綜合科疑難病例討論慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理ppt課件

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護(hù)理疑難病例討論,1,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護(hù)理,后湖老年病科二病區(qū),2,,,,病歷介紹,疑點(diǎn)及解析,難點(diǎn)及解析,,3,病例介紹,9床 劉銘 男 85歲 住院號(hào)：6140840 診斷：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血癥,患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來(lái)無(wú)明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動(dòng)后加重。2017-01-05因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。 患者神志清楚，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛、心慌，無(wú)四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。,既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現(xiàn)已戒煙，有近日外出活動(dòng)增大，未注意合理飲食、休息。,4,病例介紹,入院查體：T:36.7℃， P:85次/min， R:35次/min， BP:120/60mmHg, Spo2:85%, 隨機(jī)血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm 體重：80kg 生活自理能力評(píng)分:35分 跌倒評(píng)分:35分 皮膚評(píng)分:17分,診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查： 急查血?dú)?、生化、血常?guī)、心電圖、痰培養(yǎng)。 2.給予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。,5,呼吸系統(tǒng)解剖,6,,,[2],概念,慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。[1],[1]內(nèi)科護(hù)理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁(yè)）,,,,7,COPD病理,氣道 炎癥,氣道 阻塞,氣道 結(jié)構(gòu) 改變,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性: - 中性粒細(xì)胞, - 巨噬細(xì)胞, - CD8+ 淋巴細(xì)胞 提高 IL-8, TNF?, LTB4,上皮增生 腺體過(guò)度增大 杯狀細(xì)胞變形 氣道纖維化,,,,,8,肺實(shí)質(zhì)破壞,肺泡牽拉肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降作用消失 彈性回縮力下降,炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降,9,概念,呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?呼衰分為I型、II型呼衰。 I型呼衰 PaO2＜60mmHg，PaCO2 降低或正常。（僅有缺氧，無(wú)二氧化碳潴留） II型呼衰 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2],[2]內(nèi)科護(hù)理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁(yè),10,呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理,主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留 發(fā)生機(jī)制： 1.肺通氣不足 2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào) 3.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加,11,12,疑點(diǎn)一： 為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣？,13,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),方便,安全,避免大創(chuàng) 傷性治療,降低并發(fā) 癥發(fā)生率,COPD所致呼吸衰竭常規(guī)治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療[3],[3]尚愚.肖金玲.呂福禎等.無(wú)創(chuàng)通氣治療慢阻肺阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]，哈爾濱，醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012.46（2）：158-159,14,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理,1、渦輪泵供給氣體壓力,2、呼吸機(jī)閥門(mén)與泵調(diào)節(jié)壓力大小,3、氣體通過(guò)單向閥進(jìn)入面罩,15,1、改善呼吸肌做功環(huán)境 2、肺泡復(fù)張 3、降低氣道阻力 4、改善CO2潴溜、缺氧,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)呼吸功能的影響,,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能的治療手段[4],[4]吳紅霞, 范秋霞.BiPAP呼吸機(jī)治療 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護(hù)理[ J] .護(hù)理研究, 2012, 22(4A):983.,16,呼吸機(jī)治療的效果,1,2,3,皮膚的改變：甲床、面色紅潤(rùn),血氧飽和度： 90-95%,血?dú)夥治? Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg,,,治療前,治療后,17,疑點(diǎn)二： 為什么該患者要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？