綜合科疑難病例討論慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理ppt課件

《綜合科疑難病例討論慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《綜合科疑難病例討論慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理ppt課件（48頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

護理疑難病例討論,1,無創(chuàng)呼吸機通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護理,后湖老年病科二病區(qū),2,,,,病歷介紹,疑點及解析,難點及解析,,3,病例介紹,9床 劉銘 男 85歲 住院號：6140840 診斷：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血癥,患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動后加重。2017-01-05因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。 患者神志清楚，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發(fā)熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。,既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現(xiàn)已戒煙，有近日外出活動增大，未注意合理飲食、休息。,4,病例介紹,入院查體：T:36.7℃， P:85次/min， R:35次/min， BP:120/60mmHg, Spo2:85%, 隨機血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm 體重：80kg 生活自理能力評分:35分 跌倒評分:35分 皮膚評分:17分,診療計劃：1.完善相關(guān)檢查： 急查血氣、生化、血常規(guī)、心電圖、痰培養(yǎng)。 2.給予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。,5,呼吸系統(tǒng)解剖,6,,,[2],概念,慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應。[1],[1]內(nèi)科護理學 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁）,,,,7,COPD病理,氣道 炎癥,氣道 阻塞,氣道 結(jié)構(gòu) 改變,增加炎癥細胞數(shù)量/活性: - 中性粒細胞, - 巨噬細胞, - CD8+ 淋巴細胞 提高 IL-8, TNF?, LTB4,上皮增生 腺體過度增大 杯狀細胞變形 氣道纖維化,,,,,8,肺實質(zhì)破壞,肺泡牽拉肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降作用消失 彈性回縮力下降,炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導致肺組織結(jié)構(gòu)功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降,9,概念,呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。 呼衰分為I型、II型呼衰。 I型呼衰 PaO2＜60mmHg，PaCO2 降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留） II型呼衰 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2],[2]內(nèi)科護理學 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁,10,呼衰病理生理改變及發(fā)生機理,主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留 發(fā)生機制： 1.肺通氣不足 2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào) 3.肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加,11,12,疑點一： 為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進行無創(chuàng)輔助通氣？,13,無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)點,優(yōu)點,方便,安全,避免大創(chuàng) 傷性治療,降低并發(fā) 癥發(fā)生率,COPD所致呼吸衰竭常規(guī)治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，有創(chuàng)機械通氣創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，應首選無創(chuàng)呼吸機通氣治療[3],[3]尚愚.肖金玲.呂福禎等.無創(chuàng)通氣治療慢阻肺阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]，哈爾濱，醫(yī)科大學學報.2012.46（2）：158-159,14,無創(chuàng)呼吸機的工作原理,1、渦輪泵供給氣體壓力,2、呼吸機閥門與泵調(diào)節(jié)壓力大小,3、氣體通過單向閥進入面罩,15,1、改善呼吸肌做功環(huán)境 2、肺泡復張 3、降低氣道阻力 4、改善CO2潴溜、缺氧,無創(chuàng)呼吸機對呼吸功能的影響,,無創(chuàng)呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能的治療手段[4],[4]吳紅霞, 范秋霞.BiPAP呼吸機治療 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護理[ J] .護理研究, 2012, 22(4A):983.,16,呼吸機治療的效果,1,2,3,皮膚的改變：甲床、面色紅潤,血氧飽和度： 90-95%,血氣分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg,,,治療前,治療后,17,疑點二： 為什么該患者要進行營養(yǎng)支持？,2019/10/20,,18,一,…,,…,,,二,三,長期使用呼吸機，急性期給予靜脈營養(yǎng)，不能經(jīng)口進食 最終導致食物攝入不足。,患者使用抗生素引起菌群失調(diào)，使胃腸功能受損 不能進行營養(yǎng)吸收,慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態(tài)，加速能量消耗和分解,患者為什么要進行營養(yǎng)支持,19,難點一： 對該患者如何進行營養(yǎng)支持干預？,2019/10/20,20,營養(yǎng)支持干預,營養(yǎng)支持方法： ⑴靜脈營養(yǎng)支持：靜脈輸注包含葡萄糖、 白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的營養(yǎng)液。 ⑵腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)餐。,21,該病人治療前,,22,,營養(yǎng)評分表,評分≥ 4分，請營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)治療方案，根據(jù)統(tǒng)計每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質(zhì)67.5g-92.8g之間.以易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。,23,定制食譜,24,營養(yǎng)支持前后對照,項目,前后,25,,,腹瀉: 觀察大便情況，有無腹部不適。,反流:采取抬高臥位、給予胃動力藥 后癥狀緩解。,預防誤吸: 誤吸評分、喂食抬高床頭，速度宜慢,預防并發(fā)癥,26,難點二： 如何用護理手段解決人機對抗的問題？,2019/10/20,27,人機對抗：患者與呼吸機對抗（簡稱人機對抗）實質(zhì)上是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機關(guān)系，是機械通氣（MV）的最常見的重要問題之一。