呼吸機(jī)基本使用方法PPT課件
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呼吸機(jī)基本使用方法,,1,2,概要,,機(jī)械通氣的基本原理和目的 呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證和禁忌證 呼吸機(jī)與患者的連接 呼吸機(jī)常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)應(yīng)用的基本步驟 機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè) 常見(jiàn)問(wèn)題及處理 關(guān)于撤機(jī) 機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理,基本原理 通過(guò)機(jī)械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差，從而達(dá)到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。 負(fù)壓通氣 正壓通氣,一、機(jī)械通氣的基本原理和目的,3,人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣時(shí)負(fù)壓導(dǎo)致胸廓及肺向外擴(kuò)張，氣體被“吸入”肺泡；呼氣時(shí)負(fù)壓消失，胸廓彈性回縮，肺泡內(nèi)氣體被排除出體外。此種通氣方式對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)影響較大，早已被棄用。,是目前呼吸機(jī)最常用的一種方法。吸氣時(shí)氣道口、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處，施加大于肺泡的正壓，氣體進(jìn)入肺泡呼氣時(shí)，正壓消失，靠肺泡彈性回縮將肺內(nèi)氣體排出體外。,基本原理示意圖,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應(yīng)的管道吸氣和呼氣. 在吸氣和呼氣管路中均有積水杯. 單肢呼吸回路:簡(jiǎn)易型呼吸機(jī)用此回路,病人吸氣和呼氣均通過(guò)同一管道必然會(huì)產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機(jī)可有各種型式漏氣孔,減少重復(fù)呼吸.,4,目的 1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 4.防止肺不張 5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 6.穩(wěn)定胸壁 7.降低顱內(nèi)壓。 8.肺內(nèi)霧化吸入治療。 9.減少全身和心肌氧耗。 10.預(yù)防性應(yīng)用。用于大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。,5,呼吸機(jī)治療的臨床適應(yīng)癥 1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.嚴(yán)重的換氣功能障礙。 3.神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中樞性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。 6.對(duì)于大手術(shù)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷后出現(xiàn)的呼吸功能異常者，應(yīng)及早給予呼吸支持，預(yù)防 ARDS發(fā)生。 7.心肺復(fù)蘇術(shù)后對(duì)于自主呼吸弱或沒(méi)有自主呼吸的病人，必須應(yīng)用呼吸機(jī)維持適當(dāng)?shù)耐夂蜌怏w交換。,二、呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證和禁忌證,6,7,,成人使用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)： 呼吸功能：潮氣量（ml/kg） ＜3 5~7； 呼吸頻率（次/分） ＞35~40 或＜6~8 12~20； 分鐘通氣量（L/min）＜3 或＞20 6~10； 肺活量 （ml/kg） ＜10 70； Vd/Vt ＞60% 30% 血?dú)夥治觯? PaO2 70 - 80 mmHg 循環(huán)功能：心排量（L/min） ＜2,禁忌癥 呼吸機(jī)治療無(wú)絕對(duì)禁忌證，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣 。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機(jī)治療，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，視為相對(duì)禁忌證。 1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未經(jīng)引流的氣胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。,,8,,三、與患者的連接、呼吸機(jī)分類、重要參數(shù),,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,,9,CONTENTS,呼吸機(jī)的分類,10,時(shí)間參數(shù)及其符號(hào),(1)通氣頻率 ( f：0～120) bpm (2)吸呼比 (I:E = Ti: Te ) (3)吸氣時(shí)間 Ti (s) 、Trise (s) (4)呼氣時(shí)間 Te(s) (5)屏氣時(shí)間 TP(s) 是吸氣時(shí)間的一部分， 通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣 適當(dāng)增加或減少。 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-時(shí)間曲線,11,容量和流量參數(shù)及其符號(hào),(1)分鐘通氣量 (MV，L/min )=VT×f (2)潮氣量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=∫F.dt (3)吸氣流量 (F ，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)參數(shù)， 峰值流速Fpeak ：影響吸呼比和吸氣波形 (4)嘆氣/深吸氣 Sign：1.5或2倍的VT /100次 (5)流量觸發(fā)靈敏度 (FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動(dòng)態(tài)閥）,12,流量觸發(fā)靈敏度,Esens:在吸氣過(guò)程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無(wú)阻力感覺(jué),5%至80%均可調(diào)。