再談腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則課件.ppt

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腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則 南通市腫瘤醫(yī)院外科蔣松琪 背景 惡性腫瘤是造成我國居民死亡的首要死因 浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要生物學(xué)特征 也是造成患者死亡的主要原因 外科手術(shù)是目前治療惡性腫瘤最重要 最直接的手段 不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺赡軐?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散 惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 手術(shù)切除范圍不夠或術(shù)中癌細(xì)胞落入術(shù)野種植 吻合口復(fù)發(fā)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)腹腔內(nèi)種植腹壁切口種植引流口種植 肝肺腦骨 經(jīng)淋巴道 血道或脫落種植 種植轉(zhuǎn)移機(jī)制 Stephen Paget1889年提出的 種子 土壤 學(xué)說脫落形成 種子 機(jī)械性損傷形成 土壤 皮下脂肪 血液 血凝塊 纖維素包裹 不易被免疫細(xì)胞所吞噬 形成 種植 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)制 概念 1954年Cole等提出了無瘤技術(shù)的概念 它是在臨床工作中容易被忽視的概念 無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中 為減少或防止癌細(xì)胞的脫落 種植和播散而采取的一系列措施 大量研究已證實(shí) 無瘤技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 從而顯著改善病人的預(yù)后 延長病人的無瘤生存期 手術(shù)無瘤技術(shù)基本原則 1 腫瘤手術(shù)的不可擠壓原則 腫瘤手術(shù)中 不可擠壓腫瘤 2 隔離腫瘤原則 3 銳性解剖原則 4 減少手術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會原則 手術(shù)中接觸過瘤體組織的器械和敷料不再使用 5 減少癌細(xì)胞污染原則 在癌周圍解剖時應(yīng)注意避免血液滲出污染手術(shù)區(qū) 6 整塊切除原則 常見無瘤技術(shù)要點(diǎn) 一 侵襲性診療操作要求二 術(shù)前原則三 術(shù)中原則四 腹腔鏡手術(shù)要求 侵襲性診療操作中的無瘤原則 1 選擇合適的操作方法2 活檢術(shù)的分離和切除范圍3 活檢操作時止血4 活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接 腫瘤的播散途徑及形式各不相同 應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型 大小以及生物學(xué)特性等選擇合適的操作方法 穿刺活檢 穿刺活檢有導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的可能 因此 經(jīng)皮內(nèi)臟腫瘤穿刺應(yīng)慎用 特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢 切取活檢 指切除部分腫瘤活檢 有可能導(dǎo)致腫瘤播散 應(yīng)慎用 切除活檢 因不切人腫瘤 故可減少腫瘤的播散 是一般腫瘤活檢的首選方式 體積小位于皮下 粘膜下 乳腺 淋巴結(jié)等處的腫瘤 宜行切除活檢 無論何種操作方法 均應(yīng)操作輕柔 避免機(jī)械擠壓 1 選擇合適的操作方法 2 活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍 在解剖分離組織時 盡量縮小范圍 注意手術(shù)分離的平面及間隔 以免癌細(xì)胞擴(kuò)展到根治術(shù)切除的范圍以外或因手術(shù)造成新的間隔促進(jìn)播散 在切除病變時 應(yīng)盡量完整 皮膚或粘膜腫瘤的活檢應(yīng)包括腫瘤邊緣部分的正常組織 乳頭狀瘤和息肉的活檢應(yīng)包括基底部分 3 活檢操作時止血 活檢操作時必須嚴(yán)密止血 避免血腫形成 因局部血腫?？稍斐赡[瘤細(xì)胞的播散 亦造成以后手術(shù)的困難 對肢體的癌瘤應(yīng)在止血帶阻斷血流的情況下進(jìn)行活檢 4 活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接 活檢術(shù)的切口應(yīng)設(shè)計在以后的根治性手術(shù)能將其完整切除的范圍內(nèi) 穿刺活檢的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術(shù)時能一并切除 活檢術(shù)與根治術(shù)時間間隔銜接得愈近愈好 最好是在有冰凍切片的條件下進(jìn)行 因為冰凍切片可在1小時左右便可獲得診斷 有助于決定是否進(jìn)一步手術(shù) 術(shù)前原則 對直腸癌患者肛指檢查 動作宜輕柔 并沿一定方向 不開反復(fù)按壓腫瘤部位 以免癌細(xì)胞脫落擴(kuò)散 術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)避免逆行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 以降低癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能 目前多提倡國際通行的一日準(zhǔn)備法 術(shù)前原則 若術(shù)前有過活檢 應(yīng)縮短活檢與手術(shù)的間隔 對于進(jìn)展期腫瘤 有新輔助放化療指征的 推薦予術(shù)前新輔助放化療 最大限度殺滅癌細(xì)胞 使腫瘤體積縮小 以達(dá)到降期目的 提高手術(shù)切除率 同時降低癌細(xì)胞活性 減少術(shù)中播散和消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶 術(shù)中原則 1 切口選擇2 不接觸的隔離技術(shù)3 不切割原則和整塊切除原則4 手術(shù)操作順序5 腫瘤分離方式6 