超聲診斷學(xué)-婦科超聲診斷.ppt

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超聲診斷學(xué) 第十一章婦科超聲診斷 子宮解剖 子宮位于盆腔中央 呈倒置的梨形 成年人的子宮重約50g 長7 8cm 寬4 5cm 厚2 3cm 子宮體壁由漿膜層 肌層 內(nèi)膜構(gòu)成 絕經(jīng)后婦女正常子宮內(nèi)膜呈線狀或顯示不清子宮動脈發(fā)自髂內(nèi)動脈前干 向下發(fā)出一小的陰道支 主干上升至子宮角時 即分為三支 一支分布于宮底 一支分布輸尿管 而另一支分布至卵巢 子宮內(nèi)膜周期性變化 月經(jīng)期 第1 4日 增殖期 第5 14日 分泌期 第15 28日 增殖期內(nèi)膜多呈線狀回聲 分泌期和月經(jīng)期由于內(nèi)膜水腫 腺體分泌 血管增殖 則表現(xiàn)為線狀回聲的周圍有增寬的弱回聲 或呈團(tuán)塊狀回聲 子宮經(jīng)線測量長7 8cm 寬4 5cm 厚2 3cm 正常子宮大小隨發(fā)育 未產(chǎn) 經(jīng)產(chǎn) 絕經(jīng)及體型而異子宮體與子宮頸長度之比 在青春期約為1 1 生育期約為2 1 老年人又成為1 1 卵巢 overy 卵巢位于子宮兩側(cè) 髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè) 周邊皮質(zhì)有卵泡而回聲偏低 中間髓質(zhì)回聲較強(qiáng) 髓質(zhì)內(nèi)有血流信號 每個月經(jīng)周期一般有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育 排卵 黃體形成 卵巢解剖 成年女性卵巢大小約40mm 30mm 10mm卵巢具有雙重血供 即從腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈和子宮動脈上升支分出的卵巢支 成熟卵泡的特點 指排卵前正常卵泡最大直徑范圍為17 24mm 體積為2 5 8 5ml 1 輸卵巢管2 輸卵巢管系膜3 卵巢4 圓韌帶5 宮頸6 間質(zhì)部7 峽部8 壺腹部9 傘部 宮內(nèi)節(jié)育器 IUD 由于節(jié)育器的形態(tài)不同聲像圖顯示亦不同 例如金屬環(huán)縱切面表現(xiàn)為兩個反光很強(qiáng)的 錐 狀回聲 此為節(jié)育器的兩個截面 上寬下窄 似彗星尾部 稱為 彗尾 征 橫切面有時可見光環(huán)全貌 常在后傾后屈位子宮看到超聲可判斷其有無下移 變形 嵌頓 穿孔 外游 帶器妊娠等 輸卵管 位于卵巢上方 超聲一般不能顯示 當(dāng)盆腔內(nèi)有較多積液時 超聲有可能顯示正常的輸卵管 當(dāng)輸卵管積水 積膿 內(nèi)有占位時 超聲可以顯示 后位子宮 原因婦女分娩后盆底受損傷先天盆底發(fā)育不佳臨床表現(xiàn)不孕白帶過多痛經(jīng)腰背痛重度導(dǎo)致流產(chǎn)雙合診可以復(fù)位 后位子宮聲像圖表現(xiàn) 子宮體自峽部向后呈不同程度彎曲子宮輪廓宮腔線欠清子宮顯示較大前后徑明顯宮底衰減狀易誤診為子宮肌瘤及囊腫宮頸位置高于宮體 檢查方法 1 經(jīng)腹超聲檢查 2 經(jīng)陰道超聲檢查 3 子宮 輸卵管聲學(xué)造影檢查 4 彩色與頻譜多普勒觀測內(nèi)容 經(jīng)陰道超聲探測 經(jīng)陰道超聲的優(yōu)點 頻率及分辨力比腹部探頭高 盆腔器官的聲像圖顯示清晰 尤其是對后位子宮 宮腔內(nèi)病變 后盆腔腫塊 位于后盆腔的卵巢卵泡監(jiān)測 早期異位妊娠 