,13,Esens的舉例波形圖解,流 速,呼吸機(jī)流量,吸,呼,Esens增加,設(shè)置Esens,14,壓力參數(shù)及其符號(hào),(1)氣道壓力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱： Ppeak , Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa） (2)吸氣壓力水平 (Pi-Level) (3)呼氣末正壓 (PEEP) (4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度 (PT) (5)呼吸機(jī)的工作壓力、氣源壓力。 低壓：(60~70) cmH2O，高壓：＞120kPa,15,壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度,16,,壓力-時(shí)間曲線,流速-時(shí)間曲線,密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量,EXP PAUSE:(End Exp Flow > 0) 內(nèi)源性PEEPi, Auto-PEEP 總PEEPtot,INSP PAUSE:肺順應(yīng)性Comp. = 潮氣量VT / 順應(yīng)性壓Pcomp ml / cmH2O 氣道阻力Resi. = 阻力壓Presi / 吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min,17,四、呼吸機(jī)常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié),（一）間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣 1.間歇正壓通氣 （intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ），又稱持續(xù)指令通氣 （contionuousmandatoryventilation,CMV）。 指完全由機(jī)械通氣來(lái)完成通氣過(guò)程。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間及流速等）工作，不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機(jī)啟動(dòng)，于氣道口施加正壓完成吸氣，呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。 IPPV分為定容型和定壓型兩類，其中定容型選用較多。 IPPV模式主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,18,2.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV ）。是指呼吸機(jī)供氣由患者自主呼吸觸發(fā)，但整個(gè)通氣過(guò)程的呼吸形式還是由呼吸機(jī)控制。患者吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí) 便會(huì)觸發(fā)呼吸機(jī)供給一個(gè)預(yù)設(shè)的 IPPV。為了防止患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)而發(fā)生通氣不足， 一般要預(yù)設(shè) SIPPV頻率≥IPPV頻率。 IPPV和 SIPPV結(jié)合成為輔助/控制通氣 A/C 模式，患者自主呼吸頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)進(jìn)行輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)則進(jìn)行控制通氣。,19,,（二 ）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣 1.間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸時(shí)，間斷給予 IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸 且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通氣可能會(huì)發(fā)生沖突， 易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，目前已少用。,↓自主呼吸↓,20,,2.同步間歇指令通氣 sychronizedintermittent mandatory ventilation,SIMV)指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)進(jìn)行指令通氣。在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)便觸發(fā) IPPV通氣，若在觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸，觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)便會(huì)自動(dòng)給予 IPPV通氣。觸發(fā)窗一般為 IPPV呼吸周期的后 25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發(fā)窗之外出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，呼吸的潮氣量、流速及吸氣時(shí)間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過(guò)小，一般會(huì)給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進(jìn)行自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗，通過(guò)調(diào)節(jié)指令通氣的頻率和潮氣量，可以鍛煉呼吸肌，有利于下一步脫機(jī)。指令通氣的頻率不能設(shè)置的過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高時(shí)會(huì)抑制自主呼吸，出現(xiàn)呼吸機(jī)依，過(guò)低則使患者呼吸肌做功增加，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。,21,,SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn), 在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的, 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS). 觸發(fā)窗期若無(wú)自主呼吸, 呼吸機(jī)即自動(dòng)給予一次指令通氣.,22,,（三） 壓力支持通氣 pressuresupportventilation,PSV 是一種以壓力為目標(biāo) preessure targeted)的通氣模式 每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予支持。當(dāng)患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)便提供恒定的氣道正壓。 