醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺備案表
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1 附 件 3醫(yī) 療 器 械 網(wǎng) 絡(luò) 交 易 服 務(wù) 第 三 方 平 臺 備 案 表姓名 身份證件類型 證件號 電話 傳真 電子郵件聯(lián)系人*企業(yè)名稱*住所*辦公場所*社會信用代碼*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書編號*法定代表人姓 名* 聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*主要負(fù)責(zé)人姓 名* 聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人備案主體信 息姓名* 聯(lián)系電話* 2 填表說明：一、本表按照實際內(nèi)容填寫，*號內(nèi)容為必填項目，其他不涉及的可缺項。其中，企 業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等 應(yīng)按營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表填報內(nèi)容應(yīng)使用 A4 紙雙面打印，不得手寫。身份證件類型*證件號碼*網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站域名* （網(wǎng)站主頁面域名）網(wǎng)站 IP 地址 * （網(wǎng)站主頁面 IP 地址）服務(wù)器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號*網(wǎng)站信息電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號本單位承諾備案填報信息和提交的材料全部真實、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時 ，保 證 按照法律法規(guī)的要求提供醫(yī)療器械網(wǎng) 絡(luò)交易服務(wù)。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：單位蓋章：年 月 日下載提示(請認(rèn)真閱讀)
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