早早孕等觀察不需充盈膀胱 盆腔器官處于自然狀態(tài) 如早早孕 胚囊直徑2mm時即能清晰顯示 經(jīng)陰道超聲的局限性 遠(yuǎn)區(qū)顯示欠清 對中 晚期妊娠及較大盆腔腫塊或子宮肌瘤 經(jīng)陰道超聲不能顯示全貌 須用經(jīng)腹部超聲檢查 所以 婦產(chǎn)科超聲檢查 經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲二者配合診斷準(zhǔn)確性更高 二者都不能缺少陰道探頭因需放入陰道內(nèi)進(jìn)行操作 對未婚婦女 月經(jīng)期 陰道畸形 陰道炎癥者不宜使用 宮內(nèi)節(jié)育器下移 節(jié)育器上緣距宮底外緣的距離不超過2cm 1 7 2 5cm 子宮縱切面 自宮頸內(nèi)口至宮底外緣作一連線 其連線平分點為中心點 如節(jié)育器上緣在中心點以上 表明宮內(nèi)節(jié)育器位置正常 若在中心點以下 則表明宮內(nèi)節(jié)育器下移 子宮發(fā)育異常 從胚胎發(fā)生學(xué)上可知子宮的發(fā)生來自胚胎時期兩側(cè)的副中腎管 副中腎管的頭端發(fā)育形成兩側(cè)卵巢管口 尾端則會合形成子宮 因而 在演變的不同階段發(fā)育障礙而形成了各種先天性畸形 子宮發(fā)育異常分類 副中腎管停止發(fā)育 先天性無子宮或幼稚子宮單角單頸子宮副中腎管會合不良 雙子宮 雙角雙頸子宮 雙角單頸子宮 弓形子宮 副中腎管會合后中隔未完全退化 縱隔子宮不完全縱隔子宮 先天性無子宮膀胱適當(dāng)充盈后進(jìn)行盆腔掃查 看不到子宮影像 有時可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢 先天性無子宮常合并先天性無陰道始基子宮兩側(cè)副中腎管向中線橫行伸延 會合后不久即停止發(fā)育 形成始基子宮 這種子宮很小 多無子宮腔 無子宮內(nèi)膜 故無月經(jīng) 可有卵巢幼稚子宮膀胱適當(dāng)充盈后 于膀胱后方可見子宮影像 但各徑線較小 其前后徑 2cm 宮頸與子宮全長的比例為1 1 雙子宮 縱切面見兩側(cè)宮體狹長 左右對稱 兩個子宮內(nèi)分別可看到宮腔內(nèi)膜回聲橫斷時兩側(cè)內(nèi)膜有一間距 宮底有時可見凹陷必要時可進(jìn)行雙氧水聲學(xué)造影 兩子宮可分別顯示各自的宮腔回聲宮頸橫斷像可見宮頸較正常橫徑寬 雙角子宮 橫切宮底呈羊角型分別宮腔線宮體下段及宮頸正常形態(tài)須和子宮肌瘤鑒別有無宮腔線 殘角子宮 子宮一側(cè)發(fā)育正常另一側(cè)發(fā)育異常多在殘角妊娠引起注意 處女膜閉鎖 青春期后 少女月經(jīng)不來潮 出現(xiàn)下腹部周期性疼痛 進(jìn)行性加重 嚴(yán)重時伴尿潴留 婦科檢查發(fā)現(xiàn)下腹部可觸及腫塊 外陰處女膜處無孔呈膨隆狀 紫蘭色 肛查觸到一個長圓形囊性包塊 有壓痛 如有感染則痛疼加重并有腹脹發(fā)燒和白血球升高 聲像圖表現(xiàn) 陰道顯著擴(kuò)張呈長圓囊腫狀內(nèi)為無回聲區(qū)或有液面粘稠液體內(nèi)含密集光點積血嚴(yán)重宮頸子宮均擴(kuò)張 陰道 宮腔 輸卵管積血 子宮肌瘤 子宮肌瘤系婦科最常見的良性腫瘤 絕大多數(shù) 95 發(fā)生在子宮體部 發(fā)病年齡多在30 50歲 30歲以下較少見肌瘤由平滑肌與纖維結(jié)蒂組織交織而成 周圍又被壓縮的肌纖維所組成的假包膜 假包膜與肌瘤間有疏松的結(jié)蒂組織 直徑4cm以上較大的肌瘤由于供血障礙 營養(yǎng)缺乏可發(fā)生繼發(fā)變性 如水腫 玻璃樣變 囊性變 紅色變性 3 