當(dāng)自主吸氣流速降至最高流速的 25%時(shí)，壓力支持終止，患者開始呼氣。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時(shí)間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定，潮氣量由 PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應(yīng)性決定。PSV可克服氣道阻力，減少呼吸肌做功，不易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，是無(wú)創(chuàng)通氣的常用模式。但當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定時(shí)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度， 一般與SIMV合用。,23,（四） 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)均保持正壓。吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，有利于克服氣道阻力，增加潮氣量，減少呼吸肌做功；呼氣時(shí)，氣道內(nèi)正壓可以防止小氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者，可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創(chuàng)通氣，也可用于無(wú)創(chuàng)通氣。氣管插管的病人從 2~5cmH2O開始，根據(jù)需要可增加至 10~15cmH2O，最高不超過(guò) 15cmH2O。未插管的病人一般2~10cmH2O。,,24,（五） 呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP ）指患者呼吸末借助呼吸機(jī)氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓，吸氣為自主或呼吸機(jī)產(chǎn)生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放，防止 CO2潴留，同時(shí)呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量，改善氧合。主要應(yīng)用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術(shù)后預(yù)防肺不張等。PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，影響血流動(dòng)力學(xué)。PEEP過(guò)高時(shí)，肺過(guò)度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心負(fù)荷，使回心血量減少。同時(shí)影響門脈系統(tǒng)回流，引起消化道淤血，胸腔內(nèi)壓的升高。以下情況為 PEEP應(yīng)用的禁忌證，嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。,,25,（六） 雙水平氣道正壓通氣 bi-level positive airway pressure BiPAP) 是指在患者自主呼吸條件下，分別設(shè)置兩個(gè)氣道正壓水平和持續(xù)時(shí)間，兩個(gè)壓力水平交替變化，也就是兩個(gè)水平的 CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。若患者沒(méi)有自主呼吸，則 BiPAP就為時(shí)間切換的壓力控制通氣。應(yīng)用 BiPAP時(shí)，可設(shè)置一定的壓力支持，當(dāng)在低壓水平出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸 有利于早期脫機(jī)。,,26,,,,BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個(gè)不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸. 圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無(wú)自主呼吸, 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.,27,（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制 pressure regulated volume control,PRVC) 是一種新型的通氣模式，指在保證預(yù)先設(shè)置的潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)中的微電腦能自動(dòng)連續(xù)地測(cè)定肺和胸廓的順應(yīng)性以及容積 /壓力關(guān)系，并反饋、調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，盡可能地降低氣道壓力，防止出現(xiàn)氣壓傷。設(shè)定參數(shù)中無(wú)壓力支持，屬完全指令通氣?？蓱?yīng)用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下，人機(jī)關(guān)系協(xié)調(diào)好，不易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，臨床醫(yī)師不必對(duì)呼吸機(jī)頻繁地調(diào)節(jié)。,,28,（八） 反比通氣反比通氣 inverseratio ventilation,IRV)指吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間吸呼比＞1：1 一般 I:E=(1 ~4):1。吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)可以使氣體在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng) 使陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，改善換氣和通氣功能，主要應(yīng)用于 ARDS 和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理 易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。,,29,（九） 壓力控制通氣( pressure controllde ventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，預(yù)設(shè)吸氣壓力和吸氣時(shí)間。吸氣時(shí)，氣體迅速進(jìn)入肺達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓時(shí)，氣體流速變慢，維持設(shè)置的壓力水平至吸氣末 轉(zhuǎn)為呼氣。該模式可與 IPPV、SIMV、PSV合用。