,概念,28,【5】吳燕， ICU慢阻肺患者機械通氣時與呼吸機對抗的原因及防治對策，臨床肺科雜志 2013年 2月 第 13卷第 2期,人機對抗的判斷【5】：,患者機械通氣的過程中出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律呼吸動度不規(guī)則,血氧飽和度下降,心率增快,血壓升高,呼吸機發(fā)出報警聲,29,10/20/2019,無創(chuàng)呼吸機人機對抗的原因：,?,?,?,呼吸同步性差、面罩壓迫,痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數(shù)增多,睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮(zhèn)靜,30,,,舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫,護理措施：,1.呼吸同步性差：指導患者行深而慢的節(jié)律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對患者喊“吸 － 呼 － 吸－ 呼”口令，教會患者隨著呼吸機送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機同步。,2.面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時、每4小時改鼻導管5-10min給氧1-2L/min）,呼吸機的ST模式具有主動呼吸與被動呼吸功能，在患者有自主呼吸的時候，通過患者的自主呼吸來觸發(fā)呼吸機送氣，在患者有自主呼吸較差時，呼吸機自動送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發(fā)送氣功能。,31,泡沫貼（八字型） or 泡沫貼(蝶翼型),10/20/2019,32,10/20/2019,清理呼吸道無效,護理措施：,1.鼓勵患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補充1500 ml以上水。,2.定時予以翻身扣背，松動痰液，指導患者咳痰，必要時行體位引流。,33,10/20/2019,護理措施：,,4.對痰液多且咳嗽無力時予以吸痰，且動作要輕柔規(guī)范，以減少氣道粘膜損傷。,,3.遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，靜脈給藥和霧化吸入，觀察用藥效果，痰液的性質(zhì)及量的改變。,清理呼吸道無效,34,,,,睡眠障礙,煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護理措施：,減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。,調(diào)低儀器聲及報警聲巡視時步態(tài)輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時段予以調(diào)整燈光強度。,白天以圖片及文字形式對病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。,35,,,,言語表達障礙,煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護理措施：,1.定時用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。,2.指導病人使用肢體語言表達需求 。,3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護士及時處理需要。,36,,,,,合理鎮(zhèn)靜？,1,2,3,煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮(zhèn)靜？,護理措施：,與管床醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)病人呼吸機使用效果，是否有必要使用鎮(zhèn)靜劑。,使用鎮(zhèn)靜藥物時，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識改變。觀察病人有無呼吸型態(tài)改變。,研究顯示:無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合嗎啡，可提高無創(chuàng)通氣效率，同時防止漏氣所致的人機不同步[6]。,有研究表明[5]:呼吸機治療引起患者的情感反應,如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機同步性差,因此對此類患者要加強 機械通氣（MV） 前后患者的心理疏導及護理,消除患者緊張心理,積極配合治療有助于減少人機對抗, 必要時可給予適當鎮(zhèn)靜藥物。,[5]徐思成, 朱蕾. 患者 - 呼吸機對抗的原因與對策. 中國危重病急救醫(yī)學, 2013; 17( 8): 456. [6]張彥宏，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心力衰竭臨床療效分析，藥 物 與 臨 床， 2016 N O .04,37,難點三： 患者病情穩(wěn)定后如何盡早撤機？,38,撤機的指征,1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。 2.全身狀態(tài)改善, 血紅細胞壓積、血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常。 3.血液動力學穩(wěn)定, 包括血壓、心率等。 4.無明顯腹脹,不會影響吸氣肌群的效能。 5.12h內(nèi)未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮(zhèn)靜劑, 不影響中樞驅(qū)動和肌肉收縮力。,39,40,,,,撤機前的心理,心理上經(jīng)歷恐懼、適應、依賴、焦慮階段,1、耐心解釋撤機得可能性、必要性、安全性,2、音樂干預療法，消除緊張和恐懼,3、每次撤機時1-2名護士及家屬陪伴患者，予以安全感,41,撤機方式,,,,,撤機方式,1、直接離斷法：對病情較輕、短期( 幾天內(nèi)) 或間歇使用呼吸機者，可試驗停機1h，觀察臨床表現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。,2、分次或間斷撤離：采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機宜在早晨或上午進行，脫機后吸入氧氣。最好脫機時間為上午8 ～ 10 時，下午3 ～ 6 時，此時患者體力精力旺盛，耐受力強［7］。,【7】方業(yè)香． 程序化脫機拔管在機械通氣撤離中的應用［J］． 當代護士，2012，7:18 ～20．,42,2019/10/20,撤機計劃,呼吸功能鍛煉,休息后進餐,吸氧休息后上機,病情穩(wěn)定后撤機,吸氧,43,44,,國內(nèi)對COPD慢病管理現(xiàn)狀,,國外對COPD慢病管理現(xiàn)狀,,對糖尿病、高血壓慢性疾病管理成效明顯 COPD 疾病管理有待完善,國外將戒煙 、藥物治療 、肺康復復治療作為慢性阻塞性肺病管理的基石 , 并結(jié)合其它管理模式 , 將慢病管理總結(jié)為醫(yī)院管理 、社區(qū)管理 、自我管理 、初級保健及護理四大方面內(nèi)容,國內(nèi)、外COPD慢病管理的現(xiàn)狀,隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導致的死亡人數(shù)已占到我國總死亡人數(shù)的85％，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70％[8],[8] 田石寶，岳明，張恒. 慢病管理系統(tǒng)的設計[J]. 中國病案， 2014，15（4）：49.,45,COPD慢病管理的發(fā)展新趨勢要求將COPD的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范管理范疇，建立以患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基本防治單元，集預防、醫(yī)療、保健、康復、教育為一體的 COPD 防控體系。[9],展望,[9]王 瑤， 潘旭東， 王 翎.中國老年學雜志.2013 .1 .（33）:238,46,2019/10/20,啟發(fā),,,1、加強院內(nèi)健康宣教：藥物反應、并發(fā)癥、呼吸健康鍛煉、營養(yǎng)支持。,2、加強延伸護理：COPD延伸護理冊、患者家屬COPD-健康驛站微信群。,微信咨詢,47,48,