端坐呼吸,18,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段CD階段為臨床心衰,19,判斷心衰的程度（對(duì)CD期的心衰分級(jí)）,1.NYHA心功能分級(jí)。 級(jí) 日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀； 級(jí) 日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）； 級(jí) 低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí) 在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。 2.6分鐘步行實(shí)驗(yàn) 用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，6分鐘步行距離150m為重度心衰； 150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。,20,判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度,液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。 短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) 每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。,21,心衰治療效果評(píng)估,1.NYHA 心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。 2.6 分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。 3.超聲心動(dòng)圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 4.BNP/NT-proBNP測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論。 5.生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。,22,心衰的治療目標(biāo)？,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu) 減少住院 改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療,心衰治療的金三角 針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制 （RAAS和交感興奮）,ACEI/ARB,受體阻滯劑,醛固酮受體 拮抗劑,慢性HF-REF（NYHA -IV級(jí)）藥物處理流程,心衰的治療？,一、一般治療,(一)去除誘發(fā)因素 需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。 (二)監(jiān)測(cè)體重 每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。 (三)調(diào)整生活方式 1限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在23 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d。 2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2 Ld。 3營(yíng)養(yǎng)和飲食 4 . 休息和適度運(yùn)動(dòng) (四)心理和精神治療 (五)氧氣治療,27,一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（I類，C級(jí)） 2、地高辛(a/b類，B級(jí)) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí)) 4、其他藥物,心衰常用藥物,二、HF-REF的藥物治療,降低SCD,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)） 應(yīng)用方法 從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo),29,二、 HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓 袢利尿劑及噻嗪類常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂 保鉀利尿劑,作用機(jī)制 血管加壓素V2受體拮抗劑 特點(diǎn)：排水不排鈉 適應(yīng)癥 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 有腎功能損害傾向,新型利尿劑托伐普坦,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級(jí)) 禁忌證 伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,30,二、HF-REF的藥物治療 受體阻斷劑,分類 1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用 1、使用親脂性、心臟選擇性或無(wú)ISA 2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原則：小劑量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)最大耐受量,適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級(jí)) （I類，A級(jí)）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。,31,二、HF-REF的藥物治療醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 應(yīng)用方法 小劑量開(kāi)始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,適應(yīng)證 1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級(jí))。 2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（a類，A級(jí)） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級(jí)),32,二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014 ARB的地位進(jìn)一步提升,禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠 慎用： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻 應(yīng)用方法： 從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量,34,二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應(yīng)證（a類，B級(jí)） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應(yīng)用方法 0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA級(jí)不應(yīng)用,35,二、HF-REF的藥物治療地高辛,二、HF-REF的藥物治療伊伐布雷定,If 電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔 。 伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,36,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）,二、HF-REF的藥物治療中藥,我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無(wú)法對(duì)其療效作出明確和科學(xué)的評(píng)價(jià)。近期應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未來(lái)還需要開(kāi)展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。,慢性HF-REF（NYHA -IV級(jí)）藥物處理流程,慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分,總結(jié),1.心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 2.診斷中注意體現(xiàn)原發(fā)疾病、心臟結(jié)構(gòu)情況、心衰分期及心功能NYHA分級(jí)。 3.治療應(yīng)結(jié)合上訴因素制定個(gè)體化治療方案。 心功能I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。 心功能級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；用或不用地高辛。 心功能級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。心功能級(jí)：ACEI抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。 急性期可根據(jù)患者情況加用硝酸酯類血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑。在穩(wěn)定心衰患者中，若無(wú)禁忌，均因使用“金三角”組合：受體阻滯劑+螺內(nèi)酯+ACEI/ARBS。,總結(jié),4.急性期可根據(jù)患者情況加用硝酸酯類血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑。在穩(wěn)定心衰患者中，若無(wú)禁忌，均因使用“金三角”組合：受體阻滯劑+螺內(nèi)酯+ACEI/ARBS。 5.心衰被稱為“心血管疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)”，心衰患者結(jié)局不可避免，在心血管研究領(lǐng)域仍有一些進(jìn)展，如腦啡肽抑制劑、托伐普坦、芪藶強(qiáng)心膠囊及心衰超濾機(jī)的研發(fā)及應(yīng)用。對(duì)不可逆CHF患者其唯一的出路是心臟移植。在積極藥物治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育及康復(fù)訓(xùn)練，建立健康的生活方式，低鹽低脂限水飲食，長(zhǎng)期隨訪。,THANK YOU,