優(yōu)點(diǎn)是氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)小，且有利于不易充盈的肺泡充氣，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的通氣/血流比失調(diào)的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或 COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭。缺點(diǎn)是易產(chǎn)生通氣不足或過(guò)度。,,30,呼吸模式： 輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,,醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會(huì)很高(特別是氣道阻力較大時(shí)), 容易引起氣壓傷和心肺對(duì)抗。,可減少氣壓傷的發(fā)生率，當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。,31,,,,輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸,臨床應(yīng)用：病人基本沒(méi)有自主呼吸 呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時(shí)間 呼吸頻率 由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,32,,,,,半自主型:同步間歇指令通氣 (SIMV),臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成 強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV) 在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣,,病人觸發(fā),,,自主呼吸,機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣,,33,,,自主型(Spontaneous),臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義 要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力 連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中 可提供或不提供吸氣支持(PSV),34,呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間 如果這個(gè)時(shí)間超過(guò)了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作 當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動(dòng)停止，按原模式通氣,窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Ventilation),35,四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。 1. 潮氣量：潮氣量在成人一般為 5 ~12ml/kg。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：患者體型、基礎(chǔ)潮氣量、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓時(shí)容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生器壓縮的危險(xiǎn)性。8 ~12ml/kg是最常用的范圍并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出相應(yīng)調(diào)整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下，應(yīng)降低潮氣量 8 ~10ml/kg。潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò) 30~35cmH2O。,參數(shù)調(diào)節(jié),36,2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分，成人12~20次/分。呼吸頻率的設(shè)定應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、無(wú)效腔率、代謝率、PaCO2目標(biāo)水平和患者自主呼吸強(qiáng)弱等因素。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率 （≥20/min）。機(jī)械通氣 16~30/min或以后，應(yīng)根據(jù) PaO2、PaCO2和 pH 進(jìn)一步調(diào)整通氣頻率。,,37,3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 ????1）存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。 ????2）對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。 ????3）吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,,38,4. 流速及波形 只有在容量控制通氣中才直接設(shè)定流速和波形，應(yīng)結(jié)合患者吸氣用力水平和每分通氣量來(lái)設(shè)置流速 一般成年人選擇 40~100L/min,平均 60L/min。對(duì)COPD患者可選擇 100L/min。流速波形分為方波、遞減波、遞增波、正弦波其中常用方波和遞減波。,,39,5. 吸氧濃度吸氧濃度 FiO2 設(shè)置范圍 21% ~100% 其設(shè)置主要考慮 PaO2目標(biāo)水平、PEEP水平， PaO2目標(biāo)為 60mmHg或 SaO2 90%,更高常無(wú)必要。為達(dá)到理想的氧合有時(shí)最初 FiO2為 100%， 而后逐漸降低。對(duì)嚴(yán)重氧合障礙的患者，在 PEEP足夠高的情況下，有時(shí)不得不應(yīng)用高濃度氧 60% ~100% ，此時(shí)可能并發(fā)肺損傷。,,40,6. 呼氣末正壓 PEEP PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，最佳 PEEP應(yīng)對(duì)循環(huán)影響小 而又能達(dá)到最大肺順應(yīng)性、最小肺內(nèi)分流、最低 FiO2時(shí)的最小 PEEP值。一般從2.5cmH2O開始，逐漸增加至能有效改善氧合，而血壓無(wú)明顯下降。PEEP 1~5cmH2O主要是維持肺泡膨脹、增加功能殘氣量， 5 ~20cmH2O用于 FiO2≥60%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者，＞ 20cmH2O用于頑固的低氧血癥，由于對(duì)循環(huán)影響較大，不宜應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,,41,7. 