,2019/10/20,,18,一,…,,…,,,二,三,長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，急性期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食 最終導(dǎo)致食物攝入不足。,患者使用抗生素引起菌群失調(diào)，使胃腸功能受損 不能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)吸收,慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態(tài)，加速能量消耗和分解,患者為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,19,難點(diǎn)一： 對(duì)該患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)？,2019/10/20,20,營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),營(yíng)養(yǎng)支持方法： ⑴靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈輸注包含葡萄糖、 白蛋白、長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的營(yíng)養(yǎng)液。 ⑵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)餐。,21,該病人治療前,,22,,營(yíng)養(yǎng)評(píng)分表,評(píng)分≥ 4分，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，根據(jù)統(tǒng)計(jì)每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質(zhì)67.5g-92.8g之間.以易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚(yú)豆制品等。,23,定制食譜,24,營(yíng)養(yǎng)支持前后對(duì)照,項(xiàng)目,前后,25,,,腹瀉: 觀察大便情況，有無(wú)腹部不適。,反流:采取抬高臥位、給予胃動(dòng)力藥 后癥狀緩解。,預(yù)防誤吸: 誤吸評(píng)分、喂食抬高床頭，速度宜慢,預(yù)防并發(fā)癥,26,難點(diǎn)二： 如何用護(hù)理手段解決人機(jī)對(duì)抗的問(wèn)題？,2019/10/20,27,人機(jī)對(duì)抗：患者與呼吸機(jī)對(duì)抗（簡(jiǎn)稱人機(jī)對(duì)抗）實(shí)質(zhì)上是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個(gè)呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系，是機(jī)械通氣（MV）的最常見(jiàn)的重要問(wèn)題之一。,概念,28,【5】吳燕， ICU慢阻肺患者機(jī)械通氣時(shí)與呼吸機(jī)對(duì)抗的原因及防治對(duì)策，臨床肺科雜志 2013年 2月 第 13卷第 2期,人機(jī)對(duì)抗的判斷【5】：,患者機(jī)械通氣的過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律呼吸動(dòng)度不規(guī)則,血氧飽和度下降,心率增快,血壓升高,呼吸機(jī)發(fā)出報(bào)警聲,29,10/20/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗的原因：,?,?,?,呼吸同步性差、面罩壓迫,痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數(shù)增多,睡眠障礙、言語(yǔ)表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜,30,,,舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫,護(hù)理措施：,1.呼吸同步性差：指導(dǎo)患者行深而慢的節(jié)律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對(duì)患者喊“吸 － 呼 － 吸－ 呼”口令，教會(huì)患者隨著呼吸機(jī)送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機(jī)同步。,2.面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時(shí)解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時(shí)、每4小時(shí)改鼻導(dǎo)管5-10min給氧1-2L/min）,呼吸機(jī)的ST模式具有主動(dòng)呼吸與被動(dòng)呼吸功能，在患者有自主呼吸的時(shí)候，通過(guò)患者的自主呼吸來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，在患者有自主呼吸較差時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)送氣，不需要等患者自主呼吸來(lái)觸發(fā)送氣功能。,31,泡沫貼（八字型） or 泡沫貼(蝶翼型),10/20/2019,32,10/20/2019,清理呼吸道無(wú)效,護(hù)理措施：,1.鼓勵(lì)患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補(bǔ)充1500 ml以上水。,2.定時(shí)予以翻身扣背，松動(dòng)痰液，指導(dǎo)患者咳痰，必要時(shí)行體位引流。,33,10/20/2019,護(hù)理措施：,,4.對(duì)痰液多且咳嗽無(wú)力時(shí)予以吸痰，且動(dòng)作要輕柔規(guī)范，以減少氣道粘膜損傷。,,3.遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，靜脈給藥和霧化吸入，觀察用藥效果，痰液的性質(zhì)及量的改變。,清理呼吸道無(wú)效,34,,,,睡眠障礙,煩躁：睡眠障礙、言語(yǔ)表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護(hù)理措施：,減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。,調(diào)低儀器聲及報(bào)警聲巡視時(shí)步態(tài)輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時(shí)段予以調(diào)整燈光強(qiáng)度。,白天以圖片及文字形式對(duì)病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂(lè)療法促進(jìn)病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。