6粘膜下肌瘤2 7肌壁間肌瘤4 5漿膜下肌瘤8 宮頸肌瘤9 闊韌帶肌瘤 聲像圖表現(xiàn) 子宮增大或出現(xiàn)局限性隆起 子宮切面形態(tài)失常肌瘤結(jié)節(jié)部一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)或分布不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)子宮內(nèi)膜回聲移位與變形膀胱產(chǎn)生壓跡與變形繼發(fā)變性時 可見邊界模糊無回聲區(qū)或邊界清晰的圓形無回聲區(qū)及強(qiáng)回聲光團(tuán)或弧形光帶 其后伴聲影 肌瘤內(nèi)回聲復(fù)雜 子宮肌瘤呈衰減回聲見于未變性或較小肌瘤子宮肌瘤呈柵欄狀回聲肌瘤較大時可合并區(qū)域性玻璃樣變花紋狀反光較強(qiáng)回聲含纖維結(jié)締組織多 多普勒超聲表現(xiàn) 瘤體周邊和內(nèi)部均可顯示動脈性頻譜和靜脈性頻譜 頻譜形態(tài)多顯示為中等阻力指數(shù)波形 瘤體內(nèi)收縮期血流速度略低于正常子宮肌壁血流速度 舒張期切跡消失或模糊 阻力指數(shù)0 6 0 1 介于高阻力子宮動脈頻譜和惡性腫瘤內(nèi)部的低阻力動脈頻譜之間 當(dāng)肌瘤繼發(fā)變性后 瘤體內(nèi)彩色血流信號隨之改變肌瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死和炎癥改變時 則引起血管明顯增加和低阻力波型 RI 0 4 0 05 肌瘤鈣化 其周邊及內(nèi)部血流信號稀少或無血流信號顯示肌瘤玻璃樣變性囊性變 瘤體內(nèi)及周圍彩色血流成網(wǎng)狀血流 動脈頻譜為高阻力性肌瘤惡性變 平滑肌肉瘤 則表現(xiàn)明顯的高血管型和極低的阻力頻譜形態(tài) RI 0 3 0 05 宮頸肌瘤宮頸表現(xiàn)顯著增大回聲較宮體積瘤強(qiáng)均質(zhì)柵欄樣須與宮頸癌宮頸妊娠鑒別闊韌帶肌瘤肌瘤常位于子宮的一側(cè)子宮的漿膜層與肌瘤相連續(xù) 子宮肌瘤各種變性 玻璃樣變囊性變?yōu)椴Ａ幼冞M(jìn)一步發(fā)展液化脂肪樣變與肌瘤界限清晰鈣化呈光環(huán)或彌漫性鈣化斑紅色變性妊娠或產(chǎn)褥期急性腹痛肉瘤樣變 子宮肌腺癥 子宮增大子宮肌壁回聲異常 回聲強(qiáng)不均勻顆粒粗糙子宮內(nèi)膜線偏移月經(jīng)周期對子宮回聲的影響彩色多普勒血流來源于子宮正常血管 在血管的分布上病灶周圍無環(huán)狀或半環(huán)狀血流 可與子宮肌瘤鑒別 子宮內(nèi)膜癌 子宮體癌又稱子宮內(nèi)膜癌 多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女 表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血子宮體積增大彌漫型子宮內(nèi)膜呈不均勻增厚 局限型局部呈團(tuán)塊性回聲 當(dāng)癌組織有壞死 出血時 可見不規(guī)則的無回聲區(qū)癌組織阻塞子宮頸管時可表現(xiàn)宮腔積液 積膿或積血所至的無回聲區(qū) 臨床分期 期 癌腫病變局限于子宮內(nèi)膜 未侵及肌層 期 癌腫病變侵犯肌層 便未達(dá)漿膜層 期 癌腫病變擴(kuò)散至漿膜層 向卵巢或輸卵管轉(zhuǎn)移 期 癌腫轉(zhuǎn)移到盆腔以外器官 經(jīng)陰道超聲可檢測子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度 一般分為 無肌層浸潤 肌層浸潤小于50 肌層浸潤大于50 