術(shù)中沖洗7 術(shù)中化療 1 切口大小 惡性腫瘤手術(shù)的切口與普通外科手術(shù)切口不同 不能過分追求小切口 手術(shù)時需要切口充分 盡量將病變暴露在視野內(nèi) 在直視下完成整個手術(shù)操作 以減少對腫瘤的刺激與牽拉 同時也有利于術(shù)中出血等意外情況的處理 2 不接觸隔離技術(shù) 活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾 敷料 手套和器械 然后再行根治手術(shù) 切口充分 便于顯露和操作 用紗墊保護(hù)切口邊緣 創(chuàng)面和正常臟器 對伴有潰瘍的癌瘤 表面應(yīng)覆以塑料薄膜 手術(shù)中術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤 手術(shù)中遇到腫瘤破裂 需徹底吸除干凈 用紗布墊緊密遮蓋或包裹 并更換手套和手術(shù)器械 若不慎切人腫瘤 應(yīng)用電凝燒灼切面 隔離手術(shù)野 并擴(kuò)大切除范圍 腸袢切開之前 應(yīng)先用紗布條結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn) 近端腸管 3 不切割原則和整塊切除原則 嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則 禁止將腫瘤分塊切除切緣應(yīng)與瘤邊界有一定的距離 正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm 肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點(diǎn)至肌肉止點(diǎn)處完整切除 4 手術(shù)操作順序 1 探查由遠(yuǎn)至近 對內(nèi)臟腫瘤探查應(yīng)從遠(yuǎn)隔部位的器官組織開始 最后探查腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶 手術(shù)操作應(yīng)從腫瘤的四周向中央解剖 2 先結(jié)扎腫瘤的出 人血管 再分離腫瘤周圍組織 手術(shù)中的牽拉 擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán) 導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的血行播散 因此 顯露腫瘤后應(yīng)盡早結(jié)扎腫瘤的出 入血管 然后再進(jìn)行手術(shù)操作 可減少癌細(xì)胞血行播散的機(jī)會 3 先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié) 再處理鄰近淋巴結(jié) 減少癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5 腫瘤分離方式 盡量銳性分離 少用鈍性分離鈍性分離清掃徹底性差 且因擠壓易引起腫瘤播散 應(yīng)避免或少用 盡量使用刀 剪等銳性分離 另外 手術(shù)時采用電刀切割 不僅可以減少出血 而且可以使小血管及淋巴管被封閉 且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能 因而可以減少血道播散及局部種植 6 術(shù)中沖洗 沖洗液的選擇 1 43 的蒸餾水 蒸餾水是一種低滲性液體 可破壞腫瘤細(xì)胞膜的完全性 殺滅手術(shù)過程中脫落的癌細(xì)胞 2 洗必泰沖洗液 洗必泰可以迅速吸附細(xì)胞質(zhì) 使細(xì)胞胞漿成分外滲 仰制細(xì)胞多種酶的活性 3 碘伏溶液沖洗可以預(yù)防腹腔感染并防止腫瘤細(xì)胞種植 7 術(shù)中化療 術(shù)中化療藥等的應(yīng)用術(shù)中可定時用氟脲嘧啶 順鉑等抗癌藥物 沖洗創(chuàng)面和手術(shù)器械 標(biāo)本切除后 胸腹腔用蒸餾水沖洗 術(shù)畢可用2 氮芥溶液沖洗創(chuàng)面 減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會 有報道表明 0 5 甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復(fù)發(fā) 腸吻合之前應(yīng)用二氯化汞或5 FU沖洗兩端腸腔 可使結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率由10 降低到2 腹腔鏡腫瘤切除術(shù)無瘤技術(shù) 1 防止套管脫落2 氣腹對無瘤技術(shù)要求3 腔鏡手術(shù)器械的無瘤技術(shù)要求4 穿刺孔處理 1 防止套管脫落 腹腔鏡操作過程中穿刺鞘的上下移動可增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會 套管穿刺成功后 由縫線將其固定在腹壁上 防止術(shù)中器械進(jìn)出套管時滑出 或選擇有螺紋的穿刺鞘 可防止套管滑動或脫出 一旦脫出氣腹就會逐漸消失 腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞就有可能污染穿刺口 造成所謂的 煙囪效應(yīng) 2 氣腹對無瘤技術(shù)要求 盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間 采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī) 加溫CO2氣體至37 建立氣腹 降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài) 大量冷CO2氣體的吹入使腹腔內(nèi)體溫過低 也容易導(dǎo)致腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移 3 腔鏡手術(shù)器械的無瘤技術(shù)要求 如腔內(nèi)操作的電凝鉤 超聲刀不可用于腹壁小切口 術(shù)中暫時用下的腹腔鏡器械先將頭端浸沒于無菌蒸餾水中 再用蒸餾水由上往下沖洗后備用 4 穿刺孔處理 關(guān)閉腹膜穿刺孔處腹膜 腹腔中含有游離癌細(xì)胞 有可能通過破損腹膜流出污染穿刺口造成轉(zhuǎn)移 因此在手術(shù)結(jié)束后放氣前吸盡腹腔內(nèi)積液可減少這種轉(zhuǎn)移的發(fā)生 外科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識無瘤技術(shù)的重要性 掌握它的原理和方法 并像遵循無菌原則一樣嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則 謝謝