,35,,,,言語(yǔ)表達(dá)障礙,煩躁：睡眠障礙、言語(yǔ)表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護(hù)理措施：,1.定時(shí)用圖片及寫(xiě)字板形式詢問(wèn)病人需要，如飲食、飲水、排便等。,2.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言表達(dá)需求 。,3.病人床邊放置簡(jiǎn)易呼叫器，以提醒家屬及護(hù)士及時(shí)處理需要。,36,,,,,合理鎮(zhèn)靜？,1,2,3,煩躁：睡眠障礙、言語(yǔ)表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護(hù)理措施：,與管床醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)病人呼吸機(jī)使用效果，是否有必要使用鎮(zhèn)靜劑。,使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，觀察病人有無(wú)呼吸抑制，神志、意識(shí)改變。觀察病人有無(wú)呼吸型態(tài)改變。,研究顯示:無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡，可提高無(wú)創(chuàng)通氣效率，同時(shí)防止漏氣所致的人機(jī)不同步[6]。,有研究表明[5]:呼吸機(jī)治療引起患者的情感反應(yīng),如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機(jī)同步性差,因此對(duì)此類患者要加強(qiáng) 機(jī)械通氣（MV） 前后患者的心理疏導(dǎo)及護(hù)理,消除患者緊張心理,積極配合治療有助于減少人機(jī)對(duì)抗, 必要時(shí)可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。,[5]徐思成, 朱蕾. 患者 - 呼吸機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2013; 17( 8): 456. [6]張彥宏，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心力衰竭臨床療效分析，藥 物 與 臨 床， 2016 N O .04,37,難點(diǎn)三： 患者病情穩(wěn)定后如何盡早撤機(jī)？,38,撤機(jī)的指征,1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。 2.全身狀態(tài)改善, 血紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常。 3.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 包括血壓、心率等。 4.無(wú)明顯腹脹,不會(huì)影響吸氣肌群的效能。 5.12h內(nèi)未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮(zhèn)靜劑, 不影響中樞驅(qū)動(dòng)和肌肉收縮力。,39,40,,,,撤機(jī)前的心理,心理上經(jīng)歷恐懼、適應(yīng)、依賴、焦慮階段,1、耐心解釋撤機(jī)得可能性、必要性、安全性,2、音樂(lè)干預(yù)療法，消除緊張和恐懼,3、每次撤機(jī)時(shí)1-2名護(hù)士及家屬陪伴患者，予以安全感,41,撤機(jī)方式,,,,,撤機(jī)方式,1、直接離斷法：對(duì)病情較輕、短期( 幾天內(nèi)) 或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)1h，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無(wú)明顯異常即可撤機(jī)，無(wú)需過(guò)度階段。,2、分次或間斷撤離：采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機(jī)宜在早晨或上午進(jìn)行，脫機(jī)后吸入氧氣。最好脫機(jī)時(shí)間為上午8 ～ 10 時(shí)，下午3 ～ 6 時(shí)，此時(shí)患者體力精力旺盛，耐受力強(qiáng)［7］。,【7】方業(yè)香． 程序化脫機(jī)拔管在機(jī)械通氣撤離中的應(yīng)用［J］． 當(dāng)代護(hù)士，2012，7:18 ～20．,42,2019/10/20,撤機(jī)計(jì)劃,呼吸功能鍛煉,休息后進(jìn)餐,吸氧休息后上機(jī),病情穩(wěn)定后撤機(jī),吸氧,43,44,,國(guó)內(nèi)對(duì)COPD慢病管理現(xiàn)狀,,國(guó)外對(duì)COPD慢病管理現(xiàn)狀,,對(duì)糖尿病、高血壓慢性疾病管理成效明顯 COPD 疾病管理有待完善,國(guó)外將戒煙 、藥物治療 、肺康復(fù)復(fù)治療作為慢性阻塞性肺病管理的基石 , 并結(jié)合其它管理模式 , 將慢病管理總結(jié)為醫(yī)院管理 、社區(qū)管理 、自我管理 、初級(jí)保健及護(hù)理四大方面內(nèi)容,國(guó)內(nèi)、外COPD慢病管理的現(xiàn)狀,隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國(guó)總死亡人數(shù)的85％，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70％[8],[8] 田石寶，岳明，張恒. 慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J]. 中國(guó)病案， 2014，15（4）：49.,45,COPD慢病管理的發(fā)展新趨勢(shì)要求將COPD的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理范疇，建立以患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基本防治單元，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、教育為一體的 COPD 防控體系。[9],展望,[9]王 瑤， 潘旭東， 王 翎.中國(guó)老年學(xué)雜志.2013 .1 .（33）:238,46,2019/10/20,啟發(fā),,,1、加強(qiáng)院內(nèi)健康宣教：藥物反應(yīng)、并發(fā)癥、呼吸健康鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持。,2、加強(qiáng)延伸護(hù)理：COPD延伸護(hù)理冊(cè)、患者家屬COPD-健康驛站微信群。,微信咨詢,47,48,