還可觀察宮頸管是否累及 這對于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷均有重要意義 卵巢非贅性囊腫 濾泡囊腫 生理性囊腫 由于卵泡不成熟或成熟后不排卵 卵泡未破裂或閉鎖 卵泡液潴留而形成囊腫 常為多發(fā)性 黃體囊腫 是黃體形成過程中 黃體血腫液化形成 一般直徑3cm 5cm 妊娠黃體囊腫一般在妊娠3個月自然消失 黃素囊腫 它與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤伴發(fā) 多呈雙側(cè)性 多囊卵巢 由于神經(jīng) 體液調(diào)節(jié)功能紊亂 下丘腦對垂體調(diào)節(jié)產(chǎn)生障礙 導(dǎo)致促性腺激素分泌旺盛 使促卵泡激素與促黃體生成素分泌比例失調(diào) 排卵及黃體生成均有不同程度的障礙 且使雌激素及雄激素分泌過多臨床表現(xiàn)常伴有月經(jīng)異常 不孕 多毛及肥胖等 聲像圖特點 雙側(cè)卵巢均勻性增大壁厚光滑 回聲增強(qiáng)卵巢切面內(nèi)卵泡數(shù)目多于10個 直徑多數(shù)小于5mm經(jīng)陰道超聲可發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)面積增大 回聲增強(qiáng) 血流豐富卵巢動脈血流阻力升高 多囊卵巢示意圖 兩側(cè)卵巢增大 包膜厚 珍珠白色 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 病理卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最常見 50 以上累及雙側(cè)卵巢 囊內(nèi)含巧克力樣陳舊性血液 囊腫直徑一般為5 6cm 最大可達(dá)25cm 囊腫多與周圍組織緊密相連 臨床表現(xiàn)一般多有痛經(jīng) 呈繼發(fā)性漸進(jìn)性 有逐年加劇傾向 如陰道直腸隔受累 可在陰道后穹窿捫及或看到突出的紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 聲像圖表現(xiàn) 圓形或不規(guī)則無回聲區(qū) 壁厚 內(nèi)壁欠光滑 中等大小 由于血液的機(jī)化和纖維素的沉積 其內(nèi)可見出現(xiàn)不均勻的回聲 在月經(jīng)期間測時 尚可顯示腫塊的增大 無回聲區(qū)內(nèi)細(xì)小光點可隨體位移動 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫聲像圖類型可隨月經(jīng)周期互相演變 卵巢良性畸胎瘤 卵巢良性畸胎瘤 皮樣囊腫 是最常見的卵巢腫瘤 占所有卵巢畸胎瘤95 以上 最常見于青年女性 聲像圖表現(xiàn)有 脂液分層征 面團(tuán)征 瀑布征 星花狀 雜亂結(jié)構(gòu)癥 可伴有聲影或聲衰減 脂液分層征上層密集光點為脂類下層清亮液或少量光點兩層間脂液分層平面可隨體位變化面團(tuán)征囊內(nèi)數(shù)個反光強(qiáng)的光團(tuán)多為圓形可貼壁光團(tuán)后方無回聲發(fā)團(tuán)征囊內(nèi)圓形光團(tuán)上方呈月牙形反光強(qiáng)回聲后方衰減并明顯聲影 漿液性囊腺瘤 漿液型囊腺瘤主要發(fā)生于生育年齡 雙側(cè)占15 可分為單純漿液性及乳頭狀兩種 單純漿液型囊腺瘤占所有良性卵巢腫瘤的15 左右 腫瘤直徑一般為5 10cm 聲像圖表現(xiàn) 呈圓形或橢圓形無回聲區(qū) 囊壁纖薄 光滑完整 腫瘤輪廓清晰 囊腫后壁及后方回聲增強(qiáng) 