醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案表

1 附 件 3醫(yī) 療 器 械 網(wǎng) 絡(luò) 交 易 服 務(wù) 第 三 方 平 臺(tái) 備 案 表姓名 身份證件類(lèi)型 證件號(hào) 電話(huà) 傳真 電子郵件聯(lián)系人*企業(yè)名稱(chēng)*住所*辦公場(chǎng)所*社會(huì)信用代碼*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)編號(hào)*法定代表人姓 名* 聯(lián)系電話(huà)*身份證件類(lèi)型*證件號(hào)碼*主要負(fù)責(zé)人姓 名* 聯(lián)系電話(huà)*身份證件類(lèi)型*證件號(hào)碼*醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人備案主體信 息姓名* 聯(lián)系電話(huà)* 2 填表說(shuō)明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，*號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目，其他不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企 業(yè)名稱(chēng)、社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人等 應(yīng)按營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。二、本表填報(bào)內(nèi)容應(yīng)使用 A4 紙雙面打印，不得手寫(xiě)。身份證件類(lèi)型*證件號(hào)碼*網(wǎng)站名稱(chēng)*網(wǎng)絡(luò)客戶(hù)端應(yīng)用程序名網(wǎng)站域名* （網(wǎng)站主頁(yè)面域名）網(wǎng)站 IP 地址 * （網(wǎng)站主頁(yè)面 IP 地址）服務(wù)器存放地址*非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*網(wǎng)站信息電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)本單位承諾備案填報(bào)信息和提交的材料全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí) ，保 證 按照法律法規(guī)的要求提供醫(yī)療器械網(wǎng) 絡(luò)交易服務(wù)。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：?jiǎn)挝簧w章：年 月 日