觸發(fā)靈敏度 吸氣觸發(fā)分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。一般情況下壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5 -1.5cmH2O ，流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置在 2~5L/min。過(guò)高會(huì)增加呼吸機(jī)做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，過(guò)低會(huì)出現(xiàn)誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。呼氣觸發(fā)靈敏度指從吸氣相進(jìn)入呼氣相的吸氣峰流速下降的百分比， 一般為 25%。,,42,43,,1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。 2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。 3.確定控制呼吸或輔助呼吸。 4.確定機(jī)械通氣方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。,五、呼吸機(jī)應(yīng)用的基本步驟,44,,5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）。 6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間 (IT)。 7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).,45,,8.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書調(diào)節(jié)。一般將報(bào)警限設(shè)置為正常范圍上下的 30%。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。 10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。 11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-0.5~ -1.5cmH2O或 1~3L/min 根據(jù)患者吸氣力量調(diào)整。,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸 IPPV RR>30 20~30 10~20 <10 HFJV 肌松劑 TV<100ml <200ml <300ml <300ml PRVC 鎮(zhèn)靜劑 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制劑 PSV SIPPV SIMV MMV CPAP SIMV+PSV VCV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,46,六、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè),1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 2、呼吸生理指標(biāo) 3、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 4、循環(huán)功能指標(biāo) 5、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 6、效果觀察,47,1．口唇指端顏色。 2．觀察胸廓起伏節(jié)律判斷潮氣量。 3．聽診判斷有無(wú)肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣。 4．甲床按壓后循環(huán)恢復(fù)時(shí)間判斷末梢血流灌注情況。 5．頸外靜脈怒張程度間接判斷胸內(nèi)壓和右心功能狀態(tài)。,常規(guī)經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè),48,1．肺泡通氣量=每分鐘通氣量-無(wú)效腔×呼吸頻率 2．死腔量/潮氣量：(Vd/Vt)=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 3．肺泡氧分壓(PAO2) PAO2(mmHg)=(大氣壓-47)×FiO2-PaCO2×1.25 海平面,呼吸室內(nèi)空氣可按粗略計(jì)算：PAO2(mmHg)=150-PaCO2 4．肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差：[P(A-a)O2]= PAO2-PaCO2 5．肺內(nèi)分流量：Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) CaO2(動(dòng)脈血氧含量)=1.39×Hb×SaO2+0.0031×PaO2 CvO2(靜脈血氧含量)=1.39×Hb×SvO2+0.0031×PvO2 CcO2(肺終末毛細(xì)血管血氧含量)=1.39×(1-HbCO%)Hb+0.0031×PAO2 HbCO%為與一氧化碳結(jié)合的血紅蛋白含量,假定為1.5% 粗略估算Qs/Qt，吸純氧15-20min后：Qs/Qt=(700-PaO2)/100×5%,呼吸功能監(jiān)測(cè),49,6．氣道阻力和順應(yīng)性：通過(guò)胸肺順應(yīng)性及阻力的監(jiān)測(cè),了解氣道阻塞、肺間質(zhì)水腫纖維化嚴(yán)重程度，對(duì)治療有重要的參考價(jià)值。 氣道阻力=（最大吸氣壓力-吸氣平臺(tái)壓）/流速 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣峰壓-PEEP） 靜態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣平臺(tái)壓- PEEP）,50,7．最大吸氣壓力、吸氣平臺(tái)壓、平均氣道壓 （1）最大吸氣壓力取決潮氣量、吸氣流速和氣道阻力。 （2）吸氣平臺(tái)壓應(yīng)用改善氣體肺內(nèi)分布，并可用以計(jì)算氣道阻力、順應(yīng)性。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則影響循環(huán)系統(tǒng)。 （3）平均氣道壓是反映呼吸機(jī)通氣條件的綜合性指標(biāo)，取決于最大吸氣壓力、 PEEP、吸氣時(shí)間、I:E、潮氣量等。一定范圍內(nèi)平均氣道壓和氧合效果呈線性關(guān)系。,51,呼吸機(jī)治療后15-30’行動(dòng)脈血?dú)馕觯私鈾C(jī)械通氣效果,適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī),調(diào)整合理后每天1-2次。 1.呼吸性酸中毒; 肺通氣量不足引起：pH值?, PaCO2>50mmHg，AB>SB；治療：解除呼吸道梗阻,增加通氣量。 2.呼吸性堿中毒; 肺通氣量過(guò)多引起：pH值?,Pa明顯?, AB下載提示(請(qǐng)認(rèn)真閱讀)
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