粘液型囊腺瘤 多為單側(cè)多房性 囊壁呈均勻厚壁型 5mm 無回聲區(qū)有細(xì)小光點 腫瘤體積較大 直徑多在10cm以上 少數(shù)有乳頭狀物生長 漿液性囊腺癌 是成人最常見的卵巢惡性腫瘤 占卵巢上皮性癌的50 1 2為雙側(cè)性 腫瘤大小10 15mm 多為部分囊性部分實性 呈乳頭狀生長 腫瘤生長很快常伴出血壞死 粘液性囊腺癌 石菜花狀囊內(nèi)多膈有一主干及須狀分支蘆葦狀囊內(nèi)許多膈似蘆葦叢生結(jié)構(gòu)復(fù)雜孤獨乳頭狀囊內(nèi)壁突出較大乳頭回聲疏松為許多膈疊加而成 粘液性囊腺癌 多膈粗大囊內(nèi)多膈膈粗且厚薄不均膈相交處見實性大結(jié)節(jié)囊壁處亦見實性乳頭或結(jié)節(jié)多合并腹水 卵巢實性腫瘤 卵巢纖維瘤卵巢勃勒那瘤卵巢子宮內(nèi)膜癌卵巢透明細(xì)胞癌卵巢內(nèi)胚竇瘤無性細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤 卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤主要來自胃腸道 乳房及子宮內(nèi)膜的原發(fā)腫瘤 由胃腸道或乳腺轉(zhuǎn)移到卵巢者稱為庫肯勃瘤 常為雙側(cè)性 實性 多半有腹水 組織中存在印戒樣細(xì)胞 結(jié)合原有胃腸道或乳腺腫瘤的病史 即可做出診斷 子宮右側(cè)可見形態(tài)不規(guī)則的實性回聲物 內(nèi)部回聲分布不均勻 腹水 卵巢惡性腫瘤生長迅速 多為實性質(zhì)或混合性 形態(tài)不規(guī)則 常并發(fā)腹水子宮右側(cè)可見形態(tài)不規(guī)則的實性回聲物 內(nèi)部回聲分布不均勻 腹水 CDFI示內(nèi)部血流豐富CDFI示內(nèi)部血流豐富 PWD示高速低阻型血流 卵巢癌 子宮右側(cè)可見囊性回聲物 液性暗區(qū)內(nèi)見分隔光帶及形態(tài)不規(guī)則的實性回聲物 盆腔炎 盆腔炎指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織炎 盆腔包括子宮內(nèi)膜 子宮肌層 漿膜層 輸卵管和卵巢的炎癥 炎癥可以局限一個部位 也可幾個部位同時發(fā)生 根據(jù)病程分急性和慢性盆腔炎 急性盆腔炎和一般炎癥的病理過程一樣 可以從炎性浸潤 水腫 腫脹 滲出 粘連 形成包裹性積液 壞死積膿 或膿性包塊 如不及時治療可進(jìn)入慢性炎癥過程甚至形成慢性炎性包塊 急性盆腔炎 早期階段聲像圖一般無特征表現(xiàn) 附件區(qū)可見大小不等增厚迂曲的連續(xù)管狀結(jié)構(gòu) 當(dāng)膿腫形成時可見管狀長形腫塊 邊緣模糊 子宮直腸陷凹可見積液 卵巢可增大急性盆腔炎形成膿腫時 病人高熱 寒戰(zhàn) 腹痛 陰道膿性分泌物多 婦科檢查捫及盆腔包塊 有波動感 觸痛 腹水襯托下正常輸卵管 慢性輸卵管積水 輸卵管內(nèi)膜炎引起輸卵管傘端纖維滲出粘連閉鎖 管腔內(nèi)滲出液積聚而成 有的則為急性輸卵管炎 腔內(nèi)積膿 治療不徹底演變?yōu)槁赃^程 日久膿液吸收 液化呈漿液狀 而形成輸卵管積水 因輸卵管壺腹部管壁肌層薄弱而峽部肌層較厚 液體多積聚在壺腹部 遠(yuǎn)端膨大成臘腸 形成曲頸瓶狀 輸卵管積水一般不甚大 內(nèi)徑均在1 5cm以下 常為雙側(cè)性積水 慢性輸卵管積水 1 多在雙側(cè)附件部出現(xiàn)紡錘形腫塊 2 腫塊邊緣較清晰 呈薄壁狀 3 腫塊內(nèi)部無回聲區(qū) 4 與子宮周圍粘連嚴(yán)重時可與子宮直腸陷凹